11/03/2016 (8h-9h) FEBVRE Léa L2 CR : NICOLAS Margot
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DIGESTIF – Malabsorption – Maldigestion 11/03/2016 (8h-9h) FEBVRE Léa L2 CR : NICOLAS Margot Digestif Pr. JP Bernard 8 pages Malabsorption – Maldigestion Plan : A. Généralités et notions anatomiques I. Définitions II. Rappels d'anatomie III. Absorption des nutriments B. La malabsorption I. Signes cliniques II. Diagnostic biologique de la malabsorption III. Principales causes de diarrhées avec syndrome de malabsorption On abordera plus tard la physiologie de la digestion et de l'absorption (dans 1 mois environ). Aujourd'hui on va voir la physiopathologie de ces phénomènes. A .Généralités et notions anatomiques I. Définitions Digestion : Tous les mécanismes physiologiques qui vont aboutir, par toute une chaîne d'événements faisant intervenir l'équipement enzymatique de la bordure en brosse du tube intestinal et les éléments qui sont sécrétés par les glandes exocrines du tube digestif (le foie et le pancréas), à la transformation des nutriments qui sont ingérés au quotidien. Et cette transformation va être le prélude à l'absorption proprement dite, c'est à dire le passage de ces nutriments digérés (CR : donc simplifiés), aptes à être captés par l'entérocyte, qui vont faire l'objet d'un transport passif, et la plupart du temps actif au niveau de l'entérocyte, pour se retrouver majoritairement dans la circulation portale ou lymphatique. Et ainsi les nutriments simplifiés vont circuler jusqu'au foie pour parfaire leur métabolisme. En pathologie il y aura des anomalies de ces 2 compartiments, entraînant des symptômes qui seront présentés. II. Rappels d'anatomie La digestion et l'absorption des nutriments se passent majoritairement dans l'intestin grêle. Tandis que le côlon est dévolu à la concentration du bol alimentaire qui devient le bol fécal, et à la déshydratation des sels : c'est là qu'aura lieu l'absorption de l'eau et des électrolytes. La notion de surface d'absorption est absolument essentielle. En effet, l'intestin grêle est très long, de 4 à 7m selon les individus, offrant une importante surface d'absorption. En plus de sa longueur, l'intestin augmente 1/8 DIGESTIF – Malabsorption – Maldigestion sa surface d'absorption grâce à une morphologie particulière de sa paroi : – Les valvules conniventes, qui sont des replis de la sous muqueuse qui donnent à l'intestin grêle sa morphologie particulière de tube un petit peu annelé. – Les villosités intestinales, replis de la muqueuse. – Les microvillosités c'est à dire la bordure en brosse qui se situe au pôle apical des entérocytes. En déplissant toutes ces surfaces on obtiendrait une surface de 250 à 400 m² en fonction des individus. Toutes les pathologies qui vont toucher à l'intégrité de cette surface d'absorption vont entraîner des symptômes et vont diminuer l'absorption des nutriments, et de l'eau et des électrolytes dans une certaine mesure, et des vitamines et des micronutriments qui sont tous absorbés au niveau de l'intestin grêle. Les 2 glandes annexes essentielles du tube digestif sont : – Le foie : Au niveau de l’absorption, il a un rôle essentiel dans la digestion par le biais de la synthèse des acides biliaires. La bile est sécrétée par l'intermédiaire des voies biliaires (canal cholédoque) au niveau du duodénum. Ces sels biliaires sont indispensables à l’absorption des graisses. (CR : le foie est une véritable usine métabolique). – Le pancréas : essentiel à la sécrétion enzymatique qui va permettre la digestion des 3 classes de nutriments : les glucides, les protides et les lipides. – Pour les glucides c'est l'amylase qui est le principal acide glycolytique. – Pour les protides, tout un spectre d'enzymes va hydrolyser les peptides. – Et pour l'absorption des lipides, la lipase et la colipase sont des enzymes essentielles qui vont permettre la transformation des lipides ramifiés en lipides simples (CR : qui seront alors