Aspect Médico-légaux en Cardiologie Interventionnelle Dr Cédric GAULTIER

Aspect Médico-légaux en
Cardiologie Interventionnelle
DIU de cardiologie Interventionnelle (14/01/2015)
Dr Cédric GAULTIER
Médecin Conseil - MACSF - Paris
ICVGVM- La Roseraie
[email protected]
SINISTRALITE MEDECINS
(1991-2010)
(tous exercices et spécialités confondus)
2,5
2
1,5
1
1,53 % en 2010
(2,28% libéraux)
0,5
19
91
19
92
19
93
19
94
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95
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20
00
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09
20
10
0
(a) déclarations accidents corporels pour 100 sociétaires / an
Au moins une plainte dans la vie professionnelle d’un cardiologue
Dérive Indemnitaire
•  Fréquence stable des accidents médicaux
•  Variations des plaintes en cardiologie (3980
cardiologues assurés):
–  2 à 4 %
–  3,4 en 2012
•  Condamnations:
–  De plus en plus lourdes : >100.000 Euros: 24% des dossiers
–  De plus en plus plus fréquentes
Type de plaintes:
• Réclamation orale ou écrite des patients
• Lettre d’avocat
• Plainte civile avec assignation par huissier
• Plainte pénale (convocation commissariat, ou
juge instruction)
• Plainte CRCI
• Plainte devant le conseil de l’ordre.
Différents types de responsabilités
Responsabilité
Ordinale
Médecins
Impliqués
Tous
(Hospitaliers,
via DDASS)
Fautes
Déontologie
Sanctions
Blâme,
Suspension
Pénale
Civile/CRCI Administrative
/CRCI
Tous
Libéraux,
Salariés (Hôp.
Privés)
Homicides, non
assitance
Moyens,
Information
Amendes,
Prison (+/sursis)
Indemnités
(assurable en
RCP)
Hôpitaux Publics
idem
Indemnités
(payés par H)
RESPONSABILITÉ CIVILE
•  Libéraux +++
•  Hôpital, si secteur privé, ou faute détachable du
service ++++
•  Tribunal de Grande Instance
•  Ordonnance de référé: Expertise Médicale
•  Prescription = 10 ans
•  Sanction: Indemnisation de la victime
(Assurances RCP obligatoire (liberaux)
RESPONSABILITÉ PENALE
•  Code Pénal: les règles de vie en société :
Secret, homicide, non-assistance...
•  Chaque citoyen, donc tous les médecins
•  Délai Prescription: 3 ans à 10 ans (crimes)
•  Sanctions : Amende (trésor): non assurable
Prison
RESPONSABILITÉ ORDINALE
•  Liberaux /Hospitaliers (indirecte: plainte au procureur,
à la DDASS, ou Ministère)
•  Fautes déontologiques:
–  secret médical /certificats / immixtion (vie privée)
–  défaut d’information
NB: pas de jugements sur choix thérapeutiques ++
•  Pas de prescription
•  Sanctions: avertissement, suspension, radiation
RESPONSABILITE
ADMINISTRATIVE
•  Hôpitaux Publics: pas ses agents
•  Fautes: mêmes qu’en civil
•  Délai de prescription: 10 ans
•  Sanction: Indemnités (payés par l’assureur de
l ’hôpital)
•  Tribunal Administratif
ALEA THERAPEUTIQUE
•  Définition : Accident, sans faute médicale
•  Jusqu’en 2002: en théorie non indemnisable
CRCI: loi Kouchner (2002)
•  Indemnisation de l’aléa
•  Procédure extra-judiciaire
•  Gratuité
•  Objectif: simplification et
rapidité
•  Expertise médicale « express »
•  Commission hétérogènes
(médecins, patients)
Conditions Nécessaires
•  AIPP (Incapacité Permanente partielle)> 24%
ex: perte 1 œil, AVC, IVG symptomatique
•  DFT déficit fonctionnel total ou 50% > 6 mois
•  Troubles graves des conditions d’existence
Décisions de la CRCI
1)  Aléa Thérapeutique ou infections non fautives:
Indemnisation par l ’ONIAM (Solidarité
Nationale): 1/3
2)  Faute par le médecin ou établissement en cause:
Indemnisation par l’assureur: 1/3
3)  Pas d ’indemnisation: 1/3
–  séquelles sous le seuil fixé par la loi
–  séquelles en rapport avec maladie, sans faute,
ni accident médical
Objectifs des expertises judiciaires
•  Information: traçabilité +++
•  Indication
•  Technique: moyens, protocoles...
