02/03/15 SINNIG Lucas L2 CR : CHABBERT Victor Digestif
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Digestif – Malabsorption, Mal-digestion 02/03/15 SINNIG Lucas L2 CR : CHABBERT Victor Digestif JP.BERNARD 6 pages Malabsorption, Maldigestion Plan : A. Généralités et notions anatomiques B. La malabsorption I. Signes cliniques II. Diagnostic biologique de la malabsorption III. Principales causes de diarrhée avec syndrome de malabsorption A .Généralités et notion anatomiques Tout ce qui va toucher à l’intégrité de la barrière intestinale va avoir directement un impact sur les symptômes du patient et sur l'absorption des nutriments. L'absorption se définit comme le passage des nutriments de la lumière du tube digestif au sang, elle nécessite le franchissement de la barrière intestinale. La malabsorption est donc l’ensemble des pathologies qui touchent le passage de la barrière intestinale par les nutriments. La maldigestion fait référence aux anomalies des processus de transformation des nutriments dans la lumière intestinale, de l'estomac jusqu'au gros intestin. Il est un peu illusoire de séparer ces deux entités car elles ont des symptômes très voisins. Il faut noter la spécificité du retour veineux de l'appareil digestif qui se fait par le système porte. Les différentes sections et leurs absorptions : 1 /6 Digestif – Malabsorption, Mal-digestion A la sortie de l'estomac se trouve l'intestin proximal avec le duodénum et le jéjunum siège préférentiel de l'absorption de l'eau et des électrolytes. - La quasi totalité du Ca et du Fe sont absorbés au niveau du duodénum. - Au niveau du jéjunum, c'est pratiquement la quasi totalité des nutriments (glucides, lipides, protides, des oligoéléments et des vitamines,en particulier les liposolubles A.D.E.K, qui sont absorbées). - La vitamine B12 est absorbée au niveau de l'iléon dans sa partie terminale, ceci est très important car en cas de résection ou de pathologie de l’iléon on aura des symptômes relatifs à une malabsorption de la vitamine B12. L’iléon est également le lieu préférentiel de la réabsorption des sels biliaires synthétisés par le foie (ils ont un rôle dans la digestion des lipides), ils seront alors recyclés dans le foie, on parle de cycle entéro-hépatique. Cette réabsorption permet une bonne régulation du transit. La surface d’absorption : Le tube digestif est très long offrant une importante surface d'absorption, de 4 à 7 m, variable selon les individus. En plus de sa longueur, le tube digestif augmente sa surface d'absorption grâce à une morphologie particulière de sa paroi : – Les valvules conniventes qui sont des replis de la sous muqueuse intestinale. Elles sont visibles à l’œil nu. – Les villosités intestinales. Replis de la muqueuse de 10 à 100 µm. – Les microvillosités à la surface des entérocytes de quelques µm. En dépliant toutes ces surfaces on obtiendrai une surface de 250 à 400 m² en fonction des individus. Une diminution de la surface du tube digestif peut engager le pronostic vital du patient, il peut y avoir une compensation partielle d'une résection du tube digestif lorsqu'elle est inférieure à 1m50, cependant les actions spécifiques de l’iléon terminal dans la réabsorption des sels biliaires et dans l'absorption de la vitamine B12 ne peuvent pas être assurées par les autres parties du tube digestif. B. La malabsorption I. Signes cliniques Le symptôme prévalent, toujours présent de la malabsorption est la diarrhée chronique, elle n'est pas due à une accélération motrice du transit contrairement à la diarrhée motrice, mais à une augmentation significative du volume des selles (augmentation de plus de 300g en 24h) sur plusieurs mois (> à 3 mois). CR : attention aux définitions différentes de la diarrhée selon les cours et les profs. Les diarrhées chroniques sont le plus souvent causées par une malabsorption des lipides. Pour caractériser une diarrhée motrice on utilise des gélules de colorant que le patient ingère. Les signes associés : - Amaigrissement : On ne demande pas simplement quelle est la perte de poids du patient, il faut connaître l'évolution de la perte de poids. Au plus elle est rapide au plus le syndrome sera grave. - Asthénie : La fatigue s'installe progressivement et de façon parallèle avec l'amaigrissement, l’asthénie est proportionnelle à l'amaigrissement. 