Viginantes n°7 - URPS ML PAYS DE LA LOIRE

n° ISSN : 1959-2167
Numéro 7
Service de Pharmacologie Clinique
Centre Régional de Pharmacovigilance et d Information sur les Médicaments
Institut de biologie Hôtel Dieu
9, quai Moncousu 44093 Nantes cedex 1
Tél. : 02.40.08.40.96
Fax : 02.40.08.40.97
E-mail : [email protected]
Un simple mot !
Cest l été!
Chers Confrères,
Un déménagement et uneréorganisation ont perturbéla parution dedébut d année, nous nous en excusons et leCentre
Régional dePharmacovigilancedeNantes a le plaisir de vous adresser le numéro 7 de son bulletin d information sur le
bon usage des médicaments, VigiNantes.
Nous espérons que la lecture de ce bulletin vous plaît. N hésitez pas à exprimer vos souhaits de voir certains sujets de
pharmacologie et de pharmacovigilance traités et à nous donner vos impressions sur les thèmes qui vous intéressent.
Le CRPV reste bien sûr à votre disposition pour toutes vos questions sur le bon usage du médicament et vos
notifications d effets indésirables. Nous tenons à souhaiter la bienvenue à Maud Llacuna et Anne-Lise Ruellan qui
viennent de rejoindre notre équipe.
Cordialement
Le CRPV de Nantes
Sommaire
Pharmacologie du jour : L Afssaps décide la contre indication des médicaments mucolytiques
chez l enfant de moins de deux ans
p. 2
Pharmacologie : Vigabatrin, taurine et toxicité rétinienne
p. 3
Information de l Afssaps Attention aux erreurs de délivrance! Point d information sur la
recommandation de l EMA de retrait de l AMM de Parfenac® (bufexamac)
p. 4
Suspension des autorisations de mise sur le marché
benfluorex sibutramine
p. 5
retrait des médicaments contenant du
Médicaments et grossesse : Anti TNF et grossesse
p. 6
ASMR de nouveaux médicaments
p. 7
Brèves : Interactions tamoxifène et fluoxétine ou paroxétine : Association déconseillée
p. 8
VigiNantes n°7
Juin 2010
Responsable : Pr Pascale JOLLIET
Gwenaëlle VEYRAC
Et toute l équipe du CRPV
1
L Afssaps décide la contre indication des médicaments
mucolytiques, mucofluidifiants, Hélicidine® chez l enfant de
moins de deux ans
L Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits
de Santé (AFSSAPS) a décidé de contre-indiquer, chez
l enfant de moins de deux ans, l utilisation des
médicaments mucolytiques (carbocistéine, acétylcystéine), mucofluidifiants (benzoate de méglumine) et
de l Hélicidine®.
Ces médicaments, qui ont pour objectif de fluidifier les
sécrétions bronchiques, peuvent en effet aggraver dans
certains cas un surencombrement bronchique, en raison
de la faible capacité des nourrissons à tousser pour
éliminer les sécrétions produites.
Depuis le 29 avril 2010, ces médicaments ne sont plus
délivrés en pharmacie pour les enfants de moins de
deux ans.
Les AMM ont donc été modifiées et les spécialités
strictement indiquées chez le nourrisson (acétylcystéine
100 mg) sont retirées du marché. Pour les autres
spécialités, les adaptations des conditionnements et des
notices interviendront au plus tard le 1er juillet 2010.
En attendant, les pharmaciens ont remis dès le 29 avril
2010 un document d information aux parents lors de
chaque demande ou prescription de médicaments
mucolytiques, mucofluidifiants et d Hélicidine®. Les
professionnels de santé concernés ont déjà été prévenus
par courrier de cette décision.
L Afssaps rappelle que la toux est un symptôme fréquent
chez le nourrisson (enfant de moins de 2 ans), le plus
souvent associé à une infection des voies respiratoires.
C est un réflexe naturel et indispensable de défense de
l organisme. En dehors de certains signes de gravité
(gêne respiratoire, difficultés importantes à s alimenter)
qui doivent orienter vers une consultation médicale, des
mesures simples et non médicamenteuses sont
recommandées pour améliorer le confort de l enfant
(lavage du nez au sérum physiologique, hydratation,
aération de la chambre et éviction du tabac). Si la toux se
prolonge plus de 4-5 jours sans amélioration, un avis
médical est nécessaire pour en rechercher la cause.