facilement absorbés au niveau du tube digestif). Il faut rajouter à cela la motricité intestinale, qui fait que le transit du bol alimentaire se fait physiologiquement. Il faut que le temps de contact entre les nutriments et la barrière intestinale ne soit ni trop long ni trop court pour éviter des symptômes liés à la malabsorption ou la maldigestion. CR : Ces symptômes étant assez communs, on n'établit pas, sur le plan sémiologique, de différence très profonde entre malabsorption et maldigestion. III. Absorption des nutriments 2/8 DIGESTIF – Malabsorption – Maldigestion L'intestin grêle, au niveau de l'intestin proximal (jéjunum et iléon proximal), est le siège de l'absorption de la majorité des grandes classes de nutriments : glucides, lipides, protides, oligoéléments et toutes les classes vitaminiques, notamment les vitamines lipophiles A,D,E,K. Il y a cependant des exceptions : – La quasi totalité du Calcium (nécessaire à la minéralisation osseuse) et du Fer (nécessaire à la synthèse d'hémoglobine) est absorbée au niveau du duodénum (intestin proximal). – La vitamine B12 (essentielle à la synthèse d'hémoglobine) est absorbée au niveau de l'iléon dans sa partie terminale. C'est aussi le lieu de la recaptation des sels biliaires par la muqueuse intestinale, qui, après avoir rempli leur fonction dans la partie proximale du tube digestif, sont majoritairement recyclés dans un circuit permanent : c'est le cycle entéro-hépatique des sels biliaires. Il est important de connaître la localisation de l'absorption de certains nutriments, car certains symptômes nous donnerons une idée de la localisation de l'anomalie qui est en rapport avec la malabsorption. 2 exemples : – L'anémie macrocytaire de la maladie de Biermer, en rapport avec une atrophie de l'estomac et un défaut de synthèse du facteur intrinsèque qui se lie normalement avec la vitamine B12 pour qu'elle soit absorbée au niveau de l'iléon terminal. La vitamine B12 n'est donc plus complexée dans une situation qui lui permet d'être assimilée au niveau de l'iléon terminal. – La résection de la partie droite du colon, qui enlève toujours une partie plus ou moins importante de l'intestin grêle terminal, va influer sur l'absorption des sels biliaires. On aura alors des symptômes en rapport avec la rupture du cycle entéro-hépatique, et les sels biliaires seront en excès dans le tube digestif ce qui va entraîner une maldigestion et une malabsorption avec quelques fois le symptôme de diarrhée chronique. Considérer la malabsorption et la maldigestion c'est envisager 80% des pathologies du tube digestif (si on met de côté la pathologie la plus fréquente : les troubles fonctionnels intestinaux, sans retentissement sur l'état général et dans lesquels il n'y a aucune anomalie de l'absorption intestinale). Cela est d'autant plus important que la surface d'absorption est touchée ou que les glandes annexes du tube digestif feront l'objet de pathologies propres. B. La malabsorption I. Signes cliniques Le symptôme prévalent, toujours présent dans la malabsorption est un symptôme digestif : la diarrhée chronique (CR : on parle de chronicité lorsque le symptôme évolue depuis au moins 3 ou 6 mois) d'évolution progressive (n'alerte pas au départ) mais elle peut s'aggraver sans diagnostic de la cause. Sur un plan purement physiologique, la diarrhée est une augmentation significative du volume des selles par 24h, avec une émission trop fréquente et trop importante (pathologique si augmentation de plus de 300g en 24h) sur plusieurs mois (> à 3 mois). L'atteinte est diurne et peut aussi être nocturne (CR : lorsqu'il existe une atteinte étendue du tube digestif). La diarrhée chronique doit inciter le praticien à rechercher une malabsorption ou/et une maldigestion. Les troubles fonctionnels intestinaux sont des anomalies bénignes, chroniques, purement motrices, qui se traduisent, chez 30% des patients à peu près, par une diarrhée chronique sans signification, alors que les 70% restants auront plutôt une constipation. Dans ces cas là, on va prescrire des ralentisseurs de transit. 