UE4 – Appareil Respiratoire. GUERIN-DUBOURG

UE4 – Appareil Respiratoire.
GUERIN-DUBOURG
Date : 15/11/2016 Plage horaire : 16h-18h
Promo : 2016/2017 Enseignant : Mr. GUERIN-DUBOURG
Ronéistes :
FARCOT Tiphaine
SCHUPP Corentin
Appareil Respiratoire :
Pharmacologie
B- Asthme chronique : anti-inflammatoires
a) Corticoïdes
b) Antileucotriènes
c) Cromones
C- Asthme allergique : anti IgE
a) Role des IgE
b) Médicament Anti-IgE : le Xolair
D-Traitement de fond de l’asthme
a) Les grands principes
b) Type de traitement de fond en fonction du stade d'évolution
de l’asthme
c) Perspectives thérapeutiques
7) Particularité de l’inhalation
ANTI HISTAMINIQUE H1 ET APPAREIL RESPIRATOIRE
ANTI HISTAMINIQUE ANTICHOLINERGIQUES
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B. Asthme chronique : Anti-inflammatoires
On a parlé des bronchodilatateurs dans le traitement de l’asthme (traitement symptomatique,
indispensable dans le traitement de la crise, mais nécessaire aussi dans le traitement de fond pour lever la
gêne respiratoire), là on va étudier le traitement étiologique de l’asthme, c’est-à-dire la levée de
l’inflammation qui est l’élément physiopathologique central de l’asthme : les anti-inflammatoires
(traitement curatif).
Dans toutes les formes d’asthmes (allergie ou autre) il y a toujours de l’inflammation. De même,
pour un asthme persistant, il faudra utiliser des anti-inflammatoires de toute façon. A partir du
moment où on traite la chronicité de l’asthme, on se doit de donner des anti-inflammatoires.
Parmi les anti-inflammatoires il existe 4 classes de médicaments :
•Corticoïdes inhalés : traitement anti-inflammatoire de base
•Anti-leucotriènes
•Cromones
•Anti-IgE : classe thérapeutique qui est aujourd’hui autorisée et qui est réservée aux asthmes
sévères (prescription par des spécialistes). En effet, le mécanisme physiopathologique de
l’asthme est du à un mécanisme inflammatoire d’origine allergique dans 90 à 95% des cas.
Or, les IgE sont impliqués dans les réponses immunitaires de type allergique. Ce sont des
traitements puissants, pas forcément de première intention, des asthmes allergiques.
a. Corticoïdes
C’est un anti-inflammatoire : son action est prédominante sur l’inflammation sub aigüe voir
echronique c’est-à-dire la phase tardive de la réaction asthmatique et sur les processus
physiopathologiques observés au cours de la chronicité.
Il vont donc non pas empêcher la dégranulation mastocytaire avec production d’histamine, mais ils
vont empêcher tous ce qui se passe derrière, c’est à la dire la passage à la chronicité. Ils vont limiter
le recrutement cellulaire et l’infiltration cellulaire que l’on peut avoir au niveau des tissus
bronchiques lors de la phase tardive (≠ phase active = dégranulation mastocytaire). Les corticoïdes
exercent des effets multiples sur toutes les cellules impliquées dans des phénomènes immuno-
inflammatoires de l’asthme (dans la réponse immunitaire, qu’elle soit spécifique ou non) :
leucocytes essentiellement, cellules épithéliales, muscle lisse, cellules endothéliales. Ces effets sont
donc systémiques ; toutes les cellules de l’immunité vont réagir aux corticoïdes.
Remarque : on parle d’AI stéroïdiens, à contrario des AINS.
Les corticoïdes sont immunomodulateurs, ils ont une capacité de régulations des mécanismes
immunitaires qui est quand même assez forte.
• Voies d’administration :
•Voie inhalée : voie prépondérante dans le traitement de l’asthme ; en association fixe avec
des β2-mimétiques (de longue durée d’action). On parlera donc de CSI (Cortico Stéroïdes
Inhalés).
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Remarque : On ne va jamais traiter un asthmatique avec uniquement des corticoïdes inhalés
•Voie orale en cures courtes : quand exacerbations non contrôlées par voie inhalée ; asthme
sévère ou persistant sévère (vrai aussi pour toute patholgie bronchique)
•Voie orale en cures longues pour la polyarthrite rhumatoïde
•Voie injectable (IV) : urgences et asthmes sévères
• Mécanismes d’action : effet transactivateur et inhibiteur
Les corticoïdes ont 2 types de mécanismes d’action:
•Transactivateur : active les molécules anti-inflammatoires. En effet, les corticoïdes vont
activer un facteur de transcription (GRE) qui va déclencher la synthèse de molécules anti-
inflammatoires (lipocortine, endonucléases, récepteur β-2)
•Inhibiteur (effet principal) : inhibe les molécules pro-inflammatoires. En effet, les
corticoïdes vont empêcher l’activation du facteur de transcription Nf-kappaB (facteur de
transcription phare de toutes les protéines de l’inflammation : IL2, cytokine pro
inflammatoire).
Remarque : les corticoïdes sont des dérivés des stéroïdes et sont donc des molécules lipophiles qui
diffusent passivement à travers la membrane plasmique.
