l`effipred dans le traitement de l`asthme

L’EFFIPRED DANS LE TRAITEMENT DE L’ASTHME
I/ DEFINITION
L’ «Asthme » est un terme grec signifiant des
crises spontanées de dyspnée sibilante
nocturne.
L’asthme est un syndrome défini cliniquement
par la survenue d’épisodes dyspnéiques
paroxystiques avec sibilances, récidivants,
variables dans le temps, volontiers nocturnes.
Il est associé à un trouble ventilatoire obstructif
variable et réversible spontanément ou sous
l’effet de la thérapeutique et à une
hyperactivité bronchique face à divers stimuli
et
en
particulier
vis-à-vis
d’agents
pharmacologiques comme la méthacholine
et/ou l’histamine.
Le caractère multifactoriel de la maladie
asthmatique
(prédisposition
génétique,
facteurs d’environnement, allergènes et
polluants, rôle des infections notamment
virales) rend compte du polymorphisme de
l’affection.
L’asthme ne se résume pas à la réaction
bronchospastique mais inclut même à un stade
précoce
de
son
développement
une
composante inflammatoire liée à l‘afflux au
niveau de la muqueuse et de la lumière des
voies aériennes de cellules susceptibles de
libérer toute une série de médiateurs à activité
pro-inflammatoire.
Il survient à tous les âges de la vie et retentit
sur
la
vie
quotidienne
(scolaire,
professionnelle, personnelle). Selon l' OMS,
100 à 150 millions de personnes dans le
monde souffrent d’asthme et leur nombre est
en augmentation.
Au niveau mondial, on enregistre plus de
180.000 décès par an dus à cette affection.
II/ RAPPEL DIAGNOSTIC
Le diagnostic de l’asthme est fondé sur
l’histoire clinique, l’examen physique et
l’exploration fonctionnelle respiratoire, cette
dernière apparaissant comme un élément
indispensable à l’évaluation du degré de
sévérité.
1. L’interrogatoire apprécie la notion de
dyspnée sifflante et ses conditions d’apparition
(perannuelle ou saisonnière, paroxystique ou
continue à renforcement nocturne ou
vespéral). Il vise aussi à reconnaître certains
aspects
trompeurs
comme
la
toux
spasmodique ou l’asthme d’effort qui
représente parfois une circonstance de
découverte.
Chez le jeune enfant, l’asthme est souvent
reconnu trop tardivement : la survenue de
3 épisodes dans l’année de « bronchites
sifflantes ou de bronchites asthmatiques » doit
à cet âge évoquer à priori le diagnostic
d’asthme.
2. Examen clinique : il faut souligner les
difficultés et imprécision du seul examen
clinique : la perception de la dyspnée est
variable d’un sujet à l’autre; l’auscultation
caractérisée dans les formes typiques par la
présence de sibilants ou d’un allongement du
temps expiratoire est souvent mise en défaut
et justifie le recours à l’exploration
fonctionnelle respiratoire.
3. Exploration fonctionnelle respiratoire
(analyse du volume expiratoire maximal
seconde (VEMS), et accessoirement de la
courbe de débit-volume) objective la réalité du
trouble ventilatoire obstructif (TVO) et sa
réversibilité sous bêta-2-adrénergique, c’est à
dire une amélioration des valeurs du VEMS au
moins 20 % par rapport à la valeur initiale.
Cette réversibilité partielle ou totale permet de
différencier
l’asthme
des
bronchopneumopathies chroniques obstructives où le
TVO est peu ou non réversible.
L’autre élément de surveillance est l’étude du
débit expiratoire de pointe (DEP) qui permet un
monitorage des capacités ventilatoires et une
évaluation objective au quotidien du degré
d’instabilité de l’asthme par le malade luimême.
A distance d’une crise, l’épreuve fonctionnelle
respiratoire peut s’avérer normale.
4. Evaluation de la sévérité de l’asthme
La sévérité doit être déterminée dès que le
diagnostic est porté et évalué régulièrement.
On utilise une approche par paliers dont
l’objectif est de guider le traitement. La
diversité des profils évolutifs rend compte des
multiples classifications proposées. Malgré ses
imperfections, il apparaît logique d’adopter le
schéma proposé par le comité du consensus
international sur l’asthme.
Tableau I
III/ TRAITEMENT : CORTICOTHERAPIE DE
L’ASTHME
Les médicaments utilisés pour le traitement de
l’asthme peuvent être regroupés en :
- Bronchodilatateurs : bêta-2-adrénergiques,
atropiniques, théophylline
- Anti-inflammatoires : glucocorticostéroïdes,
cromoglycate disodique, antagonistes des
leucotriènes, nédocromil.
