! UE10 – Neurosensoriel Traitement de la sclérose en plaque

UE10 – Neurosensoriel
Dr N. Do Van Lanh
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Date : 08/04/2016
Promo : DCEM1
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Ronéistes :
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ICHANE Freddy,
TECHER Emily
Traitement de la sclérose en plaque
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I. Introduction
II.Définition et signes cliniques
III.Traitement de la SEP
1. Traitement de fond et de poussées de SEP
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Plage horaire : 14h-16h
a)Traitement de fond
b)Traitement des poussées
c)Nouvelles thérapeuthiques
2. Traitement symptomatique
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3. Traitement symptomatique
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I. Introduction
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Suivant les individus, la clinique peut être très évolutive ou pas. Les formes sont variables, plus ou
moins marquées. !
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II. Définition et signes cliniques
Définition
La SEP est une maladie auto-immune du SNC avec le système immunitaire qui va attaquer la myéline.
Cela correspond plus précisément à une maladie inflammatoire démyélinisante qui va entrainer des
altérations neurologiques variables (motrices, sensitives, visuelles, intellectuelles, etc), dépendant de
l'atteinte de la myéline.
Elle se manifeste sous 4 principales formes : poussées individuelles, syndrome progressif, maladie
progressive d’emblée, progressives avec poussées. Dans les cas extrêmes, on peut arriver à une paralysie
générale.
Etiologies : la cause exacte est inconnue, plusieurs facteurs seraient mis en jeu (génétique, sexe,
déclencheurs environnementaux, virus, toxicité des métaux lourds, des traumatismes…). Les caucasiens,
notamment les européens du Nord auraient une prédisposition.
En France, elle touche environ 80 000 personnes : première cause de handicap non-traumatique. C'est une
maladie chronique invalidante.
Sur les 2,5 millions de personnes touchées dans le monde, même si elles ne souffrent pas tous d’une
forme sévère invalidante, plus de la moitié souffre de problèmes de spasticité, avec des enraidissements
des muscles, altérant la qualité de vie des patients. Elle est fréquente, touche l’adulte jeune (entre 20 et 30
ans) et le sexe ratio est d'un homme pour deux femmes.
Rappels des principaux signes neurologiques
Très variés, dépendent de la localisation de la lésion au niveau de la gaine de myéline dans le système
nerveux central :
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Troubles moteurs : monoparésie (touche un seul côté), paraparésie (touche les deux côtés),
spasticité : 34 % des patients, très invalidante.
Troubles sensitifs : sensation de toile d'araignée, ruissellement d'eau sur peau, visage.
Névrite optique rétro-bulbaire (qui peut conduire à la cécité) = caractéristique de la SEP.
Troubles cérébelleux (difficulté de coordination des membres supérieurs).
Troubles sphinctériens (impériosités urinaires).
Le sommeil peut être perturbé également...
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Formes évolutives variées de la maladie
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❖ Forme rémittente (70%) la moins grave : poussées individuelles régressant complètement au bout
de 10 à 15 ans après traitement. Les poussées individuelles sont des crises aiguës pendant
lesquelles les effets vus précédemment sont exacerbés.
❖ Forme rémittente-progressive (25%) : installation et aggravation progressives, les poussées ne
régressant pas ou imparfaitement. Elles sont atténuées par le traitement mais persistent (une fois
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tous les ans ou tous les six mois...).
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❖ Forme progressive d'emblée (5%, la plus grave) : aggravation des poussées, qui sont résistantes
aux traitements.
❖ Forme progressive avec poussées intermittentes : la plus invalidante qui peut arriver à terme à une
paralysie générale.
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III.Traitement de la sclérose en plaque
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Dans la SEP, il existe un traitement de fond au long cours et un traitement des poussées, en cas de crise.
