Formulaire de dons Pledge Form

2
1
Participant
Nom Last name Capitaine d’équipe Team Captain
Équipe Team
Nom du Relais (communauté) Name of Relay (community)
l Domicile Home l Bureau Office N° No.
Courriel E-mail
Rue Street
Province
Nom Last name l Domicile Home l Bureau Office N° No.
Courriel E-mail
Rue Street
Province
l
App. Apt.
(Voir à droite See right)
Code Postal Postal Code
l
App. Apt.
(Voir à droite See right)
Montant du don Donation Amount
l
Code Postal Postal Code
l Français French l Anglais English
** Un reçu fiscal sera automatiquement émis pour tout don égal ou supérieur à 20 $
All donations of $20 or more will be receipted automatically
* Tous les chèques doivent être libellés au nom de la Société canadienne du cancer
Cheques must be issued to the Canadian Cancer Society
Sous-total Subtotal
Je ne souhaite pas recevoir de communication de la part de la Société canadienne du cancer à la suite de mon don I do not wish to receive any Canadian Cancer Society communications following my donation
Signature
l Reçu postal Postal receipt** l Reçu électronique Electronic receipt** l Pas de reçu No receipt
l Comptant Cash l Chèque Cheque* l Collecte générale Collected money Carte de crédit Credit card l
Tél. Tel.
Ville City
Adresse Address
l Cocher si don d’entreprise Check if Corporate Donation Nom de l’entreprise (s’il y a lieu) Company’s Name (if applicable)
Prénom First Name
l
Montant du don Donation Amount
l
Date
l Français French l Anglais English
Je ne souhaite pas recevoir de communication de la part de la Société canadienne du cancer à la suite de mon don I do not wish to receive any Canadian Cancer Society communications following my donation
l Madame Mrs. l Monsieur Mr. Année de naissance Date of birth
l
Signature
l Reçu postal Postal receipt** l Reçu électronique Electronic receipt** l Pas de reçu No receipt
l Comptant Cash l Chèque Cheque* l Collecte générale Collected money Carte de crédit Credit card l
Tél. Tel.
Ville City
Adresse Address
l Cocher si don d’entreprise Check if Corporate Donation Nom de l’entreprise (s’il y a lieu) Company’s Name (if applicable)
Prénom First Name
l Madame Mrs. l Monsieur Mr. Année de naissance Date of birth
Formulaire
de dons
Pledge Form
Date d’exp. (MM/AA) Expiry Date (MM/YY)
Détenteur de la carte Cardholder’s name
N° carte Card No.
Carte de crédit Credit card
Date d’exp. (MM/AA) Expiry Date (MM/YY)
Détenteur de la carte Cardholder’s name
N° carte Card No.
Carte de crédit Credit card
1 888 939-3333
relaispourlavie.ca
relayforlife.ca
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Formulaire
de dons
Pledge Form
l Madame Mrs. l Monsieur Mr. Année de naissance Date of birth
Prénom First Name
l Domicile Home l Bureau Office N° No.
Nom du Relais (communauté) Name of Relay (community)
Équipe Team
Nom Last name Capitaine d’équipe Team Captain
Participant
Rue Street
Courriel E-mail
Province
l Cocher si don d’entreprise Check if Corporate Donation Nom de l’entreprise (s’il y a lieu) Company’s Name (if applicable)
Adresse Address
Ville City
Tél. Tel.
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Date
App. Apt.
l Français French l Anglais English
(Voir à droite See right)
Code Postal Postal Code
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Montant du don Donation Amount
l Comptant Cash l Chèque Cheque* l Collecte générale Collected money Carte de crédit Credit card l
l Reçu postal Postal receipt** l Reçu électronique Electronic receipt** l Pas de reçu No receipt
Nom Last name Rue Street
Courriel E-mail
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l Madame Mrs. l Monsieur Mr. Année de naissance Date of birth
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l Cocher si don d’entreprise Check if Corporate Donation Nom de l’entreprise (s’il y a lieu) Company’s Name (if applicable)
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Ville City
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Montant du don Donation Amount
l Comptant Cash l Chèque Cheque* l Collecte générale Collected money Carte de crédit Credit card l
l Reçu postal Postal receipt** l Reçu électronique Electronic receipt** l Pas de reçu No receipt
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* Tous les chèques doivent être libellés au nom de la Société canadienne du cancer
Cheques must be issued to the Canadian Cancer Society
** Un reçu fiscal sera automatiquement émis pour tout don égal ou supérieur à 20 $
All donations of $20 or more will be receipted automatically
1 888 939-3333
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Détenteur de la carte Cardholder’s name
Date d’exp. (MM/AA) Expiry Date (MM/YY)
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