Dans le prolongement de l évaluation des médicaments
mucolytiques, l Afssaps a mis en uvre une réévaluation
des médicaments utilisés dans la prise en charge de la
toux et des troubles de la sécrétion bronchique chez le
nourrisson, en particulier les antitussifs aux propriétés
antihistaminiques. Les résultats de cette réévaluation
devraient être disponibles en septembre 2010 et seront
accompagnés d une mise au point sur la prise en charge
médicamenteuse de la toux chez l enfant.
L Afssaps a élaboré ces messages clés avec la
collaboration de MG France, de la Confédération des
syndicats médicaux français (CSMF), du Syndicat des
médecins libéraux (SML), d Union Généraliste, du
Regroupement des sociétés scientifiques de médecine
générale (RSSMG), et de l Ordre des médecins.
Cette décision fait suite à plusieurs cas
d encombrement respiratoire et d aggravation de
bronchiolite aiguë du nourrisson (enfant de moins de 2
ans) rapportés avec les médicaments mucolytiques,
mucofluidifiants et l Hélicidine®. Une enquête de
pharmacovigilance a alors été mise en place pour
examiner leurs effets indésirables dans cette catégorie
d âge. Parmi les 70 cas rapportés de complications
respiratoires liées à l aggravation de l encombrement
bronchique, plus de la moitié sont survenus chez des
nourrissons âgés de moins d un an. La majorité de ces
cas était grave et a nécessité une hospitalisation. Chez
le nourrisson, en raison d une moindre capacité à
éliminer les sécrétions bronchiques spontanément par la
toux, leur administration peut entraîner un
surencombrement bronchique.
VigiNantes n°7
Juin 2010
2
Vigabatrin, taurine et toxicité rétinienne
Le vigabatrin (Sabril®) est un
antiépileptique
qui
agit
en
augmentant la concentration en
GABA par inhibition sélective et
irréversible
de
la
GABAtransaminase, enzyme responsable
du catabolisme du GABA. (1)
Il est indiqué aussi bien chez les enfants que chez les
adultes, en monothérapie dans le traitement des spasmes
infantiles (syndrome de West) et en association avec un
autre traitement antiépileptique dans le traitement des
épilepsies partielles résistantes, avec ou sans généralisation
secondaire, lorsque toutes les autres associations
thérapeutiques appropriées se sont révélées insuffisantes
ou mal tolérées (1). Compte tenu de la gravité de
l affection, l ASMR obtenue par le vigabatrin est
importante de niveau II dans le cadre de la stratégie
thérapeutique utilisée dans l épilepsie rebelle (2). Cette
molécule a également montré une efficacité dans le
traitement de la spasticité associée à des lésions de la
moëlle épinière, dans le syndrome de l homme raide, et
dans la sclérose en plaques, mais actuellement ces
indications n ont pas d AMM en France.
Le vigabatrin présente une bonne tolérance. Cependant des
anomalies du champs visuel à type de rétrécissement
essentiellement (RCV) ont été rapportées avec une
prévalence importante (environ un tiers des patients).
L effet semble irréversible, même après arrêt du
traitement. Un examen ophtalmologique est donc
nécessaire avant le début du traitement puis un suivi tous
les 6 mois pendant la durée du traitement compte tenu du
caractère habituellement asymptomatique des anomalies
observées (3).
En raison des effets indésirables du vigabatrin, celui-ci
n est indiqué qu en dernière intention dans le traitement
symptomatique des épilepsies partielles rebelles, mais
reste toutefois un traitement préventif de première
intention dans le syndrome de West en raison du peu
d alternatives thérapeutiques existantes.
De nombreuses théories ont été avancées pour expliquer
cette toxicité. L une d elles est une toxicité rétinienne
photo-dépendante, hypothèse étayée par l absence de
toxicité ophtalmique chez des animaux maintenus dans
l obscurité pendant la durée du traitement.
Une équipe Française a étudié les effets d une
supplémentation en taurine chez le Rat et la Souris traités
par vigabatrin (4).
Les résultats de leurs études montrent :
Un déficit en taurine associé à une exposition à la
lumière entraîne une potentialisation de la dégénérescence
des photorécepteurs. Or la concentration plasmatique de la
taurine est significativement inférieure chez les rats traités
(p<0.05%) par rapport aux témoins, ce qui n est pas
retrouvé pour la plupart des autres acides aminés. Dans
cette même étude, le dosage plasmatique de la taurine chez
6 enfants traités depuis 6 mois par le vigabatrin montraient
des concentrations de taurine inférieures aux valeurs
normales chez 5 des 6 enfants.