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1. Traitement de fond et des poussées de SEP
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a) Traitement de fond = traitement au long cours
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❖ 1ère intention : bêta-interféron
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Il en existe plusieurs types (a, b...) :
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• 1b Bêtaféron : 1 inj (8 MUI) tous les 2 j en SC,
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®
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• 1a : Avonex ® : 1 inj (6 MUI)/sem IM,
Rebif ® : 1 inj 3 fois/sem en SC ( 6-12 MUI).
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Se font par injection allant d’une à 3 fois par semaine généralement en SC ou IM.
Indiqués dans les poussées et les SEP progressives.
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• Acétate de glatimère : copaxone® (SC) : 20mg 1fois/jr dans les formes rémittentes, SEP par poussées.
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Effets secondaires
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- Interférons
Le principal effet indésirable, survenant quelques jours après l’injection : syndrome pseudo-grippal.
Ils ont une inflammation locale au site d’injection.
Au long cours : syndrome dépressif.
Plus rare, l’apparition d’anticorps neutralisants (empêche l’action des bêta-interférons).
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- Acétate de glatiramère
La Copaxone® n'a pas d’effets secondaires, en revanche on prévient le patient car en général il y a des
effets indésirables qui surviennent dans les 5 minutes après l’injection et disparaissant rapidement :
oppression thoracique, tachycardie, vasodilatation, dyspnée, palpitations, sueurs, céphalées.
+ Inflammation locale (au point d’injection).
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La prof lit les indications et les effets secondaires du tableau...
Les interférons vont agir sur la composante inflammatoire de la maladie et diminuer les poussées.
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❖ 2ème intention
➢ Tysabri (DCI = natalizumab : AC monoclonal humanisé) 300mg IV lente sur 1h.
Utilisé aussi en 1ère intention si forme rémittente récurrente sévère et d’évolution rapide. AMM avril
2007. L'avantage est qu'il est administré une fois tous les mois en perfusion.
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EI : risques d’infections opportunistes (leucoencéphalopathie multifocale progressive = LEMP suite à
réactivation virus JC de la famille des papovaviridae) que l’on voit à l’IRM.
→ Surveillance IRM régulière ou encore des ponctions lombaires.
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Ces médicaments sont pour la plupart assez onéreux, remboursés mais ne rentrent pas dans l'enveloppe de
l'hôpital.
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➢ Fingolimod, Gilenya®, formes rémittentes. 1 cp 1fois/j.
Plus récent (2012). C'est un immuno-supresseur qui agit en séquestrant les lymphocytes dans les
ganglions. Il a une efficacité supérieure aux Beta-interferon (comme le Tysabri).
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❖ 3ème intention
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Mitoxantrone (immunosuppresseur) : Elsep ®, Novantrone ® (ils sont anciens).
Sur une courte période, surtout sur les formes inflammatoires de SEP.
Moins utilisés à causes de ses effets 2aires : surveillance hémato, cardiaque.
Utilisé en dernier recours dans les formes rémittentes progressives à cause de ses effets secondaires. On
ne prolonge pas le traitement au-dessus de 6 mois à causes des risques hémato (leucémie) et cardiaques.
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(Alentuzumab : anticorps monoclonaux. Nouvelle molécule en attente d'AMM…)
b) Traitement des poussées
Corticoïdes à forte dose sur une période courte, uniquement au moment des poussées (/!\ effets 2aires).
IV (++) : Solu-Medrol ® bolus 2.5 à 3 g sur 5 j (perf 250 cc G5%).
PO : Solupred ®, Cortancyl ® (4-6 semaines).
IM : Synactène ®, Solu-Medrol ®.
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Retenir
Les effets secondaires des traitements par corticoïdes sont principalement :
- Syndrome pseudo-grippal, quelques jours après leur administration en IV surtout,
- Syndrome dépressif.
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c) Nouvelles thérapeutiques
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Nouveaux traitements apparus ou qui vont apparaître par voie orale : ils sont donc plus commodes.
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Diméthylfumarate (Tecfidera®) AMM obtenue en sept 2014 :
• Indiqué dans les formes rémittentes de SEP, 2 comprimés par jour.
