D1-UE2-Rachou_Apport_des_registres_des_maladies_part2-Word

UE2 – Santé, société, humanité
Dr Rachou
Date : 05/10/2015
Promo : 2015-2016
Plage horaire :8h30-9h
Enseignant : Dr Rachou
Ronéistes :
Enora POLETTE
Anyssa VILCOT
Évaluation du fardeau des maladies dans les populations:
Apport des registres des maladies (2ème partie)
I. Généralités sur les Registres
II. Exemple des Registres des cancers
1. Contexte : le réseau de surveillance des cancers
2. Les registres des cancers
3. Registres et épidémiologie descriptive
4. Registres des cancers et épidémiologie analytique
a) La démarche
b) Les types d'études
a. Les enquêtes de cohortes
b. Les enquêtes cas-témoins (début de ce ronéo)
c. Les enquêtes en épidémiologie expérimentale
d. Les études de survie
5. Registres et épidémiologie évaluative
6. Conclusion.
« L'évaluation c'est des QCM. L'année dernière il y a eu un petit bug : la coordinatrice du module ne
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m'a pas demandé mon avis et a pris les QCM de l'année d'avant, alors que j'avais supprimé quelques
petites choses, ce qui est dommage. Sinon pour la question “est-ce qu'on va vous demander des
chiffres ?” : non. Ne pas apprendre les prévalences, même moi je ne les retiens pas. Cette année ça
ne sera pas les même QCM que l'année dernière, même s'ils y ressembleront. »
b) Études cas témoins : malade/non malades
Principes
On prend (à un instant « t ») des sujets en fonction de la maladie (cas) et des sujets indemnes de la
maladie (témoins) puis on les interroge sur leur exposition passée : est-ce qu'il y a plus d’exposés
chez les malades que chez les non-malades ? Normalement s'il y a un lien entre l'exposition et la
maladie, on devra avoir plus d'exposés chez les cas que chez les témoins. Il s'agit d'une étude
rétrospective. On ne suit pas les gens dans le temps cette fois-ci.
Ce qu'il faut, c'est définir une date de début d'exposition, définir précisément l'exposition et ce qui
est bien, c’est faire une évaluation à l’insu, c’est-à-dire évaluer l'exposition sans savoir si c'est un
cas ou un témoin, car si c'est un cas on aura peut-être tendance à surestimer l'exposition.
Par exemple : je prend à la naissance des bébés prématurés/non prématurés. On interroge la mère
sur la consommation d’alcool au cours de la grossesse. S’il y a un lien entre le fait d’être prématuré
et la consommation d’alcool au cours de la grossesse qu’est-ce que je vais voir ? Qu’il y aura plus
d’exposés chez les cas que d’exposés chez les témoins. Les bébés malades auront plus souvent été
exposés que les bébés prématurés.
Tout à l’heure on avait 2 groupes exposés/ non exposés et on comparait la fréquence de la maladie.
Là on a un groupe de malades et de non malades et on compare la fréquence de l’exposition.
Population
Lorsqu'on sélectionne des cas, on vérifie plusieurs critères :
• S'ils sont malades,
• L'incidence et la prévalence de la maladie qu'on étudie,
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• Définition très précise de ce qu’est un malade : critères précis,
• Ils doivent être représentatifs des malades.
Pour les témoins :
• Ils doivent être non-malades,
• Représentatifs des non malades.
Exposition
Mesure RETROSPECTIVE de l’exposition :
• Définition du début de la période de recherche,
• Mesure de la survenue de l’exposition : une définition précise, des mesures standardisées, une
évaluation en insu (++) et une période suffisamment longue.
Il faut que les gens arrivent à déterminer ce qu’ils ont eu. Il y a souvent ce qu’on appelle un biais de
mémoire. On fait souvent une évaluation en insu, ce qui signifie que les résultats sont classés et
analysés par des personnes qui ne savent pas à quel groupe les patients appartiennent. On a aussi
des essais en double aveugle. Ni le patient, ni le médecin ne savent ce qu’ils prennent. Cela limite les
biais. On ne saura pas (sauf après) si les effets qu’on va voir sont dus au traitement administré ou
non.