L existence d une corrélation entre l amplitude de
l électrorétinogramme photopique, la densité des cônes et
le taux plasmatique en taurine (r= 0.818, p=0.0038%).
La diminution de la toxicité rétinienne chez le Rat et la
Souris grâce à une supplémentation en taurine.
Un déficit en taurine semble donc être un facteur de risque
chez les patients traités par vigabatrin.
Des études portant sur l association fixe de vigabatrin et de
taurine sont actuellement en cours chez l Homme.
Références bibliographiques
1- Vidal® 2010
2- HAS
3- AFSSAPS, lettre aux prescripteurs adressée par les
laboratoires Aventis, 10/09/2002
4- Firas J. et al. Taurine deficiency is a cause of
vigabatrin-induced retinal phototoxicity. Ann. Neurol.
2009 ; 65 : 98-107
3
VigiNantes n°7
Juin 2010
Information de l Afssaps
Attention aux erreurs de délivrance !!
LAMICTAL® et LAMISIL® : une erreur à l origine
de crises convulsives et de réactions cutanées graves
PREVISCAN® et PRESERVISION® : une
confusion à l origine de troubles hémorragiques
Depuis juillet 2007, cinq cas graves d effets
indésirables liés à la délivrance erronée de Lamictal®
(lamotrigine) à la place de Lamisil® (terbinafine), ou
inversement, ont été rapportés. Ces confusions ont eu
des conséquences graves pour les patients concernés,
qui ont développé des réactions cutanées à type de
syndrome de Steven Johnson, de Lyell ou autre
réaction d hypersensibilité. Ces manifestations sont
des effets connus de la lamotrigine. Elles surviennent
en général au cours des premières semaines de
traitement. Leur survenue est favorisée, notamment,
par des posologies initiales de Lamictal®
(lamotrigine) élevées ou lorsque le schéma
d augmentation des doses n est pas respecté.
Le 30 juin dernier, l Afssaps a signalé six cas graves
d effets indésirables associés à la délivrance erronée
de Préviscan® (fluindione) à la place du complément
alimentaire Préservision®. Ces confusions ont eu des
conséquences graves pour cinq patients, hospitalisés
suite à l apparition de manifestations hémorragiques,
à type d hématurie macroscopique, épistaxis, méléna,
ou hématomes. Une transfusion sanguine a été
nécessaire chez l un de ces patients (2).
Récemment, à l inverse, du Lamisil® (terbinafine) a
été délivré à la place de Lamictal® (lamotrigine). Le
patient traité par lamotrigine depuis 2001, a présenté
trois crises épileptiques durant une seule nuit, huit
jours après le début de la prise de Lamisil®, (le
patient n avait jamais présenté de crises aussi
fréquentes) (1).
Lettre aux professionnels de santé
mars 2010.
Afssaps
22
Ces observations concernent des patients âgés de 66 à
86 ans, également traités pour deux d entre eux par un
anti-thrombotique. L erreur de délivrance a conduit à
l administration, chez ces patients, de 2 à 3
comprimés par jour de Préviscan®, au lieu du
Préservision® initialement prescrit par des médecins
ophtalmologistes.
Information destinée aux pharmaciens d officine
Afssaps 28 juin 2010.
Références bibliographiques
1- Le Loarer F, Carré-Gislard D, Baricault S, Bravard P. Toxidermie
sévère due à une erreur de délivrance médicamenteuse. Ann
Dermatol Venereol. 2009; 136 (4) : 364-5.
2- Prescrire 2009 ; 29 (308) : 436.
Il est donc recommandé aux pharmaciens d officine d être vigilants lors de la délivrance de
ces produits et de vérifier auprès du prescripteur l indication pour laquelle le médicament est
prescrit.
Point d information sur la recommandation de l EMA de
retrait de l AMM de Parfenac® (bufexamac)
Le Parfenac® est commercialisé depuis 1974 sous
forme de crème. Il dispose d une autorisation de mise
sur le marché (AMM) nationale et est seulement
disponible sur prescription médicale renouvelable.
Son principe actif, le buféxamac, est un antiinflammatoire non stéroïdien indiqué en France dans
le traitement symptomatique du prurit provoqué par
des manifestations inflammatoires cutanées.
En France, en 1990, quatre enquêtes officielles de
pharmacovigilance ont porté sur les effets indésirables
cutanés du buféxamac. Elles ont conduit en 1997, à
contre-indiquer le buféxamac dans l eczéma de
contact, la dermatite atopique et les brûlures. Par
ailleurs, il est inscrit en 2002 sur la liste II des
substances vénéneuses, c est à dire disponible sous
prescription médicale seulement.