La conférence de consensus international sur
le diagnostic et le traitement de l’asthme a
proposé une définition physiopathologique :
« maladie inflammatoire chronique des voies
aériennes dans laquelle de nombreuses
cellules jouent un rôle comprenant les
mastocytes, les éosinophiles, les lymphocytes.
Chez
les
sujets
prédisposés,
cette
inflammation entraîne des symptômes qui sont
généralement associés à une obstruction des
voies aériennes variable, souvent réversible
soit spontanément, soit sous traitement et
entraîne une hyper-réactivité des voies
aériennes à une multitude de stimuli ».
Cette définition met en exergue :
1. L’existence d’une inflammation bronchique
avec phénomènes de recrutement cellulaire
mastocytaire éosinophilique et lymphocytaire.
A ce recrutement cellulaire sont associés des
phénomènes d’activation, conduisant à la
libération par la cellule de substances à
l’origine
d’une
bronchoconstriction,
de
dommages tissulaires, et à l’activation d’autres
cellules
inflammatoires
et
des
fibres
nerveuses.
Des travaux d’électrophysiologie pulmonaire
ont permis d’évoquer une anomalie constitutive
ou acquise à l’origine de l’hyperexcitabilité
cellulaire.
Les cellules endothéliales et l’épithélium
bronchique jouent un rôle important dans ces
phénomènes.
2. L’obstruction des voies aériennes en relation
non seulement avec la contraction des
muscles lisses par la voie cholinergique, mais
aussi avec l’œdème de la muqueuse
bronchique et la présence de bouchons de
mucus intrabronchique.
3. L’hyper-réactivité des voies aériennes
corollaire de l’inflammation bronchique.
L’effet bénéfique des corticoïdes par voie
générale a été signalé dès 1950.
L’action des corticoïdes sur les phénomènes
inflammatoires n’est pas immédiate.
Les premiers effets ne se font pas sentir avant
30 minutes, ils ne sont que faibles avant 2
heures et atteignent un maximum entre 4 et 8
heures.
A- Mécanisme d’action
(EFFIPRED®) au cours
asthmatique
des corticoïdes
de la maladie
1. Les lésions anatomiques
Des observations anatomiques ont pu être
réalisées grâce à l’endoscopie bronchique au
fibroscope souple, permettant des biopsies
bronchiques et des études cytologiques du
lavage alvéolaire.
Ainsi, ont été notés au cours de l’asthme :
- des lésions de l’épithélium bronchique ;
- l’infiltration de la sous-muqueuse par des
lymphocytes, des mastocytes, des cellules
éosinophiles, des macrophages ;
- la présence de fibronectine ;
- un œdème de la sous muqueuse ;
- l’obstruction par des bouchons de mucus ;
- l’hypertrophie musculaire lisse ;
- l’hypertrophie des glandes bronchiques sous
muqueuses ;
- des dépôts de collagène au niveau de la
membrane basale de type III, IV, V réalisent un
aspect de pseudo-épaississement de la
membrane basale.
2. Mécanisme d’action
L’action anti-inflammatoire très large des
glucocorticoïdes qui est l’une des raisons
principales de leurs effets bénéfiques dans
l’asthme s’associe à leurs effets antiallergiques (déplétion des éosinophiles et des
mastocytes
du
foyer
inflammatoire
bronchique), et à la restauration de la
sensibilité des récepteurs β-2 adrénergiques.
Toutes leurs actions sont liées à la synthèse
d’une protéine, la lipocortine qui inhibe la
synthèse
d’enzyme
nécessaire
au
métabolisme de l’acide arachidonique.
a- Mécanisme cellulaire
Les mécanismes cellulaires de l’action
des corticoïdes sont connus. La molécule
diffuse à travers la membrane et forme un
complexe intracellulaire avec un récepteur
protéique spécifique. Au niveau du noyau, le
complexe récepteur-corticoïde se lie à un
fragment spécifique de chromatine induisant la
transcription. Une séquence d’ADN va donc,
par l’intermédiaire d’ARN messager, coder
une séquence d’acides aminés formant les
enzymes
spécifiques
de
la
réponse
glucocorticoïde. Cette séquence d’activation
cellulaire explique le délai entre l’administration
des glucocorticoïdes et le début de leur
réponse.
Après avoir été libéré de sa protéine de transport, la molécule de
stéroïde diffuse à travers la membrane cytoplasmique et forme un
complexe intra-cellulaire avec un récepteur spécifique qui va se lier à
une région spécifique de l’ADN. Le système de transcription est activé,
et la séquence d’ADN est translaté par le biais de l’ARN messager en une
protéine qui sera responsable des effets des corticoïdes.