•  Surveillance
•  Dépistage complications
•  Gestion de la complication
Panorama des accidents en
cardiologie interventionnelle
Occlusion/ Dissection Coronaire:
•  Coronarographie (50%) :
Atteintes sévères: 3T/ TC
Evolution grave: DCD+++
Prévoir surveillance rapprochée: scope, Usic (malaise)
•  Angioplastie: surtout avant 1997+++
Ponctions: 20% des accidents
•  Risque Infectieux:
–  Désilet en place: thrombose surinfectée: Amputation
–  Fermeture percutanée: aseptie ++ (ATBQ?)
•  Fémorale ?
–  Population à risque: obèses, agités, personnes âgées
–  GP IIb IIIa: Bénéfice coronaire > au risque vasculaire?
–  Diamètre du Désilet
•  Radiale : perméabilité de l’arcade (test Allen)
Prévention infections
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Protocole / Traçabilité +++
Douche veille et J0
Tonte (rasage proscrit): proche du geste
2 badigeons (5 minutes intervalle): tracabilité
Eviter de piquer du coté PTH, ou PTG
Ne pas repiquer un coté piqué récemment
Asepsie stricte si fermeture percutanée +/ATBQ
•  Radial (-) septique que fémoral
Humérale = Risque du Médian
•  Processus:
-Hématome: douleur mal interprétée
-Compression Médian
-Diagnostic tardif : handicap +++
•  Prévention:
-Humérale, si pas de radiale
-Surv. rapprochée et spécifique
-Informer sur les douleurs: Cs urgente
-Avis spéc.: neurologue, orthopédiste
Ventriculographie
•  AVC: thrombus VG: post IDM, CMNO
Echographie de dépistage préalable
•  OAP: RAC + 3T, ou IRC
Evaluation non invasive: Echographie
FE isotopique
IRM
Radiale et risques d’AVC
•  Pas d’études montrant un risque supérieur à
la fémorale.
•  En cas d’AVC, expert demande si doppler
TSA.
•  En demander si:
–  Polyartériel
–  ATCD AVC
–  +/- Diabétiques
Radioprotection
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
peu de plaintes, mais pression IRSN, ARS
Formation obligatoire
Référence de la salle dans le compte rendu
Noter la dose reçue
Optimiser la dose
Attention aux femmes en âge de procréer!
Attention aux procédures longues: changer
d’incidences
Conséquences des accidents:
•  Décès: 42 % des accidents
•  Handicap significatif (IPP >20%):
28% des accidents
Point de vue légal
•  Procédure CRCI: voie de recours privilégiée
aléa (indemnisation)
•  Plainte civile
•  Procedure pénale et ordinales rares
•  Délai entre l’accident et la plainte :
–  Moyenne : 22 mois / Maximum : 10 ans
COMMENT REDUIRE
LE RISQUE DE
PLAINTES
ET DE
CONDAMNATIONS ?
Quelques mesures de bons sens:
•  Dépistage des « procéduriers »
•  Conformité avec les Recommandations des Sociétés
Savantes
•  Protocoles de soins (préparations, surveillance, gestion
des complications, préventions des infections
nosocomiales)
•  Eviter les programmes trop chargés, quand impératif
horaire..
•  Être toujours à l’écoute des patients et de leurs plaintes
Information du patient:
Obligation légale
•  Systématique, sauf si urgence ou refus
•  Prescripteur et Cathéteriseur: Solidaires
Inviter les prescripteurs à remplir leur devoir
•  Preuve à la charge du Médecin:
- Délai de réflexion
- Dossier
- Courrier (Correspondants / patients)
- Documents (SFC) +++++
Information des patients
•  Risques de faire, ou de ne pas la faire une
coronarographie, angioplastie….
•  Informer sur les options:
–  diagnostiques
–  thérapeutiques
•  Pas de paternalisme
•  Proposer, les patients disposent !
Information des patients
• Le patient et son médecin traitant
• Si risque important, impliquer la famille
• Explication de la maladie et de son risque
évolutif: introduction au bénéfice du traitement
• Explication des actes proposés: modalités,
mesures de sécurité (biologie, hospit,
préparation, aspetie…), bénéfices et risques
Information des patients
• En cas de résistance à se soumettre aux actes:
Avertir des risques de ne pas les faire:
– SCA
– Extension de la maladie (évolution vers 3T, TC)
– Revascularisation plus difficile
Feuille consentement:
« Gold standard »
• 
• 
• 
• 
• 
Information validée par la SFC
Exhaustive
Simplification de la procédure d ’info
Traçabilité +++
Attention: remettre feuille « angioplastie » en
plus de celle Coro, si angioplastie foulée
•  Ne protège pas si faute d’indication, technique,
ou mauvaise gestion.