Malgré ces dispositifs, le nombre des effets indésirables
au niveau cutané est resté important. L eczéma est
actuellement l effet indésirable le plus observé, c est
pourquoi le bénéfice/risque du buféxamac a été
réévalué par l agence européenne du médicament
(EMA) en 2009.
En 2010, à la suite de cette réévaluation, l EMA
recommande la suppression de toutes les autorisations
de mise sur le marché des médicaments contenant du
buféxamac en raison du risque important d allergies de
contact, parfois graves et plus important chez les
patients traités pour un eczéma.
Point d information Afssaps
23 avril 2010.
4
VigiNantes n°7
Juin 2010
Suspension des autorisations de mise sur le marché
Retrait des médicaments contenant du
benfluorex
Le benfluorex est une substance active possédant une
activité hypoglycémiante par une amélioration de la
sensibilité à l insuline. Une action au niveau hépatique
avec augmentation de la synthèse du glucogène a
également été évoquée. Néanmoins ce produit
n influence pas la sécrétion d insuline.
Ce principe actif est un composé amphétaminique
métabolisé
en
norfenfluramine,
comme
la
fenfluramine (PONDERAL®) et la dexfenfluramine
(ISOMERIDE®), anorexigènes dont l Autorisation de
Mise sur le Marché avait été retirée en 1997 en raison
des risques d hypertension artérielle pulmonaire
(HTAP) et de valvulopathies cardiaques.
Le benfluorex entre dans la composition de trois
spécialités pharmaceutiques : le Médiator®
commercialisé en France depuis 1976 et dans celle de
deux génériques, mis sur le marché par les
laboratoires Mylan et Qualimed en octobre 2009.
Après une enquête de pharmacovigilance réalisée en
2005, portant sur les risques d hypertension artérielle
pulmonaire et de troubles neuropsychiques,
l information destinée aux médecins et la notice
. patients ont été révisées.
Au printemps 2007, après réévaluation du rapport
bénéfice/risque du benfluorex, son indication dans le
traitement de certaines anomalies lipidiques, les
hypertriglycéridémies, a été supprimée. Ces
médicaments restaient indiqués comme adjuvants au
régime adapté chez les personnes diabétiques
présentant une surcharge pondérale. 20% des
prescriptions se faisaient hors AMM en France,
notamment dans le cadre d une simple perte de poids.
En 2009, la notification de cinq nouveaux cas
d HTAP et de valvulopathies a conduit l Afssaps à
réévaluer le profil d emploi du benfluorex. Ainsi, au
vu des données d efficacité modeste dans la prise en
charge du diabète de type II et du risque élevé de
valvulopathies, la balance bénéfice/risque dans
l indication actuellement validée d «adjuvant du
régime adapté chez les diabétiques avec surcharge
pondérale» a été jugée défavorable.
Il s agit d un travail d enquête de longue haleine de la
Pharmacovigilance Française.
Ces conclusions ont conduit
l Afssaps à demander la
suspension de mise sur le
marché (AMM) des trois
médicaments contenant du
benfluorex, avec un retrait
effectif le 30 novembre 2009.
http://www.afssaps.fr/Infosde-securite/Lettres-auxprofessionnels-de-sante.
Sibutramine : suspension d AMM
en janvier 2010
La sibutramine, SIBUTRAL® était un sympathomimétique
indirect, commercialisé comme médicament de l obésité. Elle
agit par l intermédiaire de ses métabolites par inhibition de la
recapture de noradrénaline et de sérotonine au niveau central.
La sibutramine est commercialisée en France depuis juin
2001. Il s agit d un traitement d'appoint dans le cadre d'un
programme visant à contrôler le poids des patients présentant
une obésité nutritionnelle et un indice de masse corporelle
(IMC) supérieur ou égal à 30 kg/m2. Il est également indiqué
chez les patients présentant un excès pondéral nutritionnel
avec un IMC supérieur ou égal à 27 kg/m2 associé à d'autres
facteurs de risque liés à l'obésité, tels qu'un diabète de type 2
ou une dyslipidémie.