Cette séquence complexe explique la lenteur des effets des corticoïdes,
même administrés par voie parentérale.
b- Hyper-réactivité bronchique
L’hyper-réactivité bronchique (HBR)
corollaire de l’inflammation bronchique est
définie par :
Obstruction
bronchique
labile,
soit
spontanément soit sous l’effet d’un traitement
bronchodilatateur
- -L’hyperexcitabilité bronchique symptomatique
à des expositions à des agents irritants ou
pharmacodynamiques tels que le carbachol, la
métacholine, l’histamine.
- Cette hyperexcitabilité n’est pas synonyme de
bronchoconstriction, dépendante des voies
cholinergiques. Les phénomènes vasculaires
de la micro-circulation bronchique avec
œdème contribuent à l’occlusion des voies
aériennes. L’œdème bronchique amplifie l’effet
de la contraction du muscle lisse sur le calibre
de la bronche.
L’épithélium bronchique intervient aussi dans
l’hyper-réactivité.
Les corticoïdes ont une action sur l’œdème
lié à l’inflammation bronchique et réduisent
celui-ci.
L’action des corticoïdes sur l’hyper-réactivité
bronchique s’exprime lors de traitements
prescrits au long cours par voie générale et au
cours de la corticothérapie administrée par voie
inhalée. L’ensemble des études démontre une
diminution de l’hyper-réactivité bronchique
sous l’effet des corticoïdes.
c- Effet sur la sécrétion bronchique
Les glucocorticoïdes inhibent la
sécrétion de mucus spontanée et provoquée
par l’histamine et les leucotriènes. Ils
améliorent la clairance muco-ciliaire.
d- Evaluation clinique
Sur le plan clinique, l’effet bénéfique
des corticoïdes se traduit par :
- l’amélioration rapide de symptômes
respiratoires, au repos, à l’effort, la nuit ;
- l’amélioration rapide du débit expiratoire
notamment en fin de nuit ou le matin ;
- la réduction de prises de médicaments
bronchodilatateurs sur 24 heures.
e- Fonction ventilatoire
L’exploration fonctionnelle respiratoire
est l’examen indispensable de surveillance des
patients ashmatiques.
Les valeurs du VEMS après prescription de
corticoïdes :
- au long cours par voie générale s’améliorent
et se stabilisent
- inhalés au long cours se maintiennent après
l’arrêt ou la réduction de la corticothérapie
prescrite par voie générale.
Outre,
l’action
anti-inflammatoire
des
corticoïdes, ils peuvent agir sur la fonction
ventilatoire par :
- Effets
indirects sur les voies
peptidergiques ;
- Effets permissifs sur le système
β-adrénergique par augmentation de
l’AMP cyclique intracellulaire au niveau
du muscle lisse.
B- Corticothérapie systémique
1. Formes de corticoïdes utilisées chez
l’asthmatique
L’administration systémique des corticoïdes
peut
être
orale,
intraveineuse
ou
intramusculaire. Il est généralement démontré
que les corticoïdes retards n’ont pratiquement
aucun intérêt dans l’asthme car leurs effets
secondaires sont très fréquents et importants
et on ne peut pas moduler le traitement alors
qu’une des caractéristiques de l’asthme est la
variabilité.
La
Prednisolone
(EFFIPRED®)
et
la
méthylprednisolone présentent le meilleur
rapport entre l’effet anti-inflammatoire et les
effets secondaires. Par ailleurs, leur durée de
vie étant relativement courte, ils ne freinent
que peu la médullosurrénale.
Les données pharmacocinétiques indiquent
qu’il est préférable d’administrer les corticoïdes
par voie orale le matin.
La triamcinolone, la dexaméthasone et la
bétaméthasone sont utilisés dans l’asthme,
mais elles exposent à des effets secondaires
plus importants en raison de la durée de leur
action.
2. Indications
Les corticostéroïdes systémiques sont utilisés
dans les indications suivantes :
- A titre de test thérapeutique, pour déterminer
si l’obstruction bronchique est permanente ou
réversibles chez un patient suspect de
bronchite chronique.
- En traitement de courte durée à fortes doses
pour une crise d’asthme sévère.
Certains asthmatiques ont besoin chaque
année de 4 à 6 cures de corticoïdes pendant
1 à 2 semaines à des doses quotidiennes de
0,5 à 1 mg/kg. Ce traitement particulièrement
efficace est en général bien supporté car les
effets secondaires sont peu fréquents.
- Dans le traitement de l’asthme aigu grave,
l’indication d’une corticothérapie précoce est
consensuelle. Son efficacité retardée requiert
deux à trois heures de délai, ce qui constitue
un argument supplémentaire pour l’instaurer
précocement dans le schéma thérapeutique de
la poussée aiguë d’asthme.