80% des cas de diarrhée chronique sont des troubles fonctionnels intestinaux. 3/8 DIGESTIF – Malabsorption – Maldigestion Dans 20 % des cas, la diarrhée chronique est le signe d'une maladie qui va retentir sur la digestion et l'absorption, il y a alors d'autres symptômes qui vont accompagner la diarrhée chronique et qui n'existent pas chez les patients fonctionnels. Ce sont les 3A : – Amaigrissement : Diminution de l'IMC qui s'installe progressivement (rapide quand la pathologie est sévère). L'amaigrissement se quantifie en valeur absolue (combien le patient a perdu de poids), et dans le temps (CR : en combien de temps le patient a perdu du poids). Ces 2 facteurs sont péjoratifs lorsque l'amaigrissement est important et qu'il s'est installé en peu de temps. Il va finir par retentir sur la qualité de vie de ces patients qui ont un transit accéléré et qui vont progressivement maigrir. L'amaigrissement peut entraîner une diminution de la masse musculaire qui va s'accompagner d'une fatigue générale ou asthénie. – Asthénie : La fatigue s'installe progressivement et de façon parallèle avec l'amaigrissement. L’asthénie est proportionnelle à l'amaigrissement. Anorexie : Signe tardif d'une grande dénutrition, le patient n'a plus la force de remplir ses tâches quotidiennes : fatigabilité importante (CR : fatigue notamment musculaire) et il a des difficultés pour s'alimenter. C'est un cercle vicieux. Il faut d'abord vérifier que l'anorexie n'est pas la cause de l'amaigrissement et de l'asthénie. Ici on considère que l'anorexie est la conséquence de l'altération grave de l'état général, c'est un signe de grande valeur. – On ne peut pas se contenter seulement des ces signes même s'ils sont des indicateurs de pronostic. Il existe d'autres signes cliniques de malabsorption/maldigestion : – Signes cardiaques : (CR : témoins d'une malabsorption qui touche préférentiellement les protéines) – Hypotension : la plupart du temps due au fait que le métabolisme du foie s'est ralenti par manque de « carburant » (= protéines), donc baisse de la synthèse d'albumine, et diminution de la pression oncotique. – Tachycardie : car il peut être anémié → signe de malabsorption, ou aussi un trouble trophique au niveau du muscle cardiaque, il a moins de carburant donc il compense en augmentant son rythme. CR : ce sont des signes de gravité puisque cela montre que la malabsorption a un retentissement cardio-vasculaire. – Troubles trophiques (dans les dénutritions importantes) : patients pâles (peut être en rapport avec l'anémie ou l'atrophie du tissu cutané), atteinte des téguments et des phanères (ongles cassants, chute des cheveux, modification de la couleur des cheveux souvent vers le rouge). En Afrique, les enfants très très dénutris ont souvent les cheveux rouges et un abdomen volumineux du à l'ascite (œdème engendré par un taux d'albumine trop bas) et une hépatomégalie. Chez les adultes on retrouve ces signes chez les personnes âgées dénutries, et les populations de migrants. CR : cette fois encore ce sont des signes péjoratifs. – Système ostéo-articulaire : On observe des douleurs osseuses mais aussi l'apparition de fractures spontanées. C'est la preuve d'une anomalie de l'absorption du calcium et du phosphore et de leur fixation au niveau de l'os due à une malabsorption de la vitamine D. Cela touche particulièrement le sujet de sexe masculin et la femme âgée. – Augmentation du risque d'hémorragie due à un trouble de la coagulation par déficit d'absorption de la vitamine K (indispensable à la synthèse d'éléments prothrombiniques). Un patient dénutri présentant un ulcère aura plus de chances de développer une hémorragie digestive puisque le taux de vitamine K diminue dans le sang (malabsorption). Dans les grandes malnutritions, ces hémorragies peuvent être spontanées. 