Laisser du temps au temps !
•  Éviter ATL dans la foulée, surtout si
alternatives à discuter (3T, TC…), procédure
complexe
•  Information renforcée (+traçabilité)
•  Temps pour mieux choisir stratégie
•  Préparation: hydratation, anti-aggregant..
Ce que je ne veux plus entendre !
« Le consentement signé n’a pas de valeur
juridique....... »
•  En cas de faute médicale: le document signé
ne protège pas d’une condamnation
•  Pas de trace écrite = pas d’information
sauf si reconnaissance d’information sur le
risque spécifique par le patient (Rare !!!).
« Information à la sortie »
•  Coronarien = Antiagrégant plaquettaire à vie !
•  Aspirine + Clopidogrel (ou Efient) sans
aucune interruption (notice dans le courrier)
•  Consultation (ou SAMU), si:
–  angor (+TNT sublinguale)
–  hématome, hémorragie,
–  douleur du point de ponction
DES: un risque ?
•  Savoir renoncer aux DES, si:
–  observance douteuse
–  risque hémorragique
–  chirurgie programmée ou probable (âgés)
•  Informations sur les risques d’une interruption
précoce des anti-aggrégants
Matériovigilance
•  Risque sériel +++ (resp. Pénale)
•  Obligation légale de déclaration à l’AFFSAP des
accidents liés à un matériel défectueux
•  Responsabilité du laboratoire contre celle du
praticien, en cas de plainte
•  Conservation:
- double du film et compte-rendus
- le matériel défectueux
Gestion optimale de la complication
• L’accident médical, souvent considéré comme
aléa thérapeutique et accepté comme tel par les
victimes
• Exigence des experts sur la gestion de la
complication: faute souvent retenue par les
experts et les tribunaux
Principe: Obligation de moyens
Pour se faire pardonner, s’astreindre à une
obligation de résultat
Gestion optimale de la complication
•  Ne pas se voiler la face, envisager le pire
•  S’entourer de l’avis de ses confrères: partage
d’expérience avec les plus anciens
•  Avis spécialisé: chirurgien cardiaque,
vasculaire, orthopédiste, infectiologue…
•  Sécurisation de la surveillance:
–  Transport médicalisé (SAMU)
–  Usic ou Réa
–  Définir les critères de surveillance et d’alertes
• 
Maîtrise de la communication
•  Explication au patient précoce: avant J15
(loi)
•  Empathie / pas de jargon
•  Pas de mea culpa ou reconnaissance de
responsabilité, ni accusation de confrères
•  Prévenir la famille (accord du patient) au
moins par tel, puis en entretien
•  Communiquer en temps réel avec les
médecins du patient
Rester le point de convergence
•  venir aux nouvelles quotidiennement
•  donner ses coordonnées aux infirmiers et médecins
qui gèrent la suite
•  donner son portable à la famille et se montrer
toujours disponible
•  Objectif: éviter la frustration, le mécontentement,
l’errance du patient et de sa famille (internet,
confrères malintentionnés…)
Le lien rompu fait le lit de la plainte future
Sécurisation juridique
• Traçabilité optimale du dossier:
• Description de l’accident
• Détails de la gestion de la complication (horaires,
échanges avec SAMU, confrères et famille)
• Déclaration de pharmacovigilance,
matériovigilance….
• Sauvegarde du dossier (perte par les établissement):
Copie du dossier, CDROM, ECG, document
information…
Déclaration à son assureur
•  Obligation d’être assuré (protéger sa
famille)
•  Prévenir sans délai pour toute réclamation
orale, écrite, judiciaire
•  Rôle de conseil:
–  Partenaire
–  Expérience face aux plaintes: réponse écrite
–  CAT si médiatisation
–  Orientation vers un avocat
Plainte formalisée: que faire ?
• Sauvegarder et copier son dossier
• Ne pas chercher à faire un arrangement
amiable soi même
• Ne pas répondre aux journalistes (secret
médical)
• Ne pas se rendre à une expertise sans être
assisté (assurance) ou convocation au
commissariat ou devant un juge
On ne vous laissera pas tomber !!!!
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/ www.macsf.fr