Les corticoïdes sont essentiels pour combattre
l’inflammation.
Pendant les premiers jours, ils sont
administrés par voie intraveineuse à des doses
de 2 à 4 mg/kg et par jour. Par la suite, on
réduira les doses et on remplacera le
traitement parentéral par une corticothérapie
orale
- Dans l’asthme chronique, en cas
d’exacerbation, la mise en route d’une « cure
courte orale » de corticoïdes (par exemple
Prednisolone (EFFIPRED®) 0,5 à 1 mg/kg/j et
jusqu’à 2 mg/kg/j chez l’enfant) durant 3 à 10
jours est nécessaire
- En traitement au long cours d’un asthmatique
grave. Si possible, on tentera une
corticothérapie
à
jours
alternés,
éventuellement
potentialisée
par
une
corticothérapie inhalée, si non, on déterminera
la dose minimale efficace.
3. Effets secondaires de la corticothérapie
systémique
Il faut différencier les effets induits par les
traitements de courte durée de ceux produits
par une corticothérapie prolongée.
1Les
traitements
corticoïdes
oraux
(EFFIPRED®) en cures courtes (durée
inférieure à 10 jours) peuvent être interrompus
brutalement sans passer par une période de
doses dégressives. Ils n’entraînent pas les
effets indésirables d’une corticothérapie
générale au long cours. Ils n’ont pas d’action
freinatrice de l’axe hypothalamo-hypophysaire
en deça de quatre cures courtes annuelles. Ils
ne remplacent pas la corticothérapie inhalée
préventive, qui doit être poursuivie durant la
cure courte orale.
Avant toute corticothérapie orale, il est
nécessaire de s’assurer que le patient n’a pas
d’antécédents ulcéreux ou diabétiques.
2. Les traitements corticoïdes oraux au long
cours peuvent entraîner des effets indésirables
bien connus qui doivent être mis en balance
avec le risque évolutif de l’asthme sévère.
Ces
effets
indésirables
comprennent :
ostéoporose, hypertension artérielle, diabète,
freination de l’axe hypothalamo-hypophysaire,
cataracte, atrophie cutanée , amyotrophie. Il
convient de rechercher la dose minimale
quotidienne efficace.
Chez tout patient ayant eu une corticothérapie
prolongée, il est indispensable de s’assurer
lors de l’arrêt du traitement qu’il n’existe pas
une insuffisance surrénale fonctionnelle par un
test à l’ACTH.
C- Corticothérapie inhalée
La corticothérapie inhalée est très largement
utilisée en raison de son efficacité, mais il est
indispensable de prolonger le traitement pour
réduire l’HBR.
CONCLUSION
Les glucocorticoïdes sont les médicaments
anti-inflammatoires de référence dans le
traitement de l’asthme. Leur efficacité antiinflammatoire résulte de leur capacité d’action
sur la majeure partie des cellules impliquées
dans la réaction inflammatoire notamment
allergique, et sur les cellules de structure de la
bronche.
L’effet anti-inflammatoire des glucocorticoïdes
se traduit en clinique par l’amélioration de la
fonction ventilatoire, la diminution des
symptômes et de la consommation de
bronchodilatateurs et surtout par la diminution
du nombre des exacerbations et de l’hyperréactivité bronchique non spécifique
1/ Asthme bronchique .Physiopathologie :
Conception classique et nouveaux concepts
Michel F.B. et coll.
La Presse Médicale, 1997, 26, 621-631
2/ Recommandations pour la prise en charge
de l’asthme
Bousquet j. et coll
La Revue du Praticien, 2001, 51, 533-537
3/corticoïdes et corticothérapie.
Denis Richard .
Sciences et pratiques médicales .Edition
Harmann 1997
4/ Allergologie
Bousquet et coll. Edition Ellipses - 1993
5/Corticothérapie des insuffisances
respiratoires
obstructives :Corticothérapie de l’asthme
Chanez P.
La Presse Médicale, 16/09/2000, 29, 26
1469-1478
6/Résumé des recommandations de la
conférence canadienne de consensus sur
l’asthme 1999.
Supplement to Canadian Medical Association
1999 ;161(11suppl)
7/Asthme : critères de gravité, aspects
diagnostiques et thérapeutiques.
Recommandations et références médicales.
Le Concours Médical
Supplément au n° 41 du 7/12/1996
8/Guide de poche pour le traitement et la
prévention de l’asthme
Global initiative for asthma 2002
9/Recommandations pour le suivi médical des
patients asthmatiques adultes et adolescents
Anaes- Septembre 2004
DOCUMENTATION MEDICALE DES
LABORATOIRES LAPROPHAN