10 Le Livre de l'Externe
Les voies ascendantes :
- au niveau médullaire, les fibres nociceptives libèrent :
• des acides aminés excitateurs (le glutamate qui active les récepteurs
NMDA, l’aspartate...)
• d’autres médiateurs : substance P, kinines, VIP, CCK, GRP, etc.
• activant ainsi le 2e neurone
- ce second neurone projette des voies ascendantes :
• un faisceau spino-thalamique qui rejoindra le thalamus latéral
(composante spatio-temporelle et sensitive de la douleur)
• les faisceaux spino-réticulo-thalamique et spino-ponto-
mésencéphalique qui rejoindront le thalamus médian (composante
émotionnelle, réactions motrices)
- le 3e neurone est issu du thalamus et se projette sur le cortex
somesthésique et le système limbique, lieux d’intégration du message
douloureux
2.1.2. Modulation de la douleur
L’inhibition de la douleur s’exerce au niveau du second neurone.
Le contrôle segmentaire = "Gate control" : l’activation de fibres
sensitives cutanées de gros calibre inhibe la transmission des influx
nociceptifs des fibres de petit calibre au niveau de la corne postérieure
de la moelle (rôle du GABA et de la glycine).
Les contrôles supraspinaux :
- contrôle inhibiteur descendant :
• des fibres, partant du bulbe, assurent un tonus inhibiteur permanent
au niveau médullaire
• des substances opioïdes endogènes assurent un effet antinociceptif
au niveau spinal, mais également d’autres substances
(noradrénergiques et sérotoninergiques) ; la naloxone (antagoniste
des opiacés) lève cette inhibition
- contrôle inhibiteur diffus nociceptif :
• la plus forte douleur éteint la plus faible par rétrocontrôle en cas de
double stimulation nociceptive
• une douleur peut en masquer une autre : contre-irritation ou contre-
stimulation
2.2. Douleurs neuropathiques
Quelques mécanismes identifiés :
- mécanismes périphériques : sensibilisation et naissance d’influx
ectopiques au niveau des afférences nociceptives, rôle du système
sympathique, inflammation nerveuse
- mécanismes centraux : sensibilisation, inflammation, désafférentation
3. Evaluation de la douleur
Elle est indispensable à la prise en charge thérapeutique.
Grande variabilité inter et même intra-individuelle.
Caractéristiques :
- terrain
- date de début
- circonstances d’apparition (horaires notamment)