4/8 DIGESTIF – Malabsorption – Maldigestion – Sensibilité accrue aux infections : c'est un facteur de dénutrition aggravée. Cette sensibilité apparaît par le biais de l'action trophique de l'absorption au niveau du système immunitaire. Les nutriments ne sont plus bien absorbés, alors les ganglions lymphatiques vont s'atrophier, la rate diminue de volume (hyposplénisme). De même pour les taux de protéines sanguines, les γ-protéines vont être moins synthétisées car il y a un manque de carburant au niveau du foie. Ainsi les infections banales peuvent prendre des proportions importantes pouvant engager le pronostic de ces patients, la dénutrition est un facteur de co-morbidité important qui a longtemps été négligé. Ces patients supportent moins bien les traitement lourds. L'apparition de tous ces symptômes, explique pourquoi parallèlement au traitement de la maladie causale, il faut complémenter ce déficit. Il ne faut pas sous estimer ces symptômes en tant que praticien. II. Le diagnostic biologique d'une malabsorption Pour conforter notre analyse clinique, il existe des moyens biologiques de confirmer le diagnostic de malabsorption de telle ou telle classe de nutriments. Ce sont des tests extrêmement simples. Stigmates biologiques Tests dynamiques Anémie (NFS) Graisses fécales > 6g/24h ↓ Fer, folates, vitamines B12 Xylosémie < 250 mg/L à 2 heures ↓ Calcémie (Vitamine D) Test de schilling avec facteur intrinsèque < 10% ↓ TP ( Vitamine K) ↓ Albuminémie ↓ Cholestérolémie On réalisera toujours les tests de la colonne de gauche : les stigmates biologiques : – Numération formule sanguine avec dosage de l'hémoglobine (essentielle au transport de l'oxygène) : Elle est en relation avec l'absorption des protéines et l'absorption du fer et de la vitamine B12. La résultante, quand cette absorption ne fonctionne pas, c'est l'anémie (baisse du nombre de globules rouges mais aussi baisse du taux d'hémoglobine, essentielle au transport de l'O2). L'anémie permet de se faire une idée plus précise de l'origine de la malabsorption. Par exemple, les anémies macrocytaires, ou macrocytoses qui nous permettent de localiser la maladie au niveau de l'iléon terminal. – Le dosage de l'acide folique et de la vitamine B12 (test plus spécifique de la malabsorption), on ne les demande pas en première intention, CR : au contraire du dosage du fer et la NFS. – Le dosage du calcium (calcémie) : La malabsorption du calcium et du phosphore va retentir sur la minéralisation osseuse. C'est un signe tardif grave. La baisse de la calcémie est corrélée à la baisse des protéines car le calcium est transporté par des protéines et s'il existe une malabsorption de ces protéines, il y aura encore moins de calcium transporté dans le sang et cela va aggraver l'hypocalcémie. – Le dosage sanguin du taux de prothrombine : C'est le reflet de la coagulation et donc indirectement de la concentration sanguine en vitamine K. Si le foie fonctionne bien et que le taux de prothrombine est abaissé, c'est bien qu'il existe une malabsorption de la vitamine K. → Retentissement sur l'état général et risque hémorragique important. 5/8 DIGESTIF – Malabsorption – Maldigestion – Le dosage de l'albumine sanguine (CR : dosage essentiel) : retentissement sur la pression artérielle. En effet, c'est presque uniquement sur l'albumine que reposent les constantes de la pression osmotique. L'intensité de la malabsorption est directement corrélée au taux d'albumine. L'albumine est synthétisée par le foie à partir des acides aminés et des oligopeptides qui sont absorbés au niveau de l'intestin. CR : Donc s'il y a une malabsorption, le foie n'aura plus assez de carburant pour synthétiser les protéines, notamment l'albumine. – Le dosage du cholestérol : La diminution de la cholestérolémie apparaît tardivement. Elle signe la présence de troubles métaboliques des lipides au niveau du foie (qui ne peut plus synthétiser le cholestérol). Si le taux de cholestérol baisse, c'est qu'il y a une mauvaise absorption