Etat des connaissances sur la réadaptation des patients insuffisants cardiaques Alain COHEN SOLAL
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Etat des connaissances sur la réadaptation des patients insuffisants cardiaques Alain COHEN SOLAL INSERM U942 « Insuffisance Cardiaque et Biomarqueurs » Hôpital Lariboisière, Service de Cardiologie, Lariboisière, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, DHU FIRE , Université Paris Diderot, PRES Sorbonne Cité, Paris, France Déclaration de Relations Professionnelles J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale : Recommandations 2013 I IIa IIb III AHA Stage C Patients with HF should receive specific education to facilitate HF self-care. I IIa IIb III Exercise training (or regular physical activity) is recommended as safe and effective for patients with HF who are able to participate to improve functional status. I IIa IIb III Sodium restriction is reasonable for patients with symptomatic HF to reduce congestive symptoms. AHA Stage C (cont.) I IIa IIb III I IIa IIb III Continuous positive airway pressure (CPAP) can be beneficial to increase LVEF and improve functional status in patients with HF and sleep apnea. Cardiac rehabilitation can be useful in clinically stable patients with HF to improve functional capacity, exercise duration, HRQOL, and mortality. Bénéfices de la réadaptation dans l’insuffisance cardiaque Réhospitalisations - 28 % ** Qualité de vie (MLWHF) ExTraMATCH Effect of Exercise Training on Survival 1 Training Control P<0.015 0.9 0.8 Réduction de 20-25% 0.7 0 N. at risk Training Control 395 406 100 382 375 200 302 291 300 267 257 400 500 186 184 600 173 169 700 159 152 Days 148 135 Study Design Chronic heart failure, NYHA Class II-IV, LVEF ≤ 35%, optimal HF medical therapy, capable of exercising Pre-randomization CPX and ECHO Randomization 1:1 (Stratified by center and HF etiology) Usual Care N = 2 331 Median Follow-up 2.5 years Whellan DJ. Am Heart J 2007;153:201-211. Exercise Training HF ACTION : CV Mortality or Hospitalization 0.4 - 15 % Event Rate 0.3 2331 patients 0.2 HR 0.87 (95% CI: 0.75, 1.00), P = 0.06 *Adjusted HR 0.85 (95% CI: 0.74, 0.99), P = 0.03 0.1 Usual Care Exercise 0 0 0.5 1 1.5 2 Years from Randomization * Adjusted for key prognostic factors 2.5 3 O’Connor, JAMA 2009 ;301:1439-50. Mortalité totale et hospitalisations CV par quartiles de MET-h/sem MET-hr/wk Quartile 1 Quartile 2 Quartile 3 Quartile 4 0.8 Event Rate 0.7 0.6 < 1.9 1.9 < 3.9 3.9 < 6.2 > 6.2 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 0.5 1 1.5 2 Years from Randomization 2.5 3 Keteyian S. J Am Coll Cardiol 2012; HF-Action Relation gain de capacité /pronostic 1 620 patients 6 % amélioration pic VO2 = 7 % réduction mortalité totale = 5 % réduction mortalité et ré hospitalisations * Svank A et al. Circ Heart Fail 2012;5:579 Insuffisance Cardiaque à FEVG préservée Entraînement physique FE préservée 53 patients (46 femmes), 70 ans, IC FEP, 3x sem , 16 sem 57 pts FE Normale Ex DHF Edelmann F. J Am Coll Cardiol 2011;58:1780–91 Endurance – FE préservée sujets âgés (70 ans) 40 patients, 4 mois entraînement 3 x sem 40-70 % réserve de FC PIC VO2 baseline Foll up * 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 control Ex T Haykowsky M. J Am Coll Cardiol 2012;60:120 L’étude la plus importante Pourquoi ? Mécanismes ? L’entraînement physique chez l’IC: des effets multiples Passino C et al. JACC 2006 Amélioration de la fonction endothéliale, vasodilatation European Heart failure Training Group Eur Heart J 1998 Système Σ et para Σ, ↑ variabilité sinusale, Entrainement physique Qualité des fibres musculaires, capacité oxydative, densité des capillaires Conraads V et al Eur Heart J 2004; Effet neurohormonal: NE, AII, Aldostérone, BNP Coats et al,Circulation 1992; 85: 2119 D. Mancini et al, Circulation 1995; 91: 320 Amélioration de la ventilation Augmentation du débit cardiaque d’effort L’entraînement physique chez l’IC: des effets multiples Passino C et al. JACC 2006 Amélioration de la fonction endothéliale, vasodilatation European Heart failure Training Group Eur Heart J 1998 Système Σ et para Σ, ↑ variabilité sinusale, Entraînement physique Qualité des fibres musculaires, capacité