Les antalgiques et anti-inflammatoires 1. Les antalgiques

11/02/2009
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Les antalgiques
et anti-inflammatoires
Dr Catherine Eléouet-Da Violante
Pharmacien- CHR d’ORléans
1. Les antalgiques
Les antalgiques
Physiologie de la douleur
nocicepteurs Peau,
organes viscéraux
Moelle épinière
Grosses fibres
Aαet Aβ
=
Sensibilité tactile fine
Fibres fines
Aδet C
=
Message douloureux
Cortex cérébral
Aδ
δδ
δ: Douleurs aigues
de courte durée
(piqûre, pincement)
C: Douleurs diffuses
chroniques, émotion+++
(Substance P =
douleur intense)
-+
INFLUX
DOULOUREUX
GATE CONTROLE
+
Les antalgiques
Physiologie de la douleur:
« soupe inflammatoire »
Nocicepteurs
tissu
Lésion
tissulaire
Phospholipides COX Prostaglandines
Kallicréine Bradykinine
Ions H+ K+ Dégranulation
mastocytes Histamine
Agrégation
plaquettaire Sérotonine

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Classification des antalgiques
Antalgiques non morphiniques:
– purs: floctafénine, néfopam
– anti-pyrétiques: paracétamol, noramidopyrine
– anti-pyrétiques AINS: salicylés, dérivés de l’acide propionique
(kéto, ibu, fénoprofène, acide méfénamique)
Antalgiques morphiniques:
– Agonistes:
• faibles: dextropropoxyphène, codéine, tramadol
• forts: morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone,
oxycodone
– Agonistes-antagonistes forts: pentazocine, nalbuphine,
buprénorphine
– Antagonistes: naloxone, naltrexone
Co-antalgiques: Antidépresseurs, anti-convulsivants,
tranquilisants, glucocorticoïdes, mélange protoxyde d’azote/oxygène,
anesthésiques locaux
Les antalgiques
Mécanisme d’action des antalgiques:
– Antalgiques non-morphiniques:
• inhibition cyclo-oxygénases au niveau central et périphérique
• D’où inhibition synthèse prostaglandines  sensibilisation des fibres
nerveuses aux médiateurs de la douleurs
– Antalgiques morphiniques:
• fixation sur récepteur aux opiacés au niveau central et périphérique
Inhibition libération substance P
• Différents types de ligands opioïdes:
– Agonistes: liaison au récepteur morphiniqueactivation dose-
dépendante
– Agonistes-antagonistes forts:
» liaison au récepteur morphiniqueantalgique avec Effet
plafond
» En présence de morphine, déplace la morphine
– Antagonistes: déplace les agoniste des récepteurs
– Co-antalgiques:
• Glucocorticoïdes: douleurs liées à compression tumorale ou œdème
inflammatoire
• Tranquilisants: action sur composante anxieuse
• Antidépresseurs, Anti-épileptiques: : action sur douleurs neurogènes
• MEOPA: analgésie + sédation consciente, 3 minutes après inhalation
Les antalgiques
Choix antalgique fonction:
– types de douleurs:
• Par excès de nociception
• Neurogène
– Intensité de la douleur (cancer+++)
– Caractère aigu ou chronique
– Effets indésirables, contre-indication,
– Risque d’accoutumance
Les antalgiques
Conseils sur le traitement de la douleur:
– Prise régulière, pas à la demande
– respect:
• Posologie,
• intervalle de prise
– Si réapparition, douleur, prévenir médecin pour
réadapter
– Éviter automédication (multiplication du niombre
de spécialités différentes pour un même principe
actifrisque de surdosage
– Grossesse et allaitementparacétamol
– Prévenir médecin si: gastralgie, selles noires,
réaction allerhique
– Prise au cours du repas avec un grand verre d’eau

