PDF - John Libbey Eurotext

Une st enose
biliaire r ev el ee
par un ict ere
Observation
Un homme de 70 ans, en excellent  etat g en eral (OMS 0),
ayant comme ant ec edents une hypertension art erielle et
un diab ete de type 2, est venu consulter aux urgences
pour un ict ere d’apparition r ecente associ e a un prurit.
Le bilan biologique montrait une cholestase (phospha-
tases alcalines  a 6N, GGT  a 4N), une cytolyse (ASAT et
ALAT  a 2N) associ ee  a une  el evation de la bilirubine totale
a 312 mmol/L. Le TP  etait  a 96 %. Une  echographie
montrait une dilatation des voies biliaires intrah epatiques,
la v esicule biliaire  etait non dilat ee. Le bilan morpholo-
gique  etait compl et e par un scanner thoraco-abdomino-
pelvien inject e puis une IRM et une bili-IRM qui mettaient
en  evidence une masse de 30 mm de la convergence
biliaire, responsable d’une dilatation biliaire dans les foies
droit et gauche (figure 1). A noter qu’il n’existait pas
d’envahissement vasculaire ni d’ad enopathie cœliaque ou
inter-aortico-cave. L’albumin emie est normale, l’ACE  a3N
et le CA19-9  a 20N.
Commentaires : diagnostic
pr eop eratoire, diagnostics diff erentiels,
preuve histologique
L’ict ere est le principal mode de r ev elation du cholangio-
carcinome hilaire (75 %). La difficult e majeure de la prise
en charge d’un obstacle de la convergence biliaire est la
quasi-impossibilit e d’obtenir, dans la majeure partie des
cas, une preuve histologique avant de proposer un
traitement ad equat. Le diagnostic est souvent pr esomptif
et repose sur un faisceau d’arguments cliniques et
radiologiques. Il doit ^ etre non invasif et r ealis e avant tout
geste de drainage biliaire.
‘‘ La difficult
e majeure de la prise en charge
d’un obstacle de la convergence biliaire
est la quasi-impossibilit e d’obtenir,
dans la majeure partie des cas, une preuve
histologique avant de proposer un traitement
ad equat’’
Le scanner montre la dilatation des voies biliaires
intrah epatiques en amont de l’obstacle, mais il a parfois
quelques difficult es  a caract eriser la l esion. L’atout majeur
du scanner r eside dans le bilan d’extension local
vasculaire, ganglionnaire, p eriton eal et  a distance. Il
permet  egalement le calcul de la volum etrie h epatique
avant et apr es une  eventuelle embolisation portale afin de
v erifier l’hypertrophie h epatique souhait ee. L’IRM montre
de plus en plus fr equemment la tumeur elle-m^ eme ( ala
diff erence du scanner). L’int er^ et majeur des s equences
bili-IRM va ^ etre de pouvoir faire une analyse s emiologique
de la st enose sans opacification. Lorsque celle-ci est
abrupte, circonf erentielle et irr eguli ere, cela plaide en
faveur du diagnostic de cholangiocarcinome. La CPRE
diagnostique n’a plus de place.
‘‘ Il est essentiel d’effectuer le bilan
d’imagerie initial avant la mise en place
de proth ese biliaire plastique ou m etallique’’
A stenosis of the biliary convergence
David Fuks
CHU Nord Amiens,
service de chirurgie digestive et m etabolique ;
Universit e de Picardie,
Place Victor Pauchet,
80054 Amiens Cedex 01,
France
e-mail : <[e-mail]>
Pour citer cet article : Fuks D. Une st enose biliaire r ev el ee par un ict ere. H epato Gastro 2013 ; 20 : 205-210. doi : 10.1684/hpg.2013.0842
doi: 10.1684/hpg.2013.0842
205
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n83, mars 2013
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Cholangio-
carcinome
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 05/06/2017.