L EMA a achevé l analyse des résultats de l étude SCOUT
(Sibutramine Cardiovascular Outcomes Trial). L étude
SCOUT avait pour objectif d évaluer l impact à long terme
de la sibutramine versus un placebo chez des patients obèses
ou en surpoids présentant des facteurs de risque
cardiovasculaires. Elle a inclu 9805 patients suivis pendant
plus de 5 ans. Les résultats montrent un risque plus élevé de
complications cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral
ou infarctus du myocarde) chez les personnes traitées par
sibutramine par rapport à celles ayant reçu un placebo, en
particulier chez les personnes ayant des facteurs de risque.
Cependant, dans la mesure où les personnes obèses ou en
surpoids présentent un risque cardiovasculaire accru par
rapport à la population générale, l EMA a considéré que les
résultats de l étude pouvaient être extrapolés aux conditions
normales d utilisation de la sibutramine. Par ailleurs, la perte
de poids sous sibutramine s est révélée modeste dans cette
étude (-3.6kg comparé à -1.6kg sous placebo), et souvent, ne
s est pas maintenue après l arrêt du traitement.
Ces nouvelles données ont conduit l EMA à considérer
comme défavorable le rapport bénéfice risque de la
sibutramine et à recommander à la Commission Européenne
de suspendre l autorisation de mise sur le marché des
spécialités contenant de la sibutramine. Information
disponible sur le site de l Afssaps (communique du
21/01/2010).
Ces retraits nous rappellent que la connaissance des
propriétés pharmacologiques des médicaments
devrait
permettre l anticipation de la survenue d effets indésirables et
améliorer la célérité de notre réaction : le benfluorex
(Mediator®) était un produit possédant une structure
chimique amphétaminique proche de celle des amphétaminiques anorexigènes (fenfluramine, dexfenfluramine )
retirés voici 10 ans pour valvulopathies et HTAP.
Pour la sibutramine (Sibutral®) sympathomimétique indirect
prescrit chez des sujets obèses, déjà à risque de complications
cardiovasculaires, on pouvait s attendre à une augmentation
(+ 1,4 % par rapport au placebo) des infarctus, AVC, arrêts
cardiaques ou autres décès observés dans l essai SCOUT.
5
VigiNantes n°7
Juin 2010
Anti TNF et grossesse
Les anticorps monoclonaux anti-TNF , étanercept
(Enbrel®), infliximab (Remicade®) et adalimumab
(Humira®) constituent une classe d immunosuppresseurs
prescrite chez des femmes en âge de procréer. Cette classe
n est pas tératogène chez l Animal et n est pas mutagène
sur les tests précliniques (1,2). Les données publiées chez
les femmes enceintes exposées à ces immunosuppresseurs
sont peu nombreuses mais aucun élément inquiétant n est
retenu à ce jour sur le plan malformatif chez l Homme
(1,2).
A la suite d une observation de syndrome de VACTERL®
apparu chez un enfant dont la mère avait été traitée par
étanercept toute sa grossesse une équipe américaine a
réalisé une revue des données de la FDA (3). VATER®
représente un acronyme pour des termes anglais signifiant
l'association de malformations vertébrales (Vertebral
defects) à une imperforation anale (Anal atresia), une
fistule trachéo-oesophagienne (TracheoEsophageal fistula)
et des anomalies radiales (Radial dysplasia). La
description d'anomalies associées du coeur, du rein et des
membres a fait élargir l'acronyme à VACTERL®
(Cardiac, Renal et Limbs).
La prévalence à la naissance de cette association
malformative varie de 1 cas pour 6250 à 1 cas pour 3333.
Pour étiqueter une association malformative VATER®, il
est nécessaire d'observer au moins 3 des 4 signes
cardinaux de l'acronyme (VATER®). Actuellement,
aucune étiologie tératogène ou chromosomique n'est
retenue.
La base de la FDA (1999 à 2005) recense 41 cas d enfants
présentant des malformations et dont les mères ont été
traitées pendant leur grossesse par étanercept ou
infliximab (24 d entre elles n ayant reçu aucun autre
médicament).
61 anomalies congénitales ont été
dénombrées chez ces enfants. Une ou
plusieurs anomalies congénitales
appartenant au spectre du syndrome
VACTERL® sont présentes chez 24
(59%) des enfants.
34 types d anomalies congénitales ont
été retrouvées dont plus de la moitié
appartiennent au spectre du syndrome
VACTERL®.
L incidence
de
certaines de ces anomalies étaient
significativement supérieure aux
incidences historiquement observées.
13 des 24 enfants avaient plus d une
de ces anomalies et 7 de ces 13
enfants avaient au moins 2 anomalies
appartenant au spectre du syndrome
VACTERL®, 1 seul des 24 enfants a
été
diagnostiqué
atteint
du
VACTERL®.