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Délai d’action Durée d’action
Paracétamol 20-60 min 4-6h
Aspirine 30 min 4-6h
Néfopam 15-30 min 4-6h
Dextropropoxyphène 1-2h 4h
Tramadol Inj: qq min
PO: 2h
6-8h
Codéine 1h 4-6h
Buprénorphine subling: 15-45 min
Inj: 15-25 min
6-8h
Nalbuphine IV: 2-3 min
SC-IM: 15-30 min
3-6h
Morphine LP 2-3h 12h
Morphine libération immédiate 60 min 4h
Fentanyl patch 12h 72h
Fentanyl sucettes 5 min 2-4h
Hydromorphone LP 1-2h 12h
Oxycodone LP 2-3h 12h
Oxycodone libération immédiate 30-60 min 3-5h
Péthidine 20-60 min 3-4h
MEOPA
3 min
Durée inhalation
Les antalgiques
Classification douleurs/antalgiques (OMS):
– Niveau I: douleurs modérées Antalgiques
périphériques: paracétamol, salicylés, AINS,
floctafénine, noramidopyrine, néfopam
– Niveau II: douleurs moyennes Antalgiques
centraux faibles
• Morphiniques faibles: codéine, dextropropoxyphnène, tramadol
• Morphiniques agonistes-antagonistes: buprénorphine,
nalbuphine
– Niveau III: douleurs sévères Antalgiques
centraux forts: morphine, oxycodone,
hydromorphone, fentanyl,
Antalgiques non morphiniques purs
Molécules disponibles:
– Néfopam (ACUPAN) 20 mg sol inj
– (Floctafénine (IDARAC)très peu utilisé, per os, contre-indiqué
avec les béta-bloquants)
Mode d’administration:
– injection IM ou IV, perfusion
– PO sur un sucre
Posologie:
– 20 mg à répéter SB toutes les 4-6 h
– dose max: 120 mg/j
Contre-indication: hypersensibilité, épilepsie, glaucome,
rétention urinaire, enfant<15 ans
Interactions médicamenteuses: anticholinergiques
Effets indésirables: sueurs, somnolence, nausées
Précautions d’emploi/surveillance du traitement:
– sujet couché lors de l’administration, injection douloureuse,
– déconseillé lors grossesse & allaitement
Antalgiques non morphiniques
anti-pyrétiques
– Molécules disponibles:
• Noramidopyrine: voie rectale et orale, très peu utilisé
car toxicité hémato
• paracétamol (=acétaminophène): Doliprane, Efferalgan,
Dafalgan,…= antalgique de première intention
– Posologie / Mode d’administration:
• Minimum 4 h entre chaque prise
– Adulte: 500-1000mgx4/j
– Enfant: 60 mg/kg/j en 4 prises
• Orale: cp, cp eff, gélule, sirop, lyoc
• Injectable: Perfalgan
– perfusion IV 15 min (pas en IM: très douloureux)
– 2 dosages: enfant (500 mg), et adulte (1g)
– Solution prête à l’emploi: ne pas diluer ni transvaser

