Session : Quoi de neuf en réanimation

Session : Quoi de neuf en réanimation ?
Ventilation non invasive en réanimation pédiatrique :
indications, modalités
Non invasive ventilation in children
Mots clés : Ventilation mécanique ; Ventilation non invasive ; Enfants
Keywords: Mechanical ventilation; Non invasive ventilation; Children
La ventilation non invasive en pression positive (VNI)
correspond à une assistance respiratoire sans recours à un
abord trachéal ou laryngé. Elle est réalisée à l’aide de sonde
(s) nasale(s), nasopharyngée(s), par masque nasal ou facial,
voire casque étanche. L’absence d’abord trachéal permet de
ne pas agresser la trachée par une prothèse et des aspirations
trachéales, ce qui évite la survenue de lésions à ce niveau et
peut réduire le risque de pneumopathie nosocomiale. Toutefois,
ces avantages sont contrebalancés par l’absence de contrôle des
voies aériennes, les difficultés d’étanchéité et de maintien de(s)
sonde(s) ou masque. Nous développerons les indications et les
modalités d’utilisation et de surveillance de la VNI, en réani-
mation pédiatrique, nouveau-né exclu. La VNI réalisée en
dehors de la réanimation pédiatrique, ainsi que la ventilation
en pression négative à l’aide d’une cuirasse, exceptionnelle-
ment employée, ne seront pas développées [1].
1. Indications
Les principaux buts visés avec la VNI sont la diminution du
travail respiratoire, une amélioration des échanges gazeux, la
levée ou prévention des atélectasies et une meilleure ouverture
des voies aériennes supérieures, tout en évitant d’imposer au
patient la mise en place d’une sonde endotrachéale.
La littérature sur la VNI en réanimation pédiatrique est com-
posée de rapports de cas qui suggèrent qu’elle pourrait être
bénéfique pour traiter les mêmes affections que celles nécessi-
tant une ventilation invasive, mais à un stade moins avancé de
la détresse respiratoire, neurologique ou hémodynamique [2].
Elle permettrait soit d’assurer une assistance respiratoire sans
avoir recours à une ventilation invasive et il faut alors savoir la
débuter précocement, soit de prendre le relais de la ventilation
invasive afin de raccourcir sa durée (extubation précoce) ou
d’éviter de la reprendre (échec d’extubation) (Tableau 1). Elle
est proposée également dans le syndrome thoracique aigu à un
stade précoce afin de permettre une antalgie adéquate et de
limiter les atélectasies [3]. Elle est également employée dans
certaines situations d’anesthésie de courte durée nécessitant
un examen invasif (bronchoscopie, lavage bronchoalvéolaire
par exemple) ou la pose d’une prothèse (drain thoracique,
cathéter central par exemple), particulièrement lorsque l’on
veut éviter un abord trachéal chez un enfant immunodéprimé.
Toutefois un certain nombre de facteurs est à prendre en
compte avant de poser l’indication d’une VNI :
●l’existence de troubles de la conscience amenant à un défaut
de contrôle des voies aériennes. Le principe de la VNI
repose sur l’existence d’une ventilation spontanée du patient
et sa capacité à désencombrer ses voies aériennes. En cas
d’altération de la conscience, ces fonctions peuvent être
déficientes et doivent contre-indiquer son utilisation ;
●évolutivité de l’insuffisance respiratoire aiguë. La VNI
nécessite que l’enfant puisse supporter l’augmentation pos-
sible du travail respiratoire lié à l’agitation lors de l’instal-
lation et aux variations d’assistance respiratoire qui peuvent
survenir en cas de déplacement du masque ou de sonde(s).
Ainsi, la réalisation de la VNI lors d’une insuffisance respi-
ratoire qui fait craindre un épuisement respiratoire à très
court terme peut précipiter l’épuisement respiratoire et
entraîner une intubation dans une situation plus délicate ;
●instabilité hémodynamique. Lors de la nécessité d’un sup-
port inotrope ou vasoactif, l’assistance respiratoire a pour
but de diminuer le travail respiratoire et la consommation
d’oxygène. Cela peut être obtenu par la VNI mais de
façon limitée (fluctuation possible de l’assistance respira-
toire et absence de sédation importante n’évitant pas les
périodes d’agitation). La VNI nécessite donc d’avoir pu
évaluer et contrôler l’évolutivité de l’atteinte circulatoire.