Il s agit du deuxième cas de
VACTERL® (4),
soit 2/42
(4,8%) alors que la fréquence de
ce syndrome est 0,005% dans la
population générale (1,6 cas de
VACTERL® pour 300 enfants
nés
avec
une
ou
des
malformations congénitales).
Les résultats de cette revue de
cas rapportés à la FDA montrent
un lien possible entre des
anomalies congénitales et la prise
d anti TNF .
Cette étude comporte cependant des biais : nombre total de
femmes traitées inconnu, report uniquement des grossesses
avec événements indésirables dans le registre, absence de
groupe témoin.
D autres médicaments inhibiteurs du TNF entraînent une
augmentation du risque d anomalies appartenant au
VACTERL® comme la thalidomide (anomalies des
membres) ou l acide valproïque (anomalies vertébrales).
Carter et al. émettent l hypothèse d un défaut dans les
voies de signalisation dépendantes du Tumor Necrosis
Associated Factor 4 (TRAF4) responsable de la plupart
des malformations du syndrome de VATER®.
En conclusion, comme l article de Berthelot et al le
rapporte « il y a trop peu de cas rapportés d exposition
pendant la grossesse pour conclure sur la sécurité
d utilisation des agents bloquants du TNF. Un suivi à long
terme de ces enfants permettrait d exclure les formes
mineures d association VACTERL® qui peuvent être
passées inaperçues à la naissance » (5).
Références bibliographiques
1-Drugs in pregnancy and Lactation 6TH
2-VIDAL 2010
3-Carter JD, A safety assessment of tumor necrosis factor antagonists
during pregnancy: a review of the Food and Drug Administration
database. J Rheumatol. 2009 Mar ; 36(3) :465-6
4-Carter JD, Valeriano J, Vasey FB. Tumor necrosis factor inhibition and
VATER association : a causal relationship ? J Rheumatol 2006 ; 33 :
1014-7.
5-Berthelot JM, De Bandt M., Goupille P. et al. Exposition to anti-TNF
drugs during pregnancy : outcome of 15 cases and review of the literature.
Joint Bone Spine 2009 ; 76 (1) : 28-34
6
VigiNantes n°7
Juin 2010
ASMR DE NOUVEAUX MEDICAMENTS
La Commission de la Transparence de la Haute Autorité de Santé (HAS) évalue les médicaments ayant obtenu une
Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) lorsque les laboratoires souhaitent obtenir leur inscription sur la liste des
médicaments remboursables et donne au Ministre de la santé des avis sur la prise en charge des produits pharmaceutiques
par la sécurité sociale et/ou pour leur utilisation à l hôpital. Cette commission ne délivre pas les AMM, rôle de la
Commission d AMM. Elle se prononce au vu du Service Médical Rendu (SMR) et sur son éventuelle amélioration
(ASMR) et contribue au bon usage du médicament en publiant les résultats de son évaluation.
Distinction entre ASMR (Amélioration du service médical rendu) et SMR (Service Médical Rendu )
SMR : évaluation du médicament sur les critères suivants : efficacité, sécurité, caractère préventif, symptomatique
ou curatif, gravité de l affection et intérêt en terme de santé publique. Le SMR ne compare pas le médicament par
rapport aux autres produits mais permet de définir un taux de remboursement. Il s exprime en différents niveaux :
majeur, important (taux de remboursement à 65%), modéré ou faible (35%) ou absence de SMR.
ASMR : appréciation de l amélioration apporté par un médicament par rapport aux autres médicaments déjà
commercialisés dans la même classe médicamenteuse ou de la prise en charge de la maladie. Elle est chiffrée en 5
niveaux en terme d'amélioration de l'efficacité, de la tolérance et/ou de la commodité d'emploi.
L ASMR est très utile pour le prescripteur.