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Antalgiques non morphiniques
anti-pyrétiques
– Contre-indication: hypersensibilité, insuffisance
hépatique
– Interactions médicamenteuses: RAS
– Effets indésirables: réactions allergiques (cutanée,
hémato) très rare
– Surdosage:
• Accumulation métabolite hépatotoxique (normalement
inactivé par glutathion réduit) cytolyse hépatique voire
nécrose irréversible
• Antidote: acétylcystéine (Fluimucil, Mucomyst) IV ou PO
fonction dosage paracétamol, et gravité intoxication
– Précautions d’emploi/surveillance du traitement:
•cp effervescent: (548 mg de Na/cp ne pas utiliser si
restriction sodée)
• Ne pas dépasser les posologies voire espacer les prises
[8h] si Cl créat<10 ml/min
Antalgiques morphiniques
Mécanisme d’action:
– agonistes:
• Reproduisent effet morphine,
• Faibles: dextropropoxyphène, codéine, tramadol
• Forts: morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone
– agonistes-antagonistes, agonistes partiels:
• Effet plafond
• Antagonistes de la morphine si associé
• Nalbuphine, buprénorphine
– antagonistes:
• Déplace agoniste de son récepteur
• Naloxone, nalorphine
Antalgiques morphiniques
Effet analgésique
Morphine
PO
(mg/24h)
Morphine
SC
(mg/24h)
Morphine
IV
(mg/24h)
Oxycodone
PO
(mg/24h)
Hydro
morphone
PO
(mg/24h)
Fentanyl
TD
(µg/24h)
60 30 20 30 8 25
120 60 40 60 16 50
180 90 60 90 24 75
240 120 80 120 32 100
1 morphine per os=1/2 morphine SC=1/3 morphine IV
Antalgiques morphiniques
Posologie et mode d’administration:
– Dextropropoxyphène:
• Per os
• Seul (Antalvic) ou en association (paracétamol-Di-Antalvic,
±caféine-Propofan)
• Ne pas dépasser 6 gélules par jour chez l’adulte, ∀forme
– Codéine
• Per os
• Seul (Néocodion)ou en association (paracétamol, aspirine)
• Ne pas dépasser 6 mg/kg/j chez l’enfant>3 ans
– Tramadol: TOPALGIC, CONTRAMAL
• Per os, IV lente (2-3 minutes)
• Seul ou en association (paracétamol)
• Ne pas dépasser 400 mg/j chez l’adulte,
• Voie injectable: 50-100 mg en IV lente puis SB 50 mg toutes les
10-20 minutes sans dépasser 250 mg la 1ère h puis 600 mg/24h

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Antalgiques morphiniques
Posologie et mode d’administration:
– Morphine sulfate (PO), chlorhydrate (buvable, inj-SC,IV)
• Posologie initiale:
» 1 mg/kg/j PO en traitement de fond (morphine LP: SKENAN
LP, MOSCONTIN LP)
» Inter-dose (ACTI-SKENAN, SEVREDOL): 1/6 à 1/10 de la
dose totale journalière, à la demande; si>6/J, ré-évaluer le
traitement de fond
• Skenan: ouverture gélule granules dans aliment ou sonde
gastrique (rincer)
• Adaptation de posologie fonction EVA.
• Pas de posologie maximale: notion de dose maximale tolérée
– Fentanyl
• patch DUROGESIC 12, 25, 50, 75, 100 µg/h, 1 patch par 72h
» Ne pas couper le patch
» Changer de site à chaque application: appuyer 30s
» Après usage, replier le patchpochette
• « sucettes » ACTIQ 200 à 1600 µg
» pour douleurs paroxystiques (max 4/24h)
» Au contact de la muqueuse buccale;: ne pas croquer
» Après usage, sucettes étui
Antalgiques morphiniques
Posologie et mode d’administration:
• Hydromorphone, Oxycodone:
– Hydromorphone: SOPHIDONE LP, 4-8-16-24 mg
– Oxycodone :
» Traitement de fond: OXYCONTIN LP 5-10-20-40-80
mg
» Inter-dose: OXYNORM 5-10-20 mg
– Posologie fonction équivalence analgésique (pas en 1ère
intention)
– En 2 prises/j espacées de 12 h
Antalgiques morphiniques
Posologie et mode d’administration:
• Péthidine:
– Amp 100 mg
– Voie IM: 100 mg/inj, Max 600 mg/j
• Buprénorphine:
– TEMGESIC (ttt douleur) (SUBUTEX sevrage opiacés)
– Cp sublingual à 0,2 mg: 1-2 cpx2-3/j
– À placer sous langue sans croquer, mâcher…
– Inj (SC, IM, IV) en amp à 0,3 mg: 0,3 mg toutes les 6-8h
• Nalbuphine (ex NUBAIN):
– IM, SC ou IV
– 10-20 mg /3-6h
– Surdosage: dépression respiratoire, myosis+++,
hypotension, hypothermie, coma
– Antidote: naloxone
Antalgiques morphiniques
Contre-indication:
– Hypersensibilité
– Insuffisance hépatique
– Insuffisance rénale
– Insuffisance respiratoire (tramadol, morphiniques)
– Morphiniques:
• syndrome abdominal,
• traumatismes craniens,
• épilepsie
• hypertension intracranienne,
• intoxication alcoolique,
• delirium tremens