Elle ne s’envisage qu’après une période de stabilité hémo-
dynamique ;
●syndrome occlusif abdominal. La survenue de vomisse-
ments et l’insufflation d’air dans l’estomac au cours de la
VNI exposent à un risque d’inhalation, d’asphyxie aiguë et
d’aggravation de la symptomatologie abdominale. La VNI
n’est donc pas recommandée dans cette situation. Il en est
de même en cas de vomissements incoercibles et hémopty-
sies massives ;
●existence de lésions du visage rendant l’application de l’in-
terface entre le patient et le respirateur difficile, sinon
impossible (chirurgie ou brûlure faciale, épidermolyse bul-
leuse par exemple) ;
●expérience et disponibilité du personnel. L’instabilité des
enfants peut se manifester par une aggravation neurolo-
gique, hémodynamique ou respiratoire alors que la VNI
est débutée. Cela peut conduire à une hypoxémie et/ou
hypercapnie rapide qui complexifie la prise en charge
immédiate. C’est pourquoi il faut considérer que l’absence
de contrôle des voies aériennes, et de possibilité de sédation
en découlant, alourdit la prise en charge de l’enfant en VNI,
en comparaison avec la ventilation invasive. Il est donc
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indispensable d’avoir le personnel suffisant et entraîné pour
assurer une VNI chez des enfants en réanimation.
Il est en général préconisé de réaliser une VNI de façon
discontinue afin de s’assurer que le patient peut faire face à
des variations de travail respiratoire et de lui permettre de par-
ler et de manger. Lorsque la VNI ne peut être interrompue
et/ou si la FiO
2
est au-delà de 60 % de façon prolongée, il
faut sans cesse rediscuter le recours à une ventilation invasive
en fonction du contexte clinique. Dans notre service de réani-
mation pédiatrique disposant de 2 à 2,5 inhalothérapeutes en
permanence dans l’unité et d’une infirmière par patient ventilé,
elle a été employée chez 47 % des patients sous assistance
respiratoire et représentait 44 % de la durée totale d’assistance
respiratoire sur 2 mois, soit 204 jours de VNI vs 257 jours de
ventilation invasive (données personnelles).
2. Modalités
2.1. Abord des voies aériennes
L’abord des voies aériennes le plus souvent employé en
VNI est un masque facial ou nasal maintenu par un harnais.
Des pansements colloïdes sont appliqués aux points d’appui
du masque afin de limiter la survenue de lésions cutanées. Le
masque facial est le plus adéquat en cas d’insuffisance respira-
toire aiguë du fait de sa plus grande étanchéité, mais moins
confortable que le masque nasal. Chez l’enfant de moins de
1 an, le masque est souvent mal toléré, la VNI est alors réalisée
àl’aide d’une ou deux sondes nasales. Une sonde nasopharyn-
gée peut être utilisée en cas d’obstruction des voies aériennes
supérieures (rétrognathisme ou hypertrophie adénoïdoamygda-
lienne). Plus récemment, un casque étanche permettant de
maintenir une pression expiratoire positive (PEP) a été com-
mercialisé pour les enfants de plus de 3 ans [4].
2.2. Modes de ventilation
Les 2 principaux modes de ventilation employés sont la VS-
PEP et l’aide inspiratoire. Tous les respirateurs possédant ces 2
modes peuvent être utilisés. Toutefois, il est préférable d’em-
ployer des respirateurs avec mode VNI spécifique qui permet-
tent de détecter le début de l’inspiration et de l’expiration de
l’enfant malgré des fuites autour de la prothèse. Quand l’objec-
tif est une augmentation du recrutement alvéolaire ou l’ouver-
ture des voies aériennes supérieures, le mode VS-PEP peut suf-
fire. Lorsqu’il s’agit de diminuer le travail respiratoire, il faut
en règle recourir à l’adjonction d’une pression d’aide inspira-
toire. Il est recommandé de débuter avec une aide inspiratoire
de 6 à 8 cm H
2
Oetdel’augmenter progressivement avec
comme effet attendu une diminution de la fréquence respira-
toire et des signes de rétraction, jusqu’à une pression inspira-
toire maximale de 20 cm H
2
O. La possibilité d’aérogastrie liée
à la VNI et de vomissements dans un masque facial sont 2
facteurs de risque d’inhalation qui font discuter la mise en
place d’une sonde gastrique au cas par cas. Lorsque les gaz
insufflés proviennent d’une alimentation murale, le réchauf-
feur–humidificateur des gaz est réglé à une température moin-
dre (32–34 °C) qu’en ventilation invasive, car les voies aérien-
nes restent fonctionnelles [5].