NB : Le niveau d'ASMR figure sur les avis de la Commission de la transparence qui doivent notamment être remis par
les visiteurs médicaux lors de toute présentation verbale d'un médicament. (Décret du 16 juin 1996 - article R.5047-3
du Code de la Santé publique)
SMR : Service médical rendu
ASMR : Amélioration du service médical rendu
SMR majeur
ASMR 1 Amélioration majeure
SMR important
ASMR 2 Amélioration importante
SMR modéré
ASMR 3 Amélioration modeste
SMR faible
ASMR 4 Amélioration mineure
SMR insuffisant
ASMR 5 Aucune amélioration
SMR non précisé
ASMR 6 Avis défavorable inscription Collectivité ou Sécurité Sociale
Les avis de la Commission de Transparence sont sur le site Internet de l HAS (http://www.has-sante.fr)
Voici une sélection d ASMR récentes :
ASMR de niveau 1
PREVENAR 13®, vaccin anti-pneumococcique (13 des 90 sérotypes de Streptococcus pneumoniae) conserve l ASMR de niveau I attribuée en 2002 à
PREVENAR (7-valent), pour la prévention des infections invasives à Streptococcus pneumoniae chez les enfants dont la vaccination est recommandée par
le HCSP. Le service médical rendu (SMR) par ce vaccin est important.
FIBROGAMMIN®, facteur XIII de coagulation apporte une ASMR majeure de niveau I en l absence d alternative thérapeutique validée par une AMM
dans le traitement et la prophylaxie des hémorragies et des troubles de la cicatrisation liés au déficit congénital en facteur XIII. Le SMR est important.
ASMR de niveau 2
IXIARO® est le seul vaccin indiqué chez l adulte pour l immunisation active contre l encéphalite japonaise. Compte tenu de la gravité des infections dues
au virus de l encéphalite japonaise, du pouvoir immunogène de ce vaccin, de l absence d alternative ayant une AMM, IXIARO® apporte une ASMR
importante. Le SMR est important
ASMR de niveau 3
ISENTRESS® Raltégravir (inhibiteur de l intégrase) en association à un traitement antirétroviral optimisé, apporte une ASMR modérée en termes
d efficacité virologique dans la prise en charge des patients adultes prétraités ayant une charge virale détectable sous traitement antirétroviral en cours. Le
SMR est important.
MOZOBIL® Plérixafor (antagoniste du CXCR4) en association au G-CSF, apporte une ASMR modérée chez les patients atteints de lymphome ou de
myélome multiple et dont les cellules se mobilisent mal, pour une mobilisation des cellules souches hématopoïétiques dans le sang périphérique avant leur
collecte en vue d une autogreffe. Le SMR est important
ASMR de niveau 4
VICTOZA® Liraglutide (analogue du GLP-1) apporte une ASMR mineure dans le traitement du diabète de type 2, en bithérapie, en association à la
metformine ou à un sulfamide hypoglycémiant, et en trithérapie, associé à metformine + sulfamide ou glitazone. Le SMR est important.
FIRDAPSE® 10 mg amifampridine (bloque les canaux potassiques voltage-dépendants) a obtenu une ASMR mineure (niveau IV) en l absence
d alternative thérapeutique dans le traitement symptomatique du syndrome myasthénique de Lambert-Eaton. Le SMR est modéré.
ASMR de niveau 5
JAVLOR® Vinflunine (vinca-alcaloïde) n apporte pas d ASMR en monothérapie pour le traitement des patients adultes atteints de carcinome urothélial à
cellules transitionnelles avancé ou métastatique après échec d'un traitement préalable à base de platine. Le SMR est modéré.
WYSTAMM® Rupatadine (antihistaminiques H1), n apporte pas d ASMR dans le traitement de la rhinite allergique ou de l urticaire chronique
idiopathique. Le SMR est modéré
MULTAQ® Dronéradone (antiarythmique classe III) n apporte pas d amélioration du service médical rendu chez les patients adultes cliniquement stables
présentant un antécédent de fibrillation auriculaire (FA) ou actuellement en FA non permanente, afin de prévenir les récidives de FA ou de ralentir la
fréquence cardiaque. Le SMR est important.
SILODYX® et UROREC® Silodosine n apportent pas d ASMR par rapport aux spécialités à base de tamsulosine 0,4 mg dans le traitement des signes et
symptômes de l hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Le SMR est modéré.
CIMZIA®, certolizumab pegol n apporte pas d ASMR par rapport aux autres anti-TNF dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR) de
l'adulte, active, modérée à sévère en association au méthotrexate ou en monothérapie. Le SMR est important.
VigiNantes n°7
Juin 2010
7
BREVES Interactions tamoxifène et fluoxétine
ou paroxétine : Association déconseillée.
Le tamoxifène est un antistrogène indiqué dans le
traitement du cancer du sein
hormono-dépendant. Pour être
efficace, il doit être métabolisé
essentiellement en endoxifène, son
métabolite actif, dont la formation
dépend d une enzyme hépatique,
le CYP 2D6.