oxydative, densité des capillaires Conraads V et al Eur Heart J 2004; Effet neurohormonal: NE, AII, Aldostérone, BNP Coats et al,Circulation 1992; 85: 2119 D. Mancini et al, Circulation 1995; 91: 320 Amélioration de la ventilation Augmentation du débit cardiaque d’effort Effets sur la vasodilatation endothéliale Variations de diamètre (%) 20 p<0.05 p<0.05 15 10 5 0 Témoins ICC ICC réentrainés B Hornig et al, Circulation, 1995;1996:210 Réadaptation physique et vasodilatation endothéliumdépendante • Amélioration périphérique et coronaire • (Effet de préconditionnement) • Stimulation NO, augmentation de libération de cellules souches • Améliore – Tolérance à l’effort – Ischémie myocardique L’entraînement physique chez l’IC: des effets multiples Passino C et al. JACC 2006 Amélioration de la fonction endothéliale, vasodilatation European Heart failure Training Group Eur Heart J 1998 Système Σ et para Σ, ↑ variabilité sinusale, Entraînement physique Qualité des fibres musculaires, capacité oxydative, densité des capillaires Conraads V et al Eur Heart J 2004; Effet neurohormonal: NE, AII, Aldostérone, BNP Coats et al,Circulation 1992; 85: 2119 D. Mancini et al, Circulation 1995; 91: 320 Amélioration de la ventilation Augmentation du débit cardiaque d’effort Effets sur les muscles R Hambrecht et al The « muscle hypothesis » Ergoreceptors-mediated hyperventilation Role of the ergoreflex in exertional dyspnea in CHF Ergo-reflex / ∆Ve 14 12 10 Cont rol I II III 8 6 4 2 0 NYHA Piepoli et al. Am Heart J, 1999; 137:1050 L’entraînement physique chez l’IC: des effets multiples Passino C et al. JACC 2006 Amélioration de la fonction endothéliale, vasodilatation European Heart failure Training Group Eur Heart J 1998 Système Σ et para Σ, ↑ variabilité sinusale, Entraînement physique Qualité des fibres musculaires, capacité oxydative, densité des capillaires Conraads V et al Eur Heart J 2004; Effet neurohormonal: NE, AII, Aldostérone, BNP Coats et al,Circulation 1992; 85: 2119 D. Mancini et al, Circulation 1995; 91: 320 Amélioration de la ventilation Augmentation du débit cardiaque d’effort Réadaptation et Remodelage Dans l’IC expérimentale Reprogrammation du programme génétique Fonction ELVD - CHF VG et Remodelage Groupe Témoin (n=44) Groupe Exercice (n=45) 6 Mois Baseline 6 Mois VTD ml/m2 147 ± 41 156 ± 42*† 142 ± 26 135 ± 2* VTS ml/m2 110 ± 34 118 ± 34‡ 107 ± 24 97 ± 24* 25 ± 5‡ 25 ± 4 29 ± 4* Baseline FEVG % 25 ± 4 * p<0.01 time effect within group; † p<0.001 interaction; ‡ p<0.01 interaction Bénéfice neuro-hormonal Passino et al. JACC 06 Réadaptation et Remodelage VG Giallauria Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 15:113–118 Safety of Exercise Training in CHF • Meta-analysis of 81 trials, n = 2,387 • >60,000 patient-hours of exercise training • No deaths related to exercise training Smart and Marwick, Am J Med 2004; 116:693. Pour Qui ? • Insuffisance cardiaque stable • Classe fonctionnelle II et III • Classe IV ambulatoire • Quelle que soit la FE 40 % • Traitement médical optimisé • Patients motivés pour programmes longs Quel protocole ? Continu vs Interval training Amélioration muscle, endothélium, de FE (stimuli shear stress + important) Amélioration seuil ventilatoire (« entraînement » à l’hyperventilation) EE max « continu » SV1 SV1 repos 5-10’ 20-30’ « interval training » EE max 5-10’ SV1 repos 5-10’ 20-30’ 5-10’ IT vs Continu Pic VO2 FE VG Haykowsky M. Am J Cardiol 2013 HI-IT dans l’IC 20 patients FEVG<40% Meyer P, J Heart Fail 2012;18:126-133 La réadaptation de l’IC 3 composantes • Réentrainement à l’effort • Education thérapeutique • Optimisation médicamenteuse Les points majeurs à creuser • Faible pourcentage de recours a la réadaptation – Nombre de centres – Prise de conscience • Compliance • « Phase III » Conclusion • La réadaptation de l’insuffisance cardiaque est probablement la thérapeutique la plus efficace et celle qui a le meilleur ratio coût/efficacité de toutes les stratégies thérapeutiques • Elle a de multiples composantes à l’efficacité prouvée • Elle est sure • Elle est efficace sur les symptômes et la qualité de vie • Elle est très probablement efficace sur l’histoire naturelle de la maladie et le pronostic • Elle n’est pas couteuse ..
