Les antalgiques et anti inflammatoires
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Les antalgiques et anti-inflammatoires Dr Catherine Eléouet-Da Violante Pharmacien- CHR d’ORléans 1. Les antalgiques Les antalgiques Physiologie de la douleur INFLUX DOULOUREUX Cortex cérébral GATE CONTROLE - Grosses fibres A et A = Sensibilité tactile fine + Fibres fines A et C = Message douloureux Moelle épinière + A: Douleurs aigues de courte durée (piqûre, pincement) C: Douleurs diffuses chroniques, émotion+++ (Substance P = douleur intense) nocicepteurs Peau, organes viscéraux Les antalgiques Physiologie de la douleur: « soupe inflammatoire » Phospholipides COX Agrégation plaquettaire Sérotonine Prostaglandines Nocicepteurs tissu Lésion tissulaire Kallicréine Bradykinine Ions H+ K+ Dégranulation mastocytes Histamine Classification des antalgiques Antalgiques non morphiniques: – purs: floctafénine, néfopam – anti-pyrétiques: paracétamol, noramidopyrine – anti-pyrétiques AINS: salicylés, dérivés de l’acide propionique (kéto, ibu, fénoprofène, acide méfénamique) Antalgiques morphiniques: – Agonistes: • faibles: dextropropoxyphène, codéine, tramadol • forts: morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone – Agonistes-antagonistes forts: pentazocine, nalbuphine, buprénorphine – Antagonistes: naloxone, naltrexone Co-antalgiques: Antidépresseurs, anti-convulsivants, tranquilisants, glucocorticoïdes, mélange protoxyde d’azote/oxygène, anesthésiques locaux Les antalgiques Mécanisme d’action des antalgiques: – Antalgiques non-morphiniques: • inhibition cyclo-oxygénases au niveau central et périphérique • D’où inhibition synthèse prostaglandines sensibilisation des fibres nerveuses aux médiateurs de la douleurs – Antalgiques morphiniques: • fixation sur récepteur aux opiacés au niveau central et périphérique Inhibition libération substance P • Différents types de ligands opioïdes: – Agonistes: liaison au récepteur morphiniqueactivation dosedépendante – Agonistes-antagonistes forts: » liaison au récepteur morphiniqueantalgique avec Effet plafond » En présence de morphine, déplace la morphine – Antagonistes: déplace les agoniste des récepteurs – Co-antalgiques: • Glucocorticoïdes: douleurs liées à compression tumorale ou œdème inflammatoire • Tranquilisants: action sur composante anxieuse • Antidépresseurs, Anti-épileptiques: : action sur douleurs neurogènes • MEOPA: analgésie + sédation consciente, 3 minutes après inhalation Les antalgiques Choix antalgique fonction: – types de douleurs: • Par excès de nociception • Neurogène – – – – Intensité de la douleur (cancer+++) Caractère aigu ou chronique Effets indésirables, contre-indication, Risque d’accoutumance Les antalgiques Conseils sur le traitement de la douleur: – Prise régulière, pas à la demande – respect: • Posologie, • intervalle de prise – Si réapparition, douleur, prévenir médecin pour réadapter – Éviter automédication (multiplication du nombre de spécialités différentes pour un même principe actifrisque de surdosage – Grossesse et allaitementparacétamol – Prévenir médecin si: gastralgie, selles noires, réaction allergique – Prise au cours du repas avec un grand verre d’eau Délai d’action Durée d’action Paracétamol 20-60 min 4-6h Aspirine 30 min 4-6h Néfopam 15-30 min 4-6h Dextropropoxyphène 1-2h 4h Tramadol Inj: qq min PO: 2h 6-8h Codéine 1h 4-6h Buprénorphine subling: 15-45 min