Les deux antidépresseurs, la
fluoxétine (Prozac®) et la
paroxétine (Déroxat®) sont des
inhibiteurs puissants du CYP 2D6
et s opposent à la formation de
l endoxifène. Il en résulte une
diminution des concentrations
circulantes en endoxifène.
L'étude rétrospective de Kelly et al
(1) repose sur un suivi moyen de
2,4 ans dans une cohorte de 2430
patientes post-ménopausées. Cette
étude montre qu'il existe une
relation entre la durée de
l'association
(tamoxifène
+
paroxétine) et la survie. Selon que
la durée du traitement par
paroxétine recouvre 25, 50 ou 75%
de celle du tamoxifène, le risque
de mortalité par cancer du sein,
chez 630 patientes, augmente de
24, 54 et 91%, respectivement.
Cette relation entre la durée de
recouvrement des traitements et
l'efficacité n'est pas retrouvée chez
les 253 patientes traitées par
fluoxétine. Toutefois, c'est dans ce
sous-groupe que la mortalité est la
plus élevée.
L'étude de Kelly est à rapprocher
de celle de Goetz et al (2) qui
montre une moindre efficacité du
tamoxifène en cas d'association à
un
médicament
fortement
inhibiteur du CYP2D6.
Ces résultats font écho à l'étude
rétrospective de Schroth et al (3),
concernant
l influence
du
polymorphisme génétique de
l enzyme CYP2D6 : le suivi
médian de 6 ans dans une cohorte
de
1325
patientes
postménopausées, montre que le
risque de récidive est augmenté
de 40% en présence d'un allèle
déficient, et que ce risque est
quasi doublé (90%) lorsque les
deux allèles sont touchés.
Ces données préliminaires ont
conduit le groupe « Interactions
Médicamenteuses » de l Afssaps
à déconseiller l association du
tamoxifène avec la fluoxétine
ou la paroxétine.
La quinidine, un anti-arythmique
de la classe Ia, peu utilisée à
l heure actuelle, est aussi un
inhibiteur puissant du CYP2D6.
La terbinafine, antifongique,
inhibe le CYP2D6, mais dans
une
moindre
mesure.
La
quinidine et la terbinafine ne
doivent donc pas être associés au
tamoxifène, au même titre que la
fluoxétine ou la paroxétine.
Communication Afssaps du
23/06/2010.
ROLE DU CRPV ?
Du recueil de l observation à la
prévention du risque.
Le Centre Régional de Pharmacovigilance a
pour mission de répondre à vos questions sur
les médicaments (bon usage, effets
indésirables, modifications de posologies ou
d indications, interactions, risques pendant la
grossesse, l allaitement ou selon d autres
terrains particuliers) et de recueillir et
d analyser
vos
notifications
d effets
indésirables médicamenteux.
Nous vous rappelons l obligation de
déclaration :
« Tout professionnel de santé ayant constaté
un effet indésirable grave (soit entraînant ou
prolongeant une hospitalisation, soit entraînant
une incapacité ou des séquelles, soit mettant
en jeu la vie du patient ou entraînant le décès)
et/ou « inattendu » (non répertorié dans les
mentions légales) doit en faire la déclaration
au Centre Régional de Pharmacovigilance ».
(décret du 13 mars 1995).
Notre objectif est d améliorer la
connaissance du risque lié au médicament
et ainsi de favoriser une meilleure
utilisation en optimisant la balance
bénéfice/risque.
Vos déclarations peuvent être faites par
téléphone, par courrier ou par fiche de
déclaration disponible sur le site officiel de
l Afssaps
Références bibliographiques
1-Kelly CM et al. Selective serotonin
reuptake inhibitors and breast cancer
mortality in women receiving tamoxifen :
a population based cohort study. BMJ
2010 ; 340 : c693.
2-Goetz et al. The impact of cytochrome
P450 2D6 metabolism in women
receiving adjuvant tamoxifen. Breast
Cancer res Treat 2007 ; 101 :113-121.
3-Schroth W et al. Association between
CTP2D6 polymorphisms and outcomes
among women with early stage breast
cancer treated with tamoxifen. Jama 2009
; 302 : 1429-1436.
Sites utiles :
AFSSAPS :
HAS :
EMEA :
FDA :
IMPORTANT
Ce bulletin sera diffusé gratuitement par
courriel. Merci de signaler dès
maintenant vos adresses électroniques à
l adresse suivante :
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http://www.afssaps.fr
http://www.has-sante.fr
http://www.emea.europa.eu/htms/human/epar/a.htm
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