des lipides car le foie synthétise le cholestérol à partir des acides gras absorbés. Cela vient confirmer le diagnostic en nous donnant la preuve d'une malabsorption, de plus ce sont des tests extrêmement simples à réaliser, que l'on fait en pratique courante. Aujourd'hui, on peut pratiquement se passer des tests de la colonne de droite : les tests dynamiques, sauf pour le dosage des graisses fécales en 24h. On récolte la totalité des selles émises par le patient en 24h (examen peu appréciable à réaliser). C'est un examen très précis, et au dessus de 6g de graisse fécale par 24h (CR : cela peut aller jusqu'à 10g, voire 20g/24h) on parlera de malabsorption et maldigestion des lipides. Il permet de quantifier objectivement une malabsorption portant spécifiquement sur les graisses. C'est le modèle de l'insuffisance pancréatique exocrine qui est responsable des plus importantes malabsorptions de graisses, car elle entraîne un défaut de synthèse de lipases, et donc une grande malabsorption des graisses et une quantité importante de graisse fécale. On a pratiquement abandonné les tests du schilling (malabsorption des protéines, test d'absorption de la vitamine B12). Un déficit urinaire en vitamine B12 montrait une malabsorption de la vitamine B12 et donc la preuve d'une anomalie au niveau de l'intestin distal. Le test au D-xylose a été abandonné aussi, était le dosage de la concentration dans le sang et les urines de sucre que l'on avait fait ingérer au patient. Il permettait de mettre en évidence une malabsorption au niveau de l'intestin proximal (CR : car les sucres sont absorbés dans le jéjunum). Ces 2 tests ont été mis en place lorsqu'on ne disposait pas encore des techniques d'imagerie (scanner, IRM, endoscopie) aussi perfectionnées que maintenant, ils permettaient de savoir si l'atteinte du tube digestif était proximale ou distale. On s'en passe tout à fait aujourd'hui sauf pour le dosage des graisses fécales comme test confirmatoire d'une malabsorption des graisses. III. Principales causes de diarrhée avec syndrome de malabsorption Définitions : Maldigestion = Toutes les pathologies qui vont interférer dans la lumière du tube intestinal. Malabsorption = Toutes les pathologies qui vont altérer l'intégrité de la paroi du tube digestif. Les symptômes seront les mêmes, donc il faudra mettre en œuvre des tests et des examens d'imagerie qui permettront de faire le diagnostic. 6/8 DIGESTIF – Malabsorption – Maldigestion Tableau à titre indicatif, seules les maladies traitées en cours sont à connaître. a. Malabsorption pré-entérocytaire (= troubles de la digestion) CR : C'est avant l'absorption. Les nutriments ne sont plus en état d'être absorbés, ce qui va entraîner l'apparition de symptômes. On retrouve comme causes 2 pathologies touchant aux glandes annexes et une touchant à la flore intestinale : – La pancréatite chronique : c'est une insuffisance pancréatique avec un déficit des enzymes de la digestion des glucides, des protides et surtout des lipides car la lipase est préférentiellement mal sécrétée. Le diagnostic est fait avant que l'on observe une malabsorption importante, et le déficit est bien traité par apport complémentaire d'enzymes pancréatiques par voie orale. Le diagnostic est fait par la recherche de calculs au niveau du pancréas (échographie, TDM, IRM). Cette maladie est en rapport majoritairement avec la consommation d'alcool. – La cholestase chronique (anomalie du foie): il s'agit d'une rétention des sels biliaires au niveau du foie. La patient va jaunir (ictère) car il existe un obstacle au niveau du canal cholédoque. Les sels biliaires ne sont plus sécrétés normalement et le patient ne va plus absorber normalement les lipides. Il va donc perdre de sa masse lipidique et le taux de graisse fécale va augmenter alors même que le taux d'albumine reste constant. Le diagnostic est facile grâce à l'ictère et on va réaliser des examens d'imagerie hépatique qui vont permettre de