M^ eme si, en cas d’obstacle de la convergence biliaire, le
diagnostic de cholangiocarcinome hilaire est  evoqu een
priorit e, il faut savoir  evoquer les diagnostics diff erentiels
et les  eliminer : cancer de la v esicule biliaire avec extension
hilaire, une compression par ad enopathies m etastatiques,
un syndrome de Mirizzi, une cholangite scl erosante
primitive, une cholangite scl erosante secondaire, une
pseudo-tumeur inflammatoire et, plus rarement, une
cholangite auto-immune, une biliopathie portale, une
papillomatose biliaire, une cholangite  a eosinophiles et
une cholangite isch emique. L’ etude d’Are et al.[1] a
montr e que sur 171 patients ayant un obstacle de la
convergence consid er e comme un cholangiocarcinome,
30  etaient atteints d’une autre maladie, qu’elle ait  et e
b enigne (pour 5 % des cas) ou maligne (cholangiocarci-
nome v esiculaire ou autre cancer). Dans cette s erie, seules
l’invasion vasculaire et l’atrophie lobaire plaidaient en
faveur du diagnostic de cholangiocarcinome m^ eme si leur
sp ecificit e etait peu  elev ee.
La preuve du cancer en situation curative est souvent
difficile  a obtenir dans ces cancers caract eris es par une
infiltration sous-muqueuse canalaire biliaire car la tumeur
est petite, le plus souvent peu visible, les voies biliaires
sont dilat ees et la cytologie apr es brossage peu fiable
(rentabilit e diagnostique de l’ordre de 30 %). Dans la s erie
de l’AFC [2], la preuve histologique 
etait obtenue avant
r esection chez 14 % des patients. Les recommandations
des soci et es savantes sont claires, l’obtention d’une
preuve histologique ou cytologique doit ^ etre discut ee au
cas par cas avant chirurgie  a vis ee curative, et  evit ee dans
la majorit e des cas compte tenu du risque d’essaimage
tumoral le long du trajet de ponction percutan e[3].
‘‘ Le diagnostic histologique de certitude est
accessible en pr eop eratoire chez moins
de 20 % des patients’’
Observation
Le dossier du patient  etait discut eenr eunion de
concertation pluridisciplinaire avant tout geste invasif.
Malgr e l’absence de preuve histologique, le premier
diagnostic  evoqu e etait un cholangiocarcinome hilaire
Bismuth-Corlette IV ( a gauche le canal biliaire du
segment IV  etait s epar e de ceux des segments II et III)
(figure 2). Le scanner thoraco-abdominal inject e montrait
que le tronc porte et les branches gauches de l’art ere
h epatique et de la veine porte n’ etaient pas envahies par
la tumeur. Un PET-Scan ne mettait en  evidence aucune
l esion secondaire  a distance. Compte tenu du caract ere
r es ecable de la tumeur et de l’absence de contre-
indication (cardiologique et pulmonaire)  a l’intervention,
il  etait envisag eder ealiser une r esection h epatique droite.
Dans la mesure o u le futur foie restant (lobe gauche)
repr esentait 20 % (soit moins de 40 % du volume
h epatique total), une embolisation portale droite,
pr ec ed ee d’un drainage biliaire par voie endoscopique,
etait d ecid ee (figure 3).
‘‘ Le PET-Scan et la cœlioscopie exploratrice
sont recommand es pour mettre en
evidence une  eventuelle extension  a distance’’
Commentaires : cœlioscopie
exploratrice, drainage biliaire,
embolisation portale
Avant d’envisager le drainage biliaire et/ou l’embolisa-
tion portale, l’exploration cœlioscopique chez les
patients ayant un cancer du hile potentiellement
ABC
Figure 1. TDM en coupes axiales au temps portal (A). IRM en coupe axiale pond er ee en T1 avec saturation du signal de la graisse et apr es injection
de ch elates de gadolinium au temps tardif (B) et cholangio-IRM 3D (C) en projection MIP. Masse tumorale hilaire hypodense  etendue au segment
IV et au canal h epatique droit responsable d’une dilatation des voies biliaires intrah epatiques.
206 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n83, mars 2013
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Cholangio-
carcinome
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 05/06/2017.

I II III
A
B
IV
Figure 2. Classification Bismuth-Corlette (dessin Richard Delcenserie). Type I : atteint la convergence sans l’obstruer. Type II : atteint et obstrue la
convergence primaire. Type III : atteint et obstrue les convergences secondaires droite ou gauche. Type IV : atteint les deux convergences
secondaires ( a gauche le canal biliaire du segment IV est s epar e de ceux des segments II et III).