2.3. Surveillance
La surveillance d’une VNI ne diffère pas de celle d’une
ventilation invasive, mise à part l’inspection régulière de la
peau sous le masque. Plus encore que chez l’adulte [6], une
présence soignante constante auprès de l’enfant est essentielle
afin de le rassurer, de repositionner le masque au besoin, de
s’assurer de l’absence d’encombrement des voies aériennes
supérieures et de détecter les premiers signes d’épuisement res-
piratoire.
3. Conclusion
La ventilation non invasive est un traitement complémentaire
de la ventilation invasive, qui a le potentiel de diminuer la mor-
bidité liée à celle-ci. Toutefois, les effets de la VNI sont dépen-
dants de l’appréciation clinique de l’indication, de la technologie
employée et de l’organisation du service. Il est donc nécessaire
Tableau 1
Indications et contre-indications de la ventilation non invasive en réanimation pédiatrique
Indications Contre-indications
Obstruction des voies aériennes supérieures [7] Absolues
Maladies pulmonaires primaires : Arrêt cardiaque ou respiratoire
Œdème aigu cardiogénique Instabilité hémodynamique
Œdème aigu lésionnel Patients à risque d'inhalation : encéphalopathie sévère, encombrement pharyngé
quelle que soit l'origine (à l'exception d'une sonde nasopharyngée dans certaines
situations), vomissements incoercibles, hémoptysies massives.
Obstruction des voies aériennes inférieures Syndrome occlusif abdominal
Infection Allergie aux interfaces nasales et faciales
Syndrome thoracique aigu (drépanocytose) Relatives
Affections chroniques en décompensation aiguë (mucovicidose) Évolutivité rapide de la défaillance respiratoire ou neurologique
Décompensation respiratoire aiguë de maladies neuromusculaires (amyotrophie
spinale, dystrophie neuromusculaire)
Patient non coopératif
Affections congénitales et acquises avec altération aiguë du contrôle de la
respiration
Lésions faciales
Déformations thoraciques congénitales ou acquises (en péri-opératoire le plus
souvent)
Disponibilité insuffisante du personnel
Autres : anesthésie de courte durée, extubation précoce, échec d'extubation.
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d’améliorer nos connaissances dans ces 3 domaines afin de pré-
ciser sa place dans les services de réanimation pédiatrique.
Références
[1] Venkataraman S. Mechanical ventilation and respiratory care. In: Fuhrman
B, Zimmerman J, editors. Pediatric Critical Care. Philadelphia: Mosby
Elsevier; 2006. p. 683–718.
[2] Teague WG. Non-invasive positive pressure ventilation: current status in
paediatric patients. Paediatr Respir Rev 2005;6:52–60.
[3] Hsu LL, Batts BK, Rau JL. Positive expiratory pressure device acceptance
by hospitalized children with sickle cell disease is comparable to incentive
spirometry. Respir Care 2005;50:624–7.
[4] Piastra M, Antonelli M, Chiaretti A, et al. Treatment of acute respiratory
failure by helmet-delivered non-invasive pressure support ventilation in
children with acute leukemia: a pilot study. Intensive Care Med 2004;30:
472–6.
[5] Jouvet P, Leclerc F, Rimensberger P, et al. Assistance respiratoire. In :
Lacroix J, Gauthier M, Leclerc F, Hubert P (Ed). Urgences et soins inten-
sifs pédiatriques. Montréal : Presse de l’université de Montréal (sous
presse).
[6] Brochard L. Mechanical ventilation: invasive vs noninvasive. Eur Respir J
2003;47(Suppl):31s–37s.
[7] Essouri S, Nicot F, Clement A, et al. Noninvasive positive pressure venti-
lation in infants with upper airway obstruction: comparison of continuous
and bilevel positive pressure. Intensive Care Med 2005;31:574–80.
P. Jouvet
*
S. Morneau
V. Payen
M. Santschi
Soins intensifs pédiatriques, hôpital Sainte-Justine,
3175, chemin Côte-Sainte-Catherine,
H3T 1C5 Montréal (Québec), Canada
Adresse e-mail : [email protected] (P. Jouvet).