Les corticoïdes agissent sur des récepteurs nucléaires et intracellulaires (cytoplasmiques) (ou
Récepteur-facteur de transcription : Récepteur GR (Glucocorticoid receptor)). Ça agit dans la
cellule, il n’y a pas de récepteur membranaire des corticoïdes, donc effet pas immédiat
(plusieurs heures).
Dans la voie transactivatrice → Quand ces récepteurs se lient aux corticoïdes ils vont, sous forme
d’homodimères, activer le GRE (glucocorticoïde responsive element) → activation synthèse ARNm
—> synthèse molécules anti-inflammatoire : lipocortine, endonucléases, récepteur beta-2
Dans la voie
inhibitrice → Les
glucocorticoïdes
couplés au GRE sous forme d’hommodimère vont avoir la faculté d’inhiber la voie des Nf-Kappab
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(facteur de transcription pro-inflammatoire par excellence), donc limiter la production de facteurs
pro-inflammatoires : cytokines, cyclooxygénase, interleukines, prostaglandines, facteur de
croissance, …
Corticoïdes inhalés :
• Indications :
Traitement continu anti-inflammatoire de l’asthme au minimum persistant (léger, modéré à
sévère) —> prescrit systématiquement dans ce cas. A partir du moment où l’on rentre dans la
persistance, on doit de ce fait introduire des longues durées d’action en terme de β2-mimétiques et y
associer un traitement de fond de l’inflammation avec les corticoïdes.
Remarque : pour un asthme intermittent, les β2-mimétiques de courte durée d’action suffisent.
Ce qu’il faut retenir : Avant tout, le traitement de fond, étiologique, chronique de l’asthme est le
traitement anti-inflammatoire mais on les introduit au moment où on arrive à un stade d’asthme
persistant léger.
Non utilisés en voie de choc comme on le fait avec les B2-mimétiques.
On va les introduire de façon permanente, pour que ça ait un effet plutôt persistant, pour lever cette
inflammation chronique. L’inflammation est le mécanisme physiopathologique commun à toutes les
formes d’asthme. Dans toutes les formes d’asthme on peut utiliser des glucocorticoïdes.
• Effet anti-inflammatoire :
•Réduire la fréquence des gênes respiratoires et une baisse du recours aux bronchodilatateurs
de courte durée d’action
•Réduction du nombre d’exacerbations
Question élève : Ça fait grossir les corticoïdes ?
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Réponse : On va avoir un effet Cushing. C’est un produit hyperdopant. Par contre, pris pendant
longtemps on peut avoir de l’ostéoporose, de l’insuffisance rénale par rétention hydrosodée; et ça
fait grossir également. Ce n'est pas forcément une prise de masse graisseuse, mais plutôt d’œdèmes.
Si traitement long cours, il faut donc faire un régime sans sel.
• Délai d’action : attention → les corticoïdes, même par voie inhalée, ont un délai d’action qui
n’est pas immédiat. Leur effet n’apparait qu’au bout de 5-10jours. « Il faut donc s’assurer que le
patient prenne bien son médicament tous les jours. ». L’évaluation d’un traitement aux corticoïdes
se fait au bout de 3mois (par un EFR, ou en questionnant sur la prise quotidienne de ventoline).
Remarque : avant ces 5-10 jours, ce ne sont que les β2-mimétiques qui auront un effet.
• Durée de l’effet : l’effet apparaît tardivement et la durée de l’effet peut se poursuivre plusieurs
jours après l’arrêt du traitement.
Pourquoi ? L'effet est inhibé à plusieurs niveaux l’activation cellulaire, la réponse immunitaire et
l’infiltration cellulaire liée à la réponse immunitaire. C’est donc bien un effet qui met du temps à se
mettre en place.
• Effet maximal : pour des corticoïdes inhalés 6 à 12 semaines. Pendant les premières semaines les
bronchodilatateurs sont donc bien utiles.
•Effets indésirables : les corticoïdes sont classés dans les médicaments immunomodulateurs voire
immunosuppresseurs en fonction des concentrations que l’on va donner.
—>Au niveau local :
•Candidoses oropharyngées (mycose de la muqueuse buccale due à un champignon)
•Gêne pharyngée, raucité voix, dysphonie
Comment ça arrive ? → on fait de l’immunomodulation/immunosuppression au niveau local, ce qui
favorise le développement de pathologies opportunistes dans la bouche
→ il faut donc bien se rincer la bouche après avoir pris des corticoïdes inhalés !
—> Au niveau général : uniquement à forte dose et plus vraisemblablement lorsque l’on prend
les corticoïdes par voie orale. En effet, par voie inhalée, les effets systémiques seront limités.
•Amincissement cutané (couche du derme plus fine), hématomes sous cutanés
•Insuffisance surrénalienne, Cushing (ou syndrome Cushinoïde : on fait des sortes
d’œdèmes)
Il est donc important de trouver la posologie minimale efficace et surtout pour corticoïdes par voie
orale !
Il ne faut pas abuser des corticoïdes ; on ne va pas blinder le patient de corticoïdes avec une
posologie maximale. Trop en donner ne sert à rien.
Question : C’est quoi le Cushing ?
Réponse : C’est une pathologie qui amène une hypersécrétion de corticoïdes, maladie congénitale.
Physiotype particulier: joues gonflées, fragilité osseuse, maigre sur le reste du corps.
• Précautions d’emploi :
-Rinçage de bouche après inhalation
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