AB
Figure 3. A) Clich es de cholangiographie r etrograde endoscopique. St enose tumorale hilaire atteignant la convergence confirm ee sur le clich ede
cholangiographie avec pr esence d’un r etr ecissement serr e et irr egulier de la voie biliaire principale proximale associ ee  a une dilatation des voies
biliaires intrah epatiques gauches. R ealisation de biopsies de la st enose et mise en place de proth eses plastiques  a gauche permettant de drainer
les voies biliaires dilat ees en amont. La projection du foie droit est sch ematis ee par le triangle noir et le ligament rond par le trait jaune.
B) Portographie apr es la mise en place de proth ese biliaire en vue d’une embolisation portale droite.
207
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n83, mars 2013
ossier th ematique Cas cliniqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Cholangio-
carcinome
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 05/06/2017.

r es ecable permet d’ eviter 20  a 50 % de laparotomies
exploratrices, et permet un acc es plus rapide  ala
chimioth erapie dans un contexte palliatif. Elle doit ^ etre
r eserv ee en routine aux patients avec cholangiocarci-
nome hilaire de stade T2-T3 [4].
‘‘ L’exploration cœlioscopique
chez les patients ayant un cancer
du hile potentiellement r es ecable permet d’ eviter
20  a 50 % de laparotomies exploratrices’’
Le drainage biliaire ne doit plus ^ etre syst ematique mais
plut^ ot propos e a la carte. Il existe un consensus pour
consid erer qu’un drainage biliaire est n ecessaire dans trois
circonstances :
1) lorsque le futur foie restant repr esente moins de 40 %
du volume h epatique total et qu’une embolisation portale
est envisag ee ;
2) en pr esence d’une angiocholite ;
3) s’il existe une d enutrition, une insuffisance r enale ou
une hypoalbumin emie.
Si un drainage est r ealis e, il peut, selon l’expertise locale,
^
etre indiff eremment endoscopique ou percutan e[2].Le
drainage endoscopique est plus adapt e aux st enoses
basses et peut ^ etre r ealis e en une seule s eance, mais il
comporte un risque plus important de sepsis qui, pour
certains, le rend peu adapt e dans une perspective
curative. Le drainage percutan en ecessite plusieurs
s eances mais est associ e a un risque moindre d’angio-
cholite pr ecoce. N eanmoins, il existe un risque d’essai-
mage tumoral sur le trajet du drain. M^ eme si elle ne
compromet pas toujours la r ealisation secondaire d’un
geste d’ex er ese, la mise en place de proth eses m etalliques
non couvertes doit formellement ^
etre  evit ee tant que
l’irr es ecabilit e n’a pas  et e affirm ee. Un drainage biliaire
unilat eral, qui doit porter sur le futur foie restant, permet,
chez la majorit e des patients, de r eduire la concentration
de bilirubine et est pr ef erable,  a la fois dans des mod eles
exp erimentaux et cliniques,  a un drainage bilat eral. Il
semblerait que le b en efice du drainage biliaire est r eel
avant h epatectomie droite alors qu’il est plus discutable
avant h epatectomie gauche [2].
L’embolisation portale, qui ne doit pas ^ etre syst ematique
car elle comporte ses propres risques, est habituellement
r ealis ee lorsque le futur foie restant repr esentait moins de
40 % du volume tumoral total. Certains y ont eu en outre
recours de fac¸on plus syst ematique avant toute ex er ese
droite,  etendue ou non.
‘‘ Le drainage biliaire ne doit plus ^
etre
syst ematique mais plut^ ot propos e
a la carte’’
Observation
Apr es drainage biliaire, on note une diminution de la
bilirubine totale qui passe de 400  a76mmol/L. Apr es
drainage, le CA 19-9 est  a 13N. L’embolisation portale
chez ce patient chez qui une r esection de type lobectomie
droite (segments IV, V, VI, VII, VIII et I)  etait pr evue a
concern e les branches portales droites et celles du
segment IV (figure 4).
AB
Figure 4. L’embolisation portale chez ce patient chez qui une r esection de type lobectomie droite (segments IV, V, VI, VII, VIII et I)  etait pr evue
a concern e les branches portales droites et celles du segment IV. A) Avant embolisation portale : foie total : 1 470 cc ; lobe gauche : 304 cc
(20 %). B) Apr es embolisation portale : foie total : 1 500 cc ; lobe gauche : 560 cc (37 %) ; gain : 17 % ; poids : 70 kg ; LG/poids : 0,8.