Ce qui est difficile :
• Comment définit-on une exposition ?
• A partir de quand commence-t-on à mesurer l'exposition ?
Résultats
Comparaison de 2 pourcentages : on calcule l'exposition E chez les malades et l'exposition E chez les
non malades par un test statistique : le chi-2 de Pearson. Mesure de l'association : cette fois-ci on
utilise l’odd-ratio OR : ad/bc.
Sens de l’association :
OR = 1 : il n'y a pas d'association entre E et M.
RR > 1 : association positive entre E et M. E est donc un facteur de risque.
RR < 1 : association négative entre E et M. E est donc un facteur protecteur.
Les avantages
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Étude possible de plusieurs facteurs de risque (plusieurs expositions),
Étude possible des maladies rares,
Études relativement courtes,
Taille de l'échantillon limité,
Pas de problème de suivi,
Peu coûteuses.
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Inconvénients
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Comme on choisit nos cas, on ne peut pas calculer l'incidence,
Séquence exposition/maladie mal décrite à la fin de l’étude,
Difficulté de sélection des groupes témoins comparables aux malades,
Difficile d'estimer l'exposition (biais de mémorisation) ou une difficulté de déclaration de
l’exposition (ex : on veut faire une étude; on pense que l'exposition à des lignes de haute
tension électrique peut entraîner des tumeurs cérébrales. Donc fait un cas/témoin, on prend
des gens qui ont une tumeur cérébrale et d’autres qui n'en ont pas et on les interroge sur leur
exposition passée. C'est vraiment difficile de se souvenir si l’on a été exposé à des lignes haute
tension... Autre exemple : on étudie le rôle de l'alcool dans la malformation de fœtus. Ça sera
dur, la mère ne dira pas forcément qu’elle a consommé beaucoup d’alcool au cours de sa
grossesse…).
Retenez qu’en épidémiologie analytique les deux grandes enquêtes sont : les cohortes et les
cas/témoins. Chacune de ces études aura ses avantages et ses inconvénients. L'idéal serait de faire
des enquêtes expérimentales. On va contrôler l’exposition au facteur de risque en faisant un tirage
au sort. Donc l'idéal si l’on veut étudier l'effet de l'alcool sur le fœtus serait de tirer au sort les
mamans, à certaines on donnerait de l'alcool et à d'autres on n’en donnerait pas. Ethiquement, ce
n’est pas faisable. On s'en sert dans les essais cliniques (on tire au sort les traitements : on sait qu'il
y en a un efficace, un autre efficace aussi mais on veut savoir s'il est plus ou moins efficace).
En épidémiologie on parle surtout d'études observationnelles.
c) Les études de survie
Pour chaque cas, on étudie le délai de survenue d’un événement particulier, généralement le décès =>
on obtient la probabilité de survenue de cet événement en fonction du temps, soit le pourcentage de
survie à un certains temps X de la maladie. Ce n’est pas forcément le décès, on peut aussi étudier la
survenue de telle ou telle complication. En cancérologie, c’est la probabilité de survenue d’un
événement en fonction du temps par rapport au début de la maladie.
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Si l’on regarde ce graphique : quelle est la survie des patients à 35 ans ? Selon les types de cancers,
on a vraiment d'énormes différences. On retrouve, dans les cancers rares avec un mauvais pronostic,
le cancer du foie, du pancréas et de l’œsophage. Une survie à 5 ans inférieure à 20%. Le cancer des
testicules est rare mais a une très bonne survie (Taux de survie à 90%).
Dans les cancers fréquents et de mauvais pronostic : le poumon. Dans les cancers fréquents mais
bonne survie : le cancer du sein et de la prostate. (Survie >85% à 5 ans).
5. Épidémiologie évaluative
Objectif
Savoir dans quelle mesure les interventions en santé publique mises en place ont atteints leurs
objectifs assignés.
Les interventions en santé publique sont des actions visant à améliorer l'état de santé d'un groupe.
(Prévention primaire, secondaire, tertiaire). On s'intéresse aux résultats (effet sur la santé de
population) mais aussi aux procédures (tout ce qu'on a mis en place pour arriver à ce résultat).