diagnostiquer les maladies cholestatiques . – Anomalies de la flore intestinale : Il y a plus de cellules dans notre flore intestinale, que de cellules constitutives du corps humain. Cette flore digestive est indispensable à l'absorption des nutriments et, quand il y a déséquilibre de la flore intestinale, on observe dans certains cas une déconjugaison des sels biliaires qui ne remplissent plus leurs fonctions. La pullulation microbienne va donc être responsable d'une maldigestion des lipides et il y aura une diarrhée avec perte de la masse lipidique. Dans les malabsorptions pré-entérocytaires, la muqueuse intestinale fonctionne tout à fait normalement, ce sont les aliments qui ne sont pas en conditions normales d'être absorbés. 7/8 DIGESTIF – Malabsorption – Maldigestion b. Les malabsorptions entérocytaires . Ce sont des maladies de l'intégrité de la paroi intestinale. Elles sont très nombreuses, on citera : – La maladie cœliaque : Maladie caricaturale de la malabsorption. Elle touche les enfants comme les adultes, mais apparaît chez le petit enfant qui voit sa courbe pondérale diminuer et des symptômes apparaître : ballonnement, diarrhées, amaigrissement. C'est une intolérance à une fraction protéique de l'alimentation qui est le gluten, élément constitutif du blé, du seigle, de l'orge et de l'avoine. Cette intolérance, qui touche à l'immunité, est responsable d'une malabsorption protéido-énergétique qui doit être impérativement diagnostiquée et corrigée. C'est la seule maladie du tube digestif qui est soignée uniquement par le régime, un régime sans gluten à vie. CR : C'est une maladie infantile mais qui peut être diagnostiquée chez l'adulte dans ses formes silencieuses. Le diagnostic est précis et spécifique à 100%, par dosage sanguin des anticorps anti-transglutaminase qui sont élevés et une atrophie des villosités intestinales de l'intestin grêle proximal. → Maladie auto-immune. – La résection du grêle (dans le contexte d'une ischémie par exemple) : quand il y a moins d'1m d'intestin grêle, il y a des symptômes de malabsorption et l'intestin compense par une hypertrophie de ses villosités. CR : Le patient devra donc bénéficier d'une assistance nutritionnelle. – Maladie de Whipple, qui ressemble à la maladie cœliaque. – Les maladies chroniques inflammatoires intestinales : pathologies fréquentes qui peuvent retentir sur l'absorption quand elles sont étendues. Elles concernent majoritairement le sujet jeune. – La maladie de Crohn : fréquente. Lorsque les ulcérations de la muqueuse de l'intestin grêle sont étendues et sévères, il y a malabsorption (CR : puisque la surface d'absorption est diminuée). Et le traitement de la maladie causale va permettre de corriger cette malabsorption. La malabsorption dans cette maladie est un critère de gravité, car cela veut dire que la maladie est étendue. C'est une maladie acquise qui va toucher directement à l'intégrité de la muqueuse par le biais d'ulcérations de la paroi. Dans ces cas, on aura tous les symptômes décrits précédemment : cliniques et biologiques. c. Les malabsorptions post-entérocytaires Ces maladies très très minoritaires. Ce sont des maladies du système lymphatique, ce dernier permet en effet de drainer les nutriments et quand il y a un engorgement de la circulation lymphatique (CR : en général donc après l'entérocyte), comme dans la maladie de Waldmann, cela va entraîner une malabsorption. Le diagnostic se fait par tests biologiques : l'exudation des protéines et des examens biopsiques → beaucoup d'examens morphologiques et endoscopiques. Conclusion CR : Sur le plan sémiologique, il y a un dénominateur commun : les signes de malabsorption qui ont valeur d'orientation. Quand ils existent, il faut diligenter une enquête étiologique rapide puisque c'est le traitement de la maladie causale qui va permettre de ne pas se retrouver devant un patient présentant des symptômes de gravité qui peuvent mettre en danger le pronostic vital. 8/8