2 /6 Digestif – Malabsorption, Mal-digestion - Anorexie : Il faut d'abord vérifier que l'anorexie n'est pas la cause de l'amaigrissement et de l'asthénie. Ici on considère que l'anorexie est la conséquence de l'altération grave de l'état général, c'est un signe de grande valeur. Les conséquences sur l’organisme : Elles sont les témoins de la dénutrition due à la maldigestion ou la malabsorption ; - Signes cardiaques : hypotension et tachycardie dues à la perte de la masse musculaire cardiaque. - Troubles trophiques : patients pâles (anémie), atteinte des téguments et des phanères (ongles cassant, cheveux rares, changeant de couleur, souvent vers le rouge), atteinte des muqueuses avec des aphtes, des saignements bucco-gingivaux (carence en vitamine C causant le scorbut). - Des douleurs osseuses dues à l’ostéoporose et l’ostéomalacie, causant également des fractures en cas de chute et éventuellement, à terme, des fractures spontanées. Elles sont le témoin de la décalcification et de la déphosphorylation provoquée par une mauvaise absorption du phosphore et du calcium qui entraîne une fragilisation de la matrice osseuse. - Augmentation du risque d'hémorragie et d'infection. Ceci s'observe en cas de grande dénutrition avec une carence en vitamine. La vitamine K participe directement aux phénomènes complexes de la régulation de la coagulation, toute mauvaise absorption de cette vitamine entraînera des hémorragies spontanées quel que soit le siège (hémorragies digestives, urinaire ou cérébrales). Le risque infectieux est augmenté car la trophicité du système immunitaire est diminuée du fait de la maldigestion/malabsorption. Les ganglions lymphatiques, la rate, la barrière immunitaire de l'intestin vont s'atrophier. Les défense immunitaires du sujet seront amoindries. Tous ces signes de syndrome de malabsorption sont d'autant plus graves chez les sujets âgés dont la morbidité et la mortalité sont significativement augmentées. II. Le diagnostic biologique d'une malabsorption Signes biologique : - Numération formule sanguine : On pourra y déceler une anémie (baisse du nombre de globules rouges mais aussi baisse du taux d'hémoglobine). L'observation d'une anémie sera le témoin d'une carence en Fer, en Folate et en vitamine B12. Plus tardivement elle peut être le signe d'une atrophie du système immunitaire (il existe une diminution des globules blancs et des plaquettes en général de façon concomitante). Une anémie macrocytaire révélera une carence en vitamine B12 ou en Folate Cette vitamine B12 est absorbée au niveau de l’iléon terminal en présence du facteur intrinsèque. Deux mécanismes peuvent expliquer la malabsorption de la vitamine B12 : - L’absence de facteur intrinsèque au niveau de l'estomac (gastrite atrophique = maladie de Biermer) - Toutes les pathologies de l’iléon terminal. - Le dosage du calcium : Le dosage du calcium est un signe tardif redouté car peut causer l’ostéoporose et l'ostéomalacie, le tableau clinique de la malabsorption du calcium est aggravé par la malabsorption de la vitamine D. Le dosage du calcium est effectué en pratique courante. - Le dosage de la prothrombine : Il est lui aussi un dosage de pratique courante, il est un signe important, tardif qui est en lien direct avec la malabsorption de la vitamine K. Si l'absorption de vitamine K ne s'effectue pas, le taux de prothrombine va progressivement diminuer. 3 /6 Digestif – Malabsorption, Mal-digestion - Le dosage de l'albumine et de la préalbumine : Très important car la diminution de l'albumine a des conséquences sur de nombreuses fonctions de l'organisme (par exemple le transport du calcium dans le sang). En cas de défaut d'absorption des nutriments il y aura d'abord une diminution de la préalbumine (demie vie courte) puis plus tardivement de l'albumine. - Le dosage du cholestérol : La diminution de la cholestérolémie apparaît tardivement. Elle signe la présence de troubles métaboliques de lipides au niveau du foie (qui ne peut plus synthétiser le cholestérol). Si le taux de cholestérol baisse c'est qu'il y a une mauvaise absorption des lipides. Les différents dosages permettent donc d'orienter un diagnostic mais aussi de classer les patients ayant des pathologies sévères ou des syndromes plus bénins, et de faire un suivis des patients. Les test dynamiques Ils ont été mit en place lorsqu'on ne disposait pas encore des techniques d'imagerie, ils permettaient de savoir si l'atteinte du tube digestif été proximale ou distale par le test du shilling et du D-xylose. Le test du xylose consiste à faire absorber un sucre au patient, le xylose, que l'on doit retrouver en quantité proportionnelle dans les urines. Le sucre étant absorbé préférentiellement au niveau du jéjunum une anomalie de la quantité retrouvé dans les urines signerait une lésion du jéjunum. Le test du shilling consiste en l'absorption d'une quantité connue de vitamine B12 marquée qui permet de démontrer la mauvaise absorption de cette vitamine et donc une atteinte de la portion terminale de l'iléon. Ces tests ne sont plus utilisés aujourd'hui mais le test de la stéatorrhée (ou graisse fécale) lui est important à connaître et est toujours utilisé. Il consiste à mesurer sur 3 jours le pourcentage de graisse sur la totalité des selles après un régime enrichit en graisse. On parle de stéatorrhée au delà de 6g de graisse excrété par 24H. L'augmentation des graisses fécales peut aller jusqu'à 20 à 30g par 24H lorsqu'il existe une malabsorption importante. III. Principales causes de diarrhée avec syndrome de