Inj: 15-25 min 6-8h Nalbuphine IV: 2-3 min SC-IM: 15-30 min 3-6h Morphine LP 2-3h 12h Morphine libération immédiate 60 min 4h Fentanyl patch 12h 72h Fentanyl sucettes 5 min 2-4h Hydromorphone LP 1-2h 12h Oxycodone LP 2-3h 12h Oxycodone libération immédiate 30-60 min 3-5h Péthidine 20-60 min 3-4h MEOPA 3 min Durée inhalation Les antalgiques Classification douleurs/antalgiques (OMS): – Niveau I: douleurs modérées Antalgiques périphériques: paracétamol, salicylés, AINS, floctafénine, noramidopyrine, néfopam – Niveau II: douleurs moyennes Antalgiques centraux faibles • Morphiniques faibles: codéine, dextropropoxyphnène, tramadol • Morphiniques agonistes-antagonistes: buprénorphine, nalbuphine – Niveau III: douleurs sévères Antalgiques centraux forts: morphine, oxycodone, hydromorphone, fentanyl, Antalgiques non morphiniques purs Molécules disponibles: – Néfopam (ACUPAN) 20 mg sol inj – (Floctafénine (IDARAC)très peu utilisé, per os, contre-indiqué avec les béta-bloquants) Mode d’administration: – injection IM ou IV, perfusion – PO sur un sucre Posologie: – 20 mg à répéter SB toutes les 4-6 h – dose max: 120 mg/j Contre-indication: hypersensibilité, épilepsie, glaucome, Interactions médicamenteuses: anticholinergiques Effets indésirables: sueurs, somnolence, nausées Précautions d’emploi/surveillance du traitement: rétention urinaire, enfant<15 ans – sujet couché lors de l’administration, injection douloureuse, – déconseillé lors grossesse & allaitement Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques – Molécules disponibles: • Noramidopyrine: voie rectale et orale, très peu utilisé car toxicité hémato • paracétamol (=acétaminophène): Doliprane, Efferalgan, Dafalgan,…= antalgique de première intention – Posologie / Mode d’administration: • Minimum 4 h entre chaque prise – Adulte: 500-1000mgx4/j – Enfant: 60 mg/kg/j en 4 prises • Orale: cp, cp eff, gélule, sirop, lyoc • Injectable: Perfalgan – perfusion IV 15 min (pas en IM: très douloureux) – 2 dosages: enfant (500 mg), et adulte (1g) – Solution prête à l’emploi: ne pas diluer ni transvaser Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques – Contre-indication: hypersensibilité, insuffisance hépatique – Interactions médicamenteuses: RAS – Effets indésirables: réactions allergiques (cutanée, hémato) très rare – Surdosage: • Accumulation métabolite hépatotoxique (normalement inactivé par glutathion réduit) cytolyse hépatique voire nécrose irréversible • Antidote: acétylcystéine (Fluimucil, Mucomyst) IV ou PO fonction dosage paracétamol, et gravité intoxication – Précautions d’emploi/surveillance du traitement: • cp effervescent: (548 mg de Na/cp ne pas utiliser si restriction sodée) • Ne pas dépasser les posologies voire espacer les prises [8h] si Cl créat<10 ml/min Antalgiques morphiniques Mécanisme d’action: – agonistes: • Reproduisent effet morphine, • Faibles: dextropropoxyphène, codéine, tramadol • Forts: morphine, péthidine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone – agonistes-antagonistes, agonistes partiels: • Effet plafond • Antagonistes de la morphine si associé • Nalbuphine, buprénorphine – antagonistes: • Déplace agoniste de son récepteur • Naloxone, nalorphine Antalgiques morphiniques Effet analgésique Morphine PO (mg/24h) Morphine SC (mg/24h) Morphine IV (mg/24h) Oxycodone PO (mg/24h) Hydro morphone PO (mg/24h) Fentanyl TD (µg/24h) 60 30 20 30 8 25 120 60 40 60 16 50 180 90 60 90 24 75 240 120 80 120 32 100 1 morphine per os=1/2 morphine SC=1/3 morphine IV Antalgiques morphiniques Posologie et mode d’administration: – Dextropropoxyphène: • Per os • Seul (Antalvic) ou en association (paracétamol-Di-Antalvic, caféine-Propofan) • Ne pas dépasser 6 gélules par jour chez l’adulte, forme – Codéine • Per os • Seul (Néocodion)ou en association (paracétamol, aspirine) • Ne pas dépasser 6 mg/kg/j chez l’enfant>3 ans – Tramadol: TOPALGIC, CONTRAMAL • • • • Per os, IV lente (2-3 minutes) Seul ou en association (paracétamol) Ne pas dépasser 400 mg/j chez l’adulte, Voie injectable: 50-100 mg en IV lente puis SB 50 mg toutes les 10-20 minutes sans dépasser 250 mg la 1ère h puis 600 mg/24h Antalgiques morphiniques Posologie et mode d’administration: – Morphine sulfate (PO), chlorhydrate (buvable, inj-SC,IV) • Posologie initiale: » 1 mg/kg/j PO en traitement de fond (morphine LP: SKENAN LP, MOSCONTIN LP) » Inter-dose (ACTI-SKENAN, SEVREDOL): 1/6 à 1/10 de la dose totale journalière, à la demande; si>6/J, ré-évaluer le traitement de fond • Skenan: ouverture gélule granules dans aliment ou sonde gastrique (rincer) • Adaptation de posologie fonction EVA. • Pas de posologie maximale: notion de dose maximale tolérée – Fentanyl • patch DUROGESIC 12, 25, 50, 75, 100 µg/h, 1 patch par 72h » Ne pas couper le patch » Changer de site à chaque application: appuyer 30s » Après usage, replier le patchpochette • « sucettes » ACTIQ 200 à 1600 µg » pour douleurs paroxystiques (max 4/24h) » Au contact de la muqueuse buccale;: ne pas croquer » Après usage, sucettes étui Antalgiques morphiniques Posologie et mode d’administration: • Hydromorphone, Oxycodone: – Hydromorphone: SOPHIDONE LP, 4-8-16-24 mg – Oxycodone : » Traitement de fond: OXYCONTIN LP 5-10-20-40-80 mg » Inter-dose: OXYNORM 5-10-20 mg – Posologie fonction équivalence analgésique (pas en 1ère intention) – En 2 prises/j espacées de 12 h Antalgiques morphiniques Posologie et mode d’administration: • Péthidine: – Amp 100 mg – Voie IM: 100 mg/inj, Max 600 mg/j • Buprénorphine: – – – – TEMGESIC (ttt douleur) (SUBUTEX sevrage opiacés) Cp sublingual à 0,2 mg: 1-2 cpx2-3/j À placer sous langue sans croquer, mâcher… Inj (SC, IM, IV) en amp à 0,3 mg: 0,3 mg toutes les 6-8h • Nalbuphine (ex NUBAIN): – IM, SC ou IV – 10-20 mg /3-6h – Surdosage: dépression respiratoire, myosis+++, hypotension, hypothermie, coma – Antidote: naloxone Antalgiques morphiniques Contre-indication: – – – – – Hypersensibilité Insuffisance hépatique Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire (tramadol, morphiniques) Morphiniques: • • • • • • syndrome abdominal, traumatismes craniens, épilepsie hypertension intracranienne, intoxication alcoolique, delirium tremens Antalgiques morphiniques Interactions médicamenteuses: – Alcool – Dépresseurs du SNC (benzodiazépines, antidépresseurs sédatifs, neuroleptiques…): sédation – Autres morphiniques: majoration dépression respiratoire – Antagonistes morphiniques – Naltrexone: effet antalgique – Péthidine -tramadol /IMAO: syndrome sérotoninergique: troubles: psychique (agitation, confusion, hypomanie, éventuellement coma) ; moteur (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité) ; végétatif (hypo ou hypertension, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs) ; digestif (diarrhée). – Dextropropoxyphène-tramadol/carbamazépine: • DEXT/CBZ: surdosage CBZ • TRAM/CBZ: efficacité tramadol Antalgiques morphiniques Effets indésirables: Effets indésirables Prévention constipation Prise régulière laxatif osmotique Dépression respiratoire Pas de posologie trop élevée Nausées, vomissements Anti-émétique (dompéridone, métoclopramide) Rétention urinaire Surveillance diurèse et réduction posologie Hypotension orthostatique Se lever en 2 temps pharmacodépendance Arrêt progressive si tt> 2 semaines sédation Réduction posologie Antalgiques morphiniques Précautions d’emploi: – Éviter usage prolongé (dépendance) – Prudence si conduite – Adapter la posologie chez sujet âgé, insuffisance hépatique ou rénale – Tramadol IV; surveillance médicale stricte (hypotension, défaillance respiratoire) – Morphine et dérivés: • Prévenir la constipation par 1 laxatif osmotique • Associer un antispasmodique si coliques hépatiques ou néphrétiques • Grossesse: pas d’utilisation si dilatation>5 cm (dépression respiratoire du NN) • Syndrome de sevrage chez le NN de mère toxicomane: morphine buvable à doses dégressives Antalgiques morphiniques Conseils au patient: – – – – – – Prise régulière+++ Laxatif régulier Uriner toutes les 3-4 h (morphiniques) Se lever en 2 temps (hypotension) conduite, alcool Information entourage: • Mesure et administration des doses • Surveillance: sudation, dépression respiratoire, nausées • appel médecin si inefficace Co-antalgiques MEOPA: Kalinox, Medimix, Entonox – Mélange équimolaire oxygène/protoxyde d’azote – Par voie inhalée (kit spécifique+filtre expirateur) – Propriétés: • • • • Analgésique en 3 minutes, Sédatif (sédation consciente) Anxiolytique Amnésiant – Elimination très rapide – Indications: actes douloureux de courte durée chez adulte et enfant (petite chirurgie, pansement, ponction lombaire ou de moelle osseuse, réduction facture…) – Administration: • dans locaux ventilés • Pas par femme enceinte (avortements et malformations) Co-antalgiques MEOPA: Kalinox, Medimix, Entonox – Contre-indication: • • • • • Hypertension intra-cranienne Patient nécessitant ue ventilation par O2 pur Altération conscience, Chirurgie ophtalmique<3 mois Pneumothorax, emphysème – Effets indésirables fréquents: vomissements, euphorie 2. Les anti-inflammatoires Anti-inflammatoires Deux classes pricipales: – Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques= AINS=Antiinflammatoires non-stéroïdiens – Glucocorticoïdes=AIS=Anti-inflammatoires stéroïdiens Mécanisme d’action: antipyrétique, anti-inflammatoire et anti-aggrégant plaquettaire Phospholipides membranaires Phospholipase A2 AIS Acide arachidonique AINS monooxygénase Cyclooxygénase lipooxygénase Prostaglandines +thromboxane Leucotriènes Inflammation, douleur, fièvre EET+HETE Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques AINS Mécanisme d’action: antipyrétique, anti-inflammatoire et Molécules disponibles: anti-aggrégant plaquettaire Famille DCI Nom Aspirine et Salicylés Acide acétylsalicylique Aspégic , Upsa, Catalgine, Solupsan Pyrazolés Phénylbutazone Butazolidine Indoliques Indométacine Indocid Arylcarboxyliques Ibuprofène Diclofénac Ketoprofène Naproxène Advil,Nurofen Voltarène Profénid Apranax Brufen Fénamates Acide niflumique Nifluril Oxicams Piroxicam Feldène Tilcotil Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques AINS Mode d’administration: – per os: au cours d’un repas – Inj: diclofénac, kétoprofène, piroxicam – rectale Posologie Adulte: – Aspirine: 2g/prise sans dépasser 6g/j – Ibuprofène: 200-400 mgx4-6/j sans dépasser 1200 mg/j Contre-indication: Interactions médicamenteuses: ulcère, traitement AVK, maladie hémorragique, allergie, grossesse et allaitement – AVK: risque hémorragique – Méthotrexate: augmentation toxicité du MTX Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques AINS Effets indésirables: – Allergie: ne pas réintroduire – Ulcération digestive: ajout misoprostol ou IPP, prise au cours d’un repas – Risque hémorragique: pas en péri-opératoire – Hépatite cytolytique: réduction de posologie – Syndrome de Reye/infection virale: ne pas utiliser chez enfant/ado si fièvre – Trouble de l’audition: réduire les posologies – Insuffisance rénale aigue: surveillance diurèse et fonction rénale Antalgiques non morphiniques anti-pyrétiques AINS Précautions d’emploi/surveillance du traitement: – Tolérance digestive – Si effets digestifs mineurs: topiques à distance des autres médicaments (2h) – Arrêt immédiat et définitif si réaction allergique – Prudence si déshydratation, HTA (risque thrombotique), ATCD ulcère, insuffisance cardiaque ou rénale, sujets âgés, conduite – Stérilet/AINS Glucocorticoides cortisone: effets métaboliques et rétention Molécules & posologie hydrosodée (A: attaque; E: entretien) DCI Spécialité PER OS Posologie Équivalent à 5 mg prednisone prednisone CORTANCYL cp 1-5-20 mg A: 0.5-1.5 mg/kg/j E: 5-15 mg/j - prednisolone SOLUPRED cp 5-20 mg, sol buv 1mg/ml A: 0.5-1.5 mg/kg/j E: 5-15 mg/j 5 mg méthylprednisolone MEDROL 4-16-32-100 mg A: 0.3-1 mg/kg/j E: 4-12 mg/j 4 mg Dexaméthasone DECTANCYL 0.5 mg Dexaméthasone 40 mg A: 0.05-0.5 mg/kg/j E: 0.5-1.5 mg/j 0.75 mg bétaméthasone CELESTENE 0.5-2 mg, sol buv 0.5 mg/ml A: 0.05-0.5 mg/kg/j E: 0.5-1.5 mg/j 0.75 mg Glucocorticoides Molécules & posologie: injectable DCI Spécialité PER OS Voie Posologie Action rapide méthylprednisolone SOLUMEDROL inj 2040-120-500-1000 mg IV/IM Adulte: 20-60 mg/j Enfant: 1-3 mg/kg/j Dexaméthasone Dexaméthasone 4-20 mg IV/IM Adulte: 2-20 mg/j Enfant: 0.1-0.3 mg/kg/j bétaméthasone CELESTENE inj 4-8-20 IV/IM mg, BETNESOL inj4 mg Adulte: 2-20 mg/j Enfant: 0.1-0.3 mg/kg/j Action retard/ Maladie membranes hyalines, rhumatologie bétaméthasone CELESTENE CHRONODOSE 5mg DIPROSTENE 7 mg IM stricte CELESTENE: 1-2 amp/sem DIPROSTENE: 1amp/3-4 sem méthylprednisolone DEPOMEDROL 40-80 MG KENACORT RETARD IM stricte 40-120 MG triamcinolone Glucocorticoides Indications: – Réactions allergiques et inflammatoires sévères – Affections plumonaires (asthme) – Maladie auto-immunes (PTI, lupus, AHAI…) Contre-indication: • Certaines infections évolutives non-contrôlées, • Ulcère gastroduodénal évolutif non contrôlé • Cirrhose avec ascite, goutte, états psychotiques non contrôlés • Vaccins vivants Interactions médicamenteuses: médicaments entraînant des torsades de pointeanti-arythmiques, anti-histaminiques H1, anti-paludéens, anti-fongiques azolés, macrolides, neuroleptiques, médicaments hypokaliémiants Glucocorticoides Effets secondaires principaux: – Troubles métaboliques: rétention hydrosodée, catabolisme protéique (fonte musculaire, ostéoporose)… Prévention: restriction sodée, régime riche en protéines, Ca, K – Troubles endocriniens: atrophie cortico-surrénale Prévention: prise le matin, pas d’arrêt brutal si tt > 10 j (palliers) – Troubles digestifs: ulcères, perforations et hémorragies digestives Prévention: anti-acides et anti-sécrétoires gastriques si besoin – Troubles psychiques – Réactivation des infections – Divers: acné, hypertrichose, atrophie cutanée, vergetures, cataracte, glaucome, lithiase urinaire Glucocorticoides Surveillance du traitement/ – Prise : • au cours du repas • À 8h – Surveillance: • • • • • • poids, pression artérielle, force musculaire, état cutané, signes d’un saignement digestif (douleur, selles noires), ostéoporose, Foyer infectieux, Hypokaliémie, hypetriglycéridémie, Glucocorticoides Conseil au patient – – – – – Pas d’interruption sans avis médical, Informer médecin avant vaccin Désinfecter toute plaie Régime alimentaire si ttt prolongé Stérilet & AIS QUESTIONS Patiente 60 kg traitée par morphine PO: – traitement de fond?interdose? • Actiskenan 10 mg • Doliprane • Skenan 30 mg – Doliprane: • DCI,? Autres noms de spécialités? • Quelle est la posologie maxi du Doliprane pour cette patiente? • La patiente souffre de rétention hydrosodée: quelle forme de paracétamol lui convient? – Elle souffre de nausées: que peut-on proposer? • • • • Durogésic Oramorph Moscontin Skenan QUESTIONS Patiente 60 kg traitée par morphine PO: – Relais par Fentanyl patch: • • • • • Quel dosage? quand arrête-t’on la morphine PO? A quel rythme doit-on changer le patch? Précautions de pose? Précautions lors du retrait? • • • • Ajout Temgésic? Ajout morphine IV? Augmentataion dosage Durogésic Ajout Aspirine? – La patiente souffre malgré son traitement: – La patiente souffre de constipation et de nausées: quel traitement? – Elle retourne à domicile: conseils? Vrai/faux: QUESTIONS – Temgésic comprimé peut être avalé – Les micrigranules de Skenan peuvent être broyés – Les cp de Moscontin peuvent être administrés par la sonde gastrique – Les AIS doivent être pris le matin avant 12h – Les AINS doivent être pris en dehors des repas – Perfalgan IV est aussi efficace que Efferalgan cp – La même dose de morphine administrée par voir IV ou SC a une efficacité comparable – ORAMORHP contient de la morphine buvable – CODENFAN sirop contient de la codéine – Chez un patient reçevant Skenan LP 100 mgX2/J, Actiskenan 10 mg est utilisé en interdose – L’intervalle en 2 interdoses est d’une heure QUESTIONS Quel pallier selon l’OMS, – – – – – – – – – – – – MORPHINE HYDROMORPHONE NEFOPAM PARACETAMOL CODEINE DEXTROPROPOXYPHENE OXYCODONE MEOPA IBUPROFENE TRAMADOL FENTANYL BUPRENORPHINE QUESTIONS Quel pallier selon l’OMS? – – – – – – – – – – – – MORPHINE SKENAN, MOSCONTIN, SEVREDOL III HYDROMORPHONE SOPHIDONE III NEFOPAM ACUPAN I PARACETAMOL I CODEINE NEOCODION II DEXTROPROPOXYPHENE ANTALVIC II OXYCODONE OXYCONTIN, OXYNORM III MEOPA ??? IBUPROFENE I TRAMADOL II FENTANYL III BUPRENORPHINE III QUESTIONS Point commun entre? – – – – – – – – DAFALGAN EFFERALGAN DOLIPRANE PARALYOC CODOLIPRANE DI-ANTALVIC PROPOFAN IXPRIM QUESTIONS Point commun entre? Paracetamol+ – – – – – – – – DAFALGAN EFFERALGAN DOLIPRANE PARALYOC CODOLIPRANE codéine DI-ANTALVIC dextropropoxyphène PROPOFAN dextropropoxyphène + caféine IXPRIM tramadol QUESTIONS Antécédent d’ulcère: médicament utilisable? – – – – – DAFALGAN EFFERALGAN ADVIL SKENAN VOLTARENE QUESTIONS Interaction: OUI ou NON? – – – – – – – Tramadol-carbamazépine Previscan- Advil Doliprane-Sintrom Aspirine-methotrexate Cytotec-Voltarène Skenan-Temgésic Diantalvic-Tégrétol
