Registration Form

COMITÉ JEUNESSE N.D.G.
5600, ch. Upper LachineH4A 2A7Téléphone : [phone]Fax: [phone]
Formulaire d’inscription
Registration Form
PARTICIPANT (Lettre moulée s.v.p./Please print)
Nom de Famille/Family Name
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Prénom/First Name
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Téléphone
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Adresse /Address
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App./Apt.
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Ville/City
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Code Postal/Postal Code
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Naiss./Birth date(a-y/m/j-d)
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J/D M A/Y
Âge
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Sexe
____M ____ F
No. assurance-maladie/Medicare card No.
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Expiration
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Problèmes médicaux/Medical problems
____ oui/yes ____ non/no
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Allergies
____ oui/yes ____ non/no
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Ecole/School
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Niveau/Grade
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Activité/Activity
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Activité/Activity
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Activité/Activity
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PARENT/GARDIEN(NE) (Lettre moulée s.v.p./Please print)
Nom de famille/Family Name
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Prénom/First Name
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Téléphone (dom./home)
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Téléphone (trav./work)
Ext.______________
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Téléphone (cell.)
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Paget/Pager
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URGENCE/EMERGENCY INFORMATION différent qu’au dessus/Different than above (Lettre moulée s.v.p./Please print)
Nom de famille/Family Name
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Prénom/First Name
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Téléphone (dom./home)
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Téléphone (trav./work)
Ext.______________
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Téléphone (cell.)
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Paget/Pager
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Réservé à l’administration/For office use only
Inscription/Registration
Carte de membre/Membership card
Sous total/Sub total
Total
Mode de paiement/Method of payment
Comptant/Cash ____
Chèque ____
Montant payé/Amount Paid _________
Reçu émis/Receipt Given _________
* Frais d’inscription sont non-remboursables.
* Registration fees are non-refundable.
No. de membre/Member No.
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Signature Date