malabsorption a. Malabsorption pré-entérocytaire On trouvera ici des symptômes de maldigestion (la cause se trouve dans la lumière du tube digestif), ce sont notamment les affections touchant le pancréas : - Cancer du pancréas - Pancréatectomie étendue - La pancréatite chronique, elle évolue sur des dizaines d'années. C'est une fibrose progressive de la glande pancréatique. Il y a un déficit en enzymes pancréatiques qui sont absolument indispensables à la digestion et l'absorption des glucides, des lipides et des protides. On note cependant une prédominance sur la digestion/absorption des lipides. Les stéatorrhées les plus importantes sont observées au cours de cette maladie. - La cholestase chronique : il s'agit d'une rétention des sels biliaires au niveau du foie. La patient va jaunir (ictère) car les sels biliaires vont finir par s'accumuler dans l'organisme notamment au niveau de la peau. Les sels biliaires étant essentiels à la digestion des graisses, si on laisse la cholestase s'installer trop longtemps et qu'on en soigne pas la cause, on aura tous les symptômes associés aux selles grasses du fait de la malabsorption des graisses et donc une stéatorrhée. 4 /6 Digestif – Malabsorption, Mal-digestion - La pullulation microbienne intestinale : c'est la présence d'une flore intestinale pathologique (E.Coli) qui va déconjuguer les sels biliaires et les rendre inefficaces, on observera une diminution, voir une perte de la digestion des graisses. Et donc là aussi une stéatorrhée. Pour le diagnostic, on réalise un test respiratoire à l'hydrogène. La fermentation des sucres produit de l'hydrogène en excès qui sera mesuré dans l'air expiré. Le traitement se fait par des antibiotiques sélectifs. b. Les malabsorptions entérocytaires . Ce sont des maladies de la paroi intestinale au niveau de l'absorption. Elles sont très nombreuses, on citera : - La maladie cœliaque : c'est une malabsorption portant sur toutes les classes de nutriments qui s'installent très tôt dans l'enfance après le sevrage du lait maternel (dès que les premiers nutriments vont entrer en contact avec la barrière digestive). C'est en fait une intolérance constitutive au gluten. Le gluten est un composé protéique présent dans plusieurs classes de nutriments, comme le blé, le seigle et l'orge. Le blé étant très présent dans notre alimentation occidentale pose des problèmes de régime. Elle est uniquement traitée par un régime alimentaire sans gluten. On observera chez ces enfants, après le sevrage du lait maternel, une diminution de la courbe pondérale, une asthénie, et une anorexie. Le diagnostic se fait par biopsie de la muqueuse intestinale, on a une atrophie des villosités intestinales qui peut être complète. - La maladie de Crohn : maladie inflammatoire, intestinale chronique. Il s'agit d'un conflit immunitaire au niveau de la paroi intestinale. Elle intéresse le sujet jeune le plus souvent. Lorsqu'elle est étendue, elle va retentir sur l'absorption (des nutriment et vitamines) et donc l'état général. En général elle n'est pas diffuse mais localisée, on n'a donc pas toujours ces symptômes généraux. Le diagnostic se fait grâce à des examens endoscopiques qui permettent de voir la muqueuse du colon ou la muqueuse de la partie proximale de l'intestin grêle. L'IRM et le scanner permettent de visualiser la partie un peu aveugle de l'examen endoscopique. Dans toutes ces pathologies il faut retenir que la base du diagnostic est le diagnostic lésionnel (endoscopie), L'imagerie vient en appui. c. Les malabsorptions post-entérocytaires Ces maladies sont moins fréquentes. Elles sont dues à des anomalies morphologiques ou fonctionnelles à la sortie de la cellule intestinale. Tableau donnée à titre d'indicatif, seuls les maladies traitées en cours sont à connaître. 5 /6 Digestif – Malabsorption, Mal-digestion Je dédicace ce ronéo à mon micro-onde des années 60 qui a fait cramer mon pot de Nutella ce matin, je m'adresse à tous les utilisateurs de cette technique, l'opercule du pot peut faire péter votre micro-onde et plus grave encore le Nutella a un goût de cramé après (histoire de mettre un peu des infos pratiques dans les ronéos). Dédicace à Solène et Mathilde, je sais pas ou vous trouvez la force chaque matin de vous lever perso moi je peux pas. Dédicace à Natacha même si tu le mérites absolument pas =P ! (surtout vu tes dessins pictionary) à Alex à qui je délègue le pouvoir de l'emmerder en mon absence. Dédicace à Jade qui m'a soutenu par la pensée =) Dédicace à Johan et Théo pour la branlée qu'ils ont pris à la contrée ! Dédicace à tout le BRCA , tout les volleyeurs, le TAM, etc ! Dédicace à Julie et Victor (j’espère que t'a pas trop flipper quand ta vu que c'était moi qui faisais le ronéo du lendemain) (CR : un peu, je t'avoue...) Et enfin au correcteur orthographique d’Open office sans qui rien de tout ça n'aurai put être possible. (Cr : et bien qu'est-ce-que ça aurait été sans ?! :p) 6 /6