208 HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n83, mars 2013
ossier th ematiqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Cholangio-
carcinome
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 05/06/2017.

L’intervention chirurgicale avait lieu 4 semaines apr es
l’embolisation portale droite (volume du lobe gauche
37 %) et consistait en une lobectomie droite associ ee  a
une r esection du segment I et de la voie biliaire principale
(figure 5). Un curage ganglionnaire du p edicule h epatique
etait effectu e. Les pertes sanguines  etaient de 600 mL et
le patient n’ etait pas transfus e.
Commentaires : strat egie chirurgicale,
type de gestes, antibioth erapie
Il existe actuellement des arguments pour proposer,
lorsqu’elle est possible, une r esection h epatique droite
pour des raisons :
–techniques (h epatectomie droite plus facile que gau-
che, reconstruction de la veine porte gauche plus facile,
r esection du segment I plus facile apr es h epatectomie
droite que gauche, embolisation portale droite facile,
longueur anatomiquement plus grande du canal
h epatique gauche) ;
–carcinologiques (branche de l’art ere h epatique  a
distance de la voie biliaire principale  a l’inverse de la
branche droite, plafond et plancher de la convergence
r es equ es lors d’une h epatectomie droite  etendue au
segment IV, principe de la r esection carcinologique des
tumeurs du hile plus facile, longueur anatomiquement
plus grande du canal h epatique gauche).
Lorsque les deux gestes sont possibles, la r esection gauche
pr ef erentielle peut ^ etre argument ee par l’absence de
n ecessit e d’un drainage biliaire et d’une embolisation
portale pr eop eratoire, simplifiant la prise en charge des
patients (sauf pour les cas avec extension au secteur
param edian droit).
La r esection du segment I est recommand ee car ses
canaux biliaires sont envahis dans pr es de 90 % des cas en
raison de ses rapports avec le hile. Il est n ecessaire de le
r es equer  egalement, le plus souvent pour des raisons de
drainage biliaire. La survie  a 5 ans des patients ayant eu
une r esection du segment 1 
etait de 46 % dans la s erie
r etrospective de Sugiura et al.versus 12 % en l’absence
d’une telle r esection.
Enfin, compte tenu de la dur ee d’intervention (li ee  ala
complexit e du geste chirurgical) et du drainage biliaire
pr eop eratoire, il est le plus souvent n ecessaire de d ebuter
une antibioth erapie  a large spectre, apr es avoir r ealis e des
pr el evements bact eriologiques de la bile (voie biliaire
principale, v esicule biliaire).
‘‘ La r
esection carcinologique d’une tumeur
du hile comprend la voie biliaire principale
et la convergence biliaire, une h epatectomie
du c^ ot e atteint par la tumeur et un curage
ganglionnaire locor egional’’
Observation
Le patient  etait hospitalis eenr eanimation pendant dans
les 4 premiers jours postop eratoires. Les suites  etaient
marqu ees par une fistule biliaire, survenant au 3
e
jour
postop eratoire et qui s’est tarie au bout de 23 jours, ainsi
qu’une pneumopathie basale droite. Le patient quittait le
service au 28
e
jour postop eratoire.
‘‘ Les suites op
eratoires n ecessitent chez
pr es de 30 % des patients un geste invasif
radiologique ou endoscopique’’
Commentaires : morbi-mortalit e
Apr es h epatectomie majeure pour cholangiocarcinome
hilaire, la mortalit e globale est de 10 % et la morbidit ede
l’ordre de 60 %. Dans une  etude prospective r ealis ee en
2008 dans le cadre du rapport de l’AFC, la morbidit e etait
de 72 % ; la fistule biliaire et le sepsis repr esentaient la
moiti e des complications postop eratoires [5]. Vingt pour
cent des patients ayant une complication n ecessitaient un
geste (r eintervention ou drainage) sous anesth esie
Figure 5. Photo perop eratoire apr es lobectomie droite, curage du
p edicule h epatique, r esection en bloc de la veine porte pour
cholangiocarcinome hilaire « Neuhaus concept ». La continuit e
biliaire est assur ee par une anastomose biliodigestive. De la bile coule
par les canaux biliaires des segments II et III.
209
HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive
vol. 20 n83, mars 2013
ossier th ematique Cas cliniqueD
HEPATO
GASTRO
et Oncologie
digestive
Cholangio-
carcinome
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 05/06/2017.