Pour dépister, je dois dépenser beaucoup d'argent et mobiliser beaucoup de personnes : est-ce que
c'est rentable ?
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Principe
On compare 2 groupes, l’un bénéficiant de l’action (groupe A), l’autre pas (groupe B). On fera une
comparaison de deux groupes et on se posera 2 questions :
• Les résultats du groupe du groupe A (avec l’action) sont-ils meilleurs que ceux du groupe B ?
• Quelle interprétation peut-on faire de ces résultats ? La différence peut-elle être expliquée par
autre chose ?
→ Il faudra recueillir les informations pour répondre à ces questions.
Ex : si dans un groupe A je met en place une action contre la mortalité infantile, est-ce que dans ce
groupe là, la mortalité elle a bien baissé ? Est-ce que dans le groupe A il y a autre chose qui s'est
passé et qui fait que la mortalité est moins élevée que dans l'autre groupe, mais pas à cause de mon
action ? Donc on va avoir besoin d'indicateurs pour être surs que les effets observés sont bien dus à
notre intervention.
Les indicateurs
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de résultats : changements liés à l'intervention (amélioration des connaissances, changement
des comportements, modification de l'état de santé),
d'application de l'intervention. Si l’on dit que pour baisser cette mortalité infantile je veux
qu'il y ait des campagnes d'information grand public régulière, qu'il y ait des cours
d'éducation à l'école... Je vais regarder si ça a bien été mis en place et comment ça s'est
déroulé.
du niveau de risque de la population et d'autres interventions. Dans le cas de la mortalité
infantile, quel était l'état de santé de mes deux groupes avant ? Si le premier groupe était en
meilleure santé, forcement la mortalité sera moins élevée que l'autre.
Les schémas d'étude => choix du groupe témoins
•
Enquête avant-après : ce sont des enquêtes effectuées afin d'évaluer une action ou une
stratégie sanitaire.
Elles comprennent une première étude, effectuée avant l'action sanitaire, puis une deuxième réalisée
après l'action sanitaire, permettant d'apprécier l'évolution de la situation sanitaire liée à la mise en
œuvre de l'action sanitaire => on ne recueille les données que sur le groupe visé par l'intervention :
on compare les indicateurs avant et après l'intervention. On regarde avant l'action, et après si les
chiffres ont évolué.
•
Enquête ici-ailleurs : on prend une zone qui bénéficie de l'action, et une zone où il ne se
passe rien.
Enquêtes effectuées afin d'évaluer une action ou une stratégie sanitaire. Elles comprennent une étude
évaluant la situation sanitaire dans la zone géographique où a eu lieu l'action sanitaire (ici) et une
étude évaluant la situation sanitaire dans une zone géographique où n'a pas eu lieu l'action sanitaire
(ailleurs).
La comparaison des deux situations peut permettre d'évaluer l'impact de l'action sanitaire => on
recueille les données sur le groupe exposé à l'intervention et sur un groupe témoin : comparaison au
même moment de 2 communautés distinctes géographiquement.
Généralement, on aime bien faire les deux. Il existe une autre méthode expérimentale : on prend deux
groupes qui vont aller voir une campagne de prévention et on regarde les effets.
La constitution du groupe témoin est un peu compliquée. Les enquêtes évaluatives ont plus souvent
recours à des essais randomisés : où l’on va tirer au sort le fait ou non de bénéficier de l’action.
6. Conclusion
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Les registres sont intéressants parce qu'ils sont des apports en épidémiologie descriptive et analytique.
Cela permet de mener d'autres enquêtes et grâce à cela :
• Calculer les incidences et les prévalences des maladies,
• Évolution dans le temps,
• Comparaison dans l'espace : puisqu’il y a plusieurs registres régionaux,
• Proposition d'hypothèses étiologiques.
Les registres apportent leur intérêt dans la recherche aussi :
• Épidémiologie analytique/étiologique : facteurs de risque, cohorte ou cas-témoin,
• Épidémiologie expérimentale : essais cliniques,
• Épidémiologie évaluative.
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