Disponible sur internet le 11 mai 2006
*
Auteur correspondant.
0929-693X/$ - see front matter © Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.arcped.2006.03.077
Débit cardiaque chez l’enfant.
Faut-il le mesurer et comment ?
Cardiac output in the child: should it be investigated?
And how?
Mots clés : Débit cardiaque ; Enfant ; Évaluation
Keywords: Cardiac output; Child; Investigation
1. Pourquoi mesurer le débit cardiaque ?
Pour comprendre en quoi le débit cardiaque peut être un
paramètre important à appréhender, il est nécessaire de se
replonger dans la physiologie. Une des principales fonctions
du système cardiovasculaire est d’assurer l’apport d’oxygène
aux différents tissus et organes. Les besoins en O
2
sont habi-
tuellement couverts par un transport actif de l’alvéole vers les
différents sites tissulaires (DO
2
). Dans le cadre de situations
critiques, le maintien de l’adéquation entre les besoins et les
transports doit représenter un des principaux objectifs pour
l’anesthésiste–réanimateur. La DO
2
est sous la dépendance
conjointe du débit cardiaque (Q) (ou de l’index cardiaque
[IC]) et du contenu artériel en oxygène (CaO
2
). Le CaO
2
est
dépendant du taux d’hémoglobine (g/dL), de la saturation arté-
rielle en oxygène (SaO
2
) et de la pression partielle en oxygène
(PaO
2
):
DO2ðmL=min=m2Þ¼IC ðL=min=m2ÞCaO2ðmL=LÞ(1)
CaO2ðmL=LÞ¼½ð1;39 Hb ðg=dLÞSaO2Þ
þð0;0031 PaO2Þ  10 (2)
On peut noter, dès à présent, que la pression artérielle (PA)
n’intervient pas en tant que tel à ce niveau. Le débit cardiaque
(ou sa valeur indexée) constitue à ce niveau un élément clé
sans pour autant être la seule entité à prendre en compte. Au
vu de l’équation (2), il apparaît que le contenu artériel en O
2
est beaucoup plus dépendant des variations d’hémoglobine que
des variations de SaO
2
ou de PO
2
. Une chute de la SaO
2
de
100 à 75 % (représentant une hypoxie grave) entraîne une
diminution du contenu artériel en O
2
moindre que celle obser-
vée pour une chute de l’hémoglobine de 16 à 4 g/dL. On note
facilement qu’en condition basale, les variations d’O
2
dissoute
influencent peu le CaO
2
et de ce fait la DO
2
.
Le transport en oxygène a pour mission de couvrir les
besoins en oxygène qui peuvent être assimilés en l’absence
de déséquilibre physiologique à la consommation d’oxygène
(V’O
2
). Cette consommation peut être appréhendée soit par
méthode invasive (sanglante), soit par méthode non invasive
(respiratoire). La mesure du contenu en oxygène du sang vei-
neux (CvO
2
) constitue une 1
re
approche « invasive » de la
V’O
2
. Elle nécessite la mise en place d’un cathéter central
afin de mesurer la saturation et la pression partielle en O
2
au
niveau du sang veineux mêlé (artère pulmonaire). Elle permet
le calcul de la V’O
2
àl’aide de l’équation de Fick (équation 4)
CvO2ðmL=LÞ¼½ð1;36 Hbðg=dLÞSvO2Þ
þð0;003 PvO2Þ  10 (3)
V0O2ðmL=minÞ¼QðL=minÞ½CaO2ðmLO2=LÞ
CvO2ðmLO2=LÞ (4)
V0O2indexée ðmL min=m2Þ¼ICðL min=m2Þ
½CaO2CvO2
(5)
La V’O
2
correspond aussi au pourcentage d’oxygène extrait
(EO
2
) par rapport aux apports (DO
2
) en situation physiolo-
gique d’équilibre.
V0O2ðmL=minÞ¼DO2ðmL=minÞEO2ð%Þ(6)
Pour une SaO
2
= 100 % (= 1), on peut écrire l’égalité :
EO
2
=1–SVO
2
. Ainsi, en pratique clinique, le point d’équilibre
entre transport et consommation peut être appréhendé par la
mesure de la saturation en oxygène de l’hémoglobine au
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