formulaire de don unique - Ottawa Regional Cancer Foundation

Yes, I wish to support the EPIC Walk for Cancer Care
Oui, je désire soutenir LA MARCHE ÉPIQUE
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Tel. | № de téléphone:
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$250
$100
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Other | autre : $_________________
Acknowledgement of your donation on the website | Reconnaissance de votre don sur le Site web
On the event’s/participant’s scrolling Honour Roll, please show:
Sur la liste déroulante de la page personnelle du participant, s.v.p.
indiquer:
 My donation amount ONLY | Le montant de mon don
UNIQUEMENT
(my name will be listed as ‘Anonymous’)| (mon nom apparaît comme ‘Anonyme’)
 My name ONLY | Mon nom UNIQUEMENT
 My name AND my donation amount | Mon nom ET le montant
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Method of payment | Modalités de paiement:
Cash | Espèces
Cheque (made to the order of the Ottawa Regional Cancer Foundation) | Chèque (libellé Fondation du cancer de la région d’Ottawa)
Credit Card | Carte de crédit: Visa MasterCard American Express
Card Number | № de la carte :
Exp.| Date d’expiration:
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Nom du détenteur de la carte (Lettres moulées):
Signature :
Please return this form, duly completed, along with your
donation to : The Ottawa Regional Cancer Foundation
ATTN: EPIC WALK
1500 Alta Vista Drive
Ottawa, ON K1G 3Y9
1 866 247-3527
Veuillez libeller le chèque à :
Fondation du cancer de la région d’Ottawa
ATTN: LA MARCHE ÉPIQUE
1500 prom Alta Vista
Ottawa, ON K1G 3Y9
613- 247-3527
Office use only: Section reserve à la Fondation du cancer de la region d’Ottawa
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