• Effets indésirables (réversibles) : bouffées congestives (20%), des diarrhées, nausées, douleurs
abdominales.
• Surveillance : 1 prise de sang tous les 3 mois.
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Teriflunomide (Aubagio®).
• Indiqué dans les formes agressives de SEP, 1 fois par jour,
• Effets secondaires : diarrhées, nausées, infections, raréfaction du cheveux.
• Surveillance : prise de sang régulière.
Mode d’action : il diminue les lymphocytes les plus agressifs.
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2. Traitement symptomatique
La SEP est souvent associée à des symptômes que l’on doit traiter :
• Spasticité : Lioresal ®, Dantrolene ®,
• Dépression : Prozac ®,
• Troubles sphinctériens : Ditropan ®, Xatral ®,
• Douleurs névralgiques : Rivotril® en gouttes.
Il y a un ttt de fond et un ttt de la symptomatologie qui en découle, que l’on ne doit pas négliger. Dans le
traitement de la douleur il y a plusieurs choses qui apparaissent, notamment les douleurs neuropathiques,
mal traité par médicament.
➢ Anti-spastiques
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Liorésal (baclofène) :
- Pour SEP, spasticité chronique (per os ou IV),
- Hors AMM : névralgie des trijumeaux,
- EI : somnolence, nausées, vertiges, céphalées, insomnie, hallucinations...
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- Arrêter progressivement traitement, si prise au long court,
- Surveiller fonction hépatique, rénale et glycémie.
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Traitement chirugical : administration intra-théchale de Liorésal par une pompe implantable (sous la
peau au niveau de la partie basse de l’abdomen).
L’effet est plus ciblé car le médicament est directement délivré dans l’espace intra-thécal, autour de la
moelle épinière. La pompe est programmable et remplie pendant ou après l’intervention qui dure environ
2h. Il faut quelques semaines voire quelques mois pour atteindre le bon réglage de la dose délivrée. Ce
traitement est à privilégier dans les cas de spasticité sévère et chez les patients réfractaires aux
traitements per os ou IV ou ayant des effets secondaires intolérables à dose efficace.
Dantrium (dantrolène)
- Pour spasticité SEP, hémiplégie et hyperthermie maligne,
- EI : hépatite, somnolence, vertige, confusion, nausées, vomissement, incontinence urinaire, éruptions
cutanées,
- Surveillance hépatique,
- Commencer le traitement progressivement.
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3. Traitements médicamenteux d’avenir : recherche sur la SEP
➢ D'autres anticorps monoclonaux sont en cours d'étude :
- Alemtuzumab (Lemtrada®) : très efficace mais a été recalé par la FDA aux Etats-Unis (Food
and Drug Administration = équivalent de la HAS en France ) à cause des effets indésirables qu'elle
peut entraîner (maladies auto-immunes telles que des problèmes de thyroïde).
- Daclizumab.
- Ocrelizumab.
➢ Cellules souches : nouvelle approche thérapeutique de la SEP. La gaine de myéline est un
prolongement de cellules nerveuses, les oligodendrocytes, donc on essaie de trouver des cellules
souches produisant les oligodendrocytes et synthétisant la gaine de myéline.
➢ La remyélinisation : une solution innovante. Chez certains patients la réparation des gaines de
myéline se fait spontanément, ainsi on recherche des facteurs stimulant la remyélinisation
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spontanée. On peut transplanter certaines cellules qui le permettraient. Il existe une molécule
intéressante qui s'appellerait l'anti-LINGO et qui permettrait de réparer les lésions de
démyélinisation.
Non traités :
➢ Ac dirigé contre les lymphocytes responsables de l’inflammation (Campath) (elle ne sait pas si
c’est tjrs d’actualité).
➢ Molécule empêchant le passage des lymphocytes T dans le système nerveux : le FTY 720.
➢ Statines, antibiotiques, immunosuppresseurs ou immunomodulateurs.
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RETENIR : LES TRAITEMENTS DE FOND ET LEURS EFFETS SECONDAIRES.
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