Yes, I wish to support the EPIC Walk for Cancer Care Oui, je désire soutenir LA MARCHE ÉPIQUE Person you are sponsoring | Je désire soutenir: First Name | Prénom: Last Name | Nom: Please indicate your contact information | Renseignements du le donateur Title | Titre : First Name | Prénom: Last Name | Nom: Job Title | Titre: Business | Nom d’entreprise : (if donating as a business) | (le cas échéant) Address | Adresse postale : City | Ville: Province : Postal Code | Code postal: Email | Courriel : Tel. | № de téléphone: Tel. | № de téléphone: Please indicate your donation amount | Je désire faire un don de $500 $250 $100 $ 50 Other | autre : $_________________ Acknowledgement of your donation on the website | Reconnaissance de votre don sur le Site web My donation amount ONLY | Le montant de mon don UNIQUEMENT On the event’s/participant’s scrolling Honour Roll, please show: (my name will be listed as ‘Anonymous’)| (mon nom apparaît comme ‘Anonyme’) Sur la liste déroulante de la page personnelle du participant, s.v.p. My name ONLY | Mon nom UNIQUEMENT indiquer: My name AND my donation amount | Mon nom ET le montant mon don Please specify how you would like your name written: Veuillez indiquer comment vous souhaitez voir apparaitre votre nom : ______________________________________________ Method of payment | Modalités de paiement: Cheque (made to the order of the Ottawa Regional Cancer Foundation) | Chèque (libellé Fondation du cancer de la région d’Ottawa) Cash | Espèces Credit Card | Carte de crédit: Visa Card Number | № de la carte : Name on the Card (please print) Nom du détenteur de la carte (Lettres moulées): MasterCard American Express Exp.| Date d’expiration: Signature : Veuillez libeller le chèque à : Please return this form, duly completed, along with your donation to : Fondation du cancer de la région d’Ottawa The Ottawa Regional Cancer Foundation ATTN: LA MARCHE ÉPIQUE ATTN: EPIC WALK 1500 prom Alta Vista 1500 Alta Vista Drive Ottawa, ON K1G 3Y9 Ottawa, ON K1G 3Y9 613- 247-3527 1 866 247-3527 Office use only: Section reserve à la Fondation du cancer de la region d’Ottawa CAMPAIGN : PACKAGE : DATE : BY : TO: