physiopathologie de la douleur

PHYSIOPATHOLOGIE
DE LA DOULEUR
Comprendre « comment ça marche »
Distinguer les différents types de douleur
‹ par excès de nociception
‹ par désafférentation = neurogènes
‹ ou mixtes +++
Pour bien choisir les moyens antalgiques…
et souvent les associer .
DEFINITION et principes de base
LES VOIES NOCICEPTIVES
Les récepteurs
Les voies ascendantes
Les mécanismes de contrôle
MODES D’ACTION DES
MOYENS ANTALGIQUES
DEFINITION
et principes de base
Définition
( International Association for the Study of Pain)
« une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée à une lésion tissulaire
réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une
telle lésion »
variabilité de la relation entre « lésion » et « douleur »
dimensions sensorielle, affective, et cognitive de l’expérience
douloureuse
sous la dépendance de l’état préalable du sujet ( biologique, médical,
affectif, émotionnel, psychologique, sociologique…)
La nociception :
un système d’alarme ...
… qui protège l’organisme.
« Sentinelle rapprochée qui protège notre corps » Bergson
Elle déclenche des réponses réflexes et
comportementales dont la finalité est d’en
supprimer la cause et donc d’en limiter les
conséquences
(cf les cas d’insensibilité congénitale à la douleur ¿ conséquences dramatiques
Ô nécessité d’un environnement protégé)
LES VOIES NOCICEPTIVES
VOIES DE LA DOULEUR
De l’agression à l’intégration cérébrale
Cortex
Thalamus
Tronc cérébral
Moelle épinière
3e neurone
2e neurone
Douleur viscérale
Ex: colique néphrétique
1e neurone
Douleur périphérique
Ex: coup de marteau
VOIES DE LA DOULEUR
De l’agression
à l’intégration cérébrale
Cortex
Thalamus
3e neurone : thalamo-cortical
Mésencéphale
(Substance grise
périaqueducale)
2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone)
1e neurone : (protoneurone)
Bulbe
- NRM : noyau raphé magnus
- LC : Locus coeruleus
Corne dorsale
postérieure de la moelle
Peau – Muscles - Viscères
Les récepteurs
des détecteurs spécifiques reliés à des fibres nerveuses,
appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires »,
dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions
rachidiens
Ils détectent quoi ? :
- douleur (nocicepteurs), toucher (tactiles), chaud/froid
(thermiques), pression, mouvement (proprioceptives)
Ils sont où ? :
- peau +++, os, articulations, muscles, tendons, ...viscères
… Reliés à 3 principaux groupes de fibres
„
informations tactiles et proprioceptives :
– Fibres Aβ (très myélinisées), conduction rapide
(30 -120 m/s)
„
informations nociceptives et thermiques
– Fibres Aδ (peu myélinisées), vitesse moyenne
(4 -30 m/s)
– Fibres C (non myélinisées), conduction lente
(0,4 -2 m/s), les plus nombreuses +++
Peau
Peau
Viscères
Viscères
Selon le site dans l’organisme
„ Dans la peau : un minimum de 600 terminaisons libres par cm 2
¿ permet de localiser très précisément la douleur et les autres
sensations somesthésiques
„ Des sites « moins riches » :
ex la douleur dentaire d’origine pulpaire
„ Dans les viscères : les récepteurs viscéraux ne sont pas
spécifiques de la nociception, mais « polymodaux », activés par
plusieurs types de stimuli :
- chimiques ( substances algogènes )
- mécaniques / la distension +++
- thermiques...
Et activés par différentes substances
Ces substances proviennent des tissus lésés ( cellules,
vaisseaux, nerfs) et activent les nocicepteurs
« La soupe
inflammatoire »
« La soupe inflammatoire »
3 groupes :
> Les ions hydrogène (H+) liés à la lésion tissulaire
> la bradykinine (À la perméabilité capillaire,), les prostaglandines
( PGE1 et PGE2), l’histamine (prurit) et la sérotonine (issues de la
dégranulation des mastocytes), les cytokines pro-inflammatoires…
> la substance P libérée par les nocicepteurs eux-mêmes (dans la fente
synaptique, excite le neurone post-synaptique)
Î le cercle vicieux de la douleur…
Î des implications thérapeutiques...
Les voies ascendantes
VOIES DE LA DOULEUR
De l’agression
à l’intégration cérébrale
Cortex
Thalamus
3e neurone : thalamo-cortical
Mésencéphale
(Substance grise
périaqueducale)
2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone)
1e neurone : (protoneurone)
Bulbe
- NRM : noyau raphé magnus
- LC : Locus coeruleus
Corne dorsale
postérieure de la moelle
Peau – Muscles - Viscères
„
Le système lemniscal
„
le système extra-lemnical
– faisceau néo-spino-thalamique
– faisceau paléo-spino-thalamique
– faisceau spino-réticulaire
– faisceau spino-ponto-mésencéphalique
Avec des relais
„
„
„
„
„
la corne postérieure de
la moëlle
le bulbe
le mésencéphale
le thalamus +++
pour aboutir…au
cortex
Une circulation réglementée par ...
Par des feux …
véritable « neurochimie du carrefour médullaire »
„
Trois groupes de neuromédiateurs
responsables de la transmission des
messages entre les afférences nociceptives
périphériques et les neurones nociceptifs
spinaux :
– acides aminés excitateurs : aspartate
(recepteur NMDA), glutamate
– acides aminés inhibiteurs : GABA,
glycine
– neuropeptides = neuromodulateurs :
substance P (P comme Pain), CGRP,
somatostatine, cholecystokinine,
neurokinine A…et opioïdes endogènes.
… et des croisements ...
„
Des neurones « convergents » :
reçoivent des informations venues
de structures somatiques et des
viscères º en cas de pathologie
viscérale, en sus de la douleur
viscérale, existent des douleurs
ressenties dans les territoires
somatiques correspondants .
C’est la convergence viscérosomatique qui explique le
phénomène de « douleur projetée »
„
Les voies venant des
viscères sont les
mêmes que celles de
la nociception
cutanée
Les « douleurs projetées » sont rapportées par « erreur »,
lors de l’analyse corticale, au métamère cutané
(le plus largement représenté)
alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou
musculaire
exemples
„
„
„
douleur du MSG de l’angine de poitrine
douleur testiculaire de la colique néphrétique
douleur scapulaire droite de la colique hépatique ...
Les mécanismes de contrôle
= contrôle et modulation de la
transmission du message nociceptif
Les systèmes de protection contre la
douleur se situent à 3 niveaux :
n médullaire
o tronc cérébral
p thalamus
n médullaire
LE SYSTEME DU « GATE
CONTROL »
LE SYSTEME DU « GATE CONTROL »
Gate control ou « théorie de la
porte »
La transmission du message nociceptif est inhibée
par l’activité des afférences primaires non
nociceptives homosegmentaires qui ferment « la
porte »
effet antalgique du massage
technique antalgique de la stimulation transcutanée
o tronc cérébral
CONTRÔLES
INHIBITEURS
SUPRA-SEGMENTAIRES
(ou voies inhibitrices
descendantes)
Les structures cérébrales les plus hauts situées
modulent l’activité des structures sous-jacentes
Le cortex
Le thalamus
Le tronc cérébral
La moelle
CONTRÔLES INHIBITEURS
SUPRA-SEGMENTAIRES
« FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR »
par le biais d’amines biogènes qui bloquent la
transmission des messages nociceptifs
VOIE SEROTONINERGIQUE
VOIE NORADRENERGIQUE
CIDN
Sérotonine
Noradrénaline
Endorphines
(opioïdes
endogènes)
p thalamus
« centre de tri de la douleur »
Toutes les voies de la douleur y
passent !
FOCALISATION
« Le chef d’orchestre »
CONNECTEUR
« Le facteur »
MEMORISATION
Noyau
Système
réticulaire
thalamique
« Le bibliothécaire »
diffus
Noyau
antérieur
Noyau
dorso médian
Noyau latéro
ventral post
TOPOGRAPHIE
« Le géomètre »
ANALYSEUR DE
SOUFFRANCE
« L’homme » ?
En résumé, la transmission des messages nociceptifs
est réglée par un effet de balance entre diverses
influences.
La douleur survient lorsqu’il y a rupture
d’équilibre en faveur des messages excitateurs :
‹ soit par excès de nociception
‹ soit par déficit des contrôles inhibiteurs
(douleurs « de désafférentation », neurogènes,
neuropathiques)
‹ soit les 2 : douleurs mixtes +++
Sans oublier un vaste champ : celui des douleurs
sine materia / douleurs psychogènes
- / abaissement du seuil nociceptif ?
- / mécanismes psychologiques amplificateurs
de douleurs ?
- les douleurs morales ou souffrances...
MODES D’ACTION DES
MOYENS ANTALGIQUES
SITE ET MODE D’ACTION
DE L’ASPIRINE ET DES AINS
INFLAMMATION
Substances algogènes : bradykinine
histamine, prostaglandines...
INFLUX
DOULOUREUX
ASPIRINE, AINS et
CORTICOIDES
Inhibition de la
synthèse des
prostaglandines
Avenir :
ANTAGONISTES DE LA
BRADYKININE
SITE ET MODE D’ACTION DE LA MORPHINE
ž
FAISCEAU DESCENDANT
FREINATEUR (CIDN)

INFLUX
DOULOUREUX
È È
œ
MORPHINE
Interneurone
Î ENDORPHINES
Fibres Aδ et C
(douleur)
œ bloque le passage de l’influx
du 1er au 2ème neurone
 renforce le CIDN
ž agit sur l’intégration de la
sensation douloureuse au niveau
thalamique
SITE/MODE D’ACTION DES ANTIDEPRESSEURS
Augmentent la quantité d’amines biogènes présentes dans les synapses
SEROTONINERGIQUES
NORADRENERGIQUES
IRS : Séropram, Deroxat, Zoloft …
VOIE SEROTONINERGIQUE
VOIE NORADRENERGIQUE
( NOR)
( 5 HT)
MIXTES
Antidépresseurs tricycliques : Laroxyl, Anafranil …
Antidépresseurs non tricycliques( IRSNA) : Ixel, Effexor…
CAS PARTICULIER / ACUPAN ( Nefopam)
Mono-aminergique, non antidépresseur
Inhibe la recapture de la 5HT et de la NOR, et peut-être de
la dopamine
Rapidité d’action +++
Voie injectable (intérêt en péri-op)
SITE ET MODE D’ACTION DES
ANTALGIQUES MIXTES de type Tramadol
Double mécanisme d’action, synergique :
Î effet opioïde par fixation sur les récepteurs opioïdes de
type μ (« mineur » de palier 2)
Îeffet mono-aminergique mixte par inhibition du
recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine
Intérêt dans les douleurs neuropathiques ou mixtes
MODE D’ACTION DES ANTI-EPILEPTIQUES
diminuent l’excitabilité des fibres nerveuses
 Anti-épileptiques :
Di-Hydan : névralgies faciales essentielles
Tégrétol : névralgie essentielle du trijumeau
Dépakine : certaines migraines …
Anti-épileptiques de « deuxième génération » :
Neurontin +++ (gabapentine): douleurs post-zostériennes de
l’adulte
LYRICA (prégabaline)
Î efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la
composante paroxystique mais aussi sur le fond douloureux
SITE ET MODE D’ACTION D’AUTRES
MOYENS ANTALGIQUES
INFLUX
DOULOUREUX
Fibres Aα et β
(tactiles)
 Thérapie mécanique : kinésithérapie, massages ...
 Thermothérapie : application de froid
 Electrothérapie = neurostimulation transcutanée
CONCLUSION
La douleur c’est complexe !
ANALYSER
COMPRENDRE (causes et mécanismes)
TRAITER