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PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR Dr Noëlle Bernard 9 Novembre 2007 Comprendre « comment ça marche » Distinguer les différents types de douleur par excès de nociception par désafférentation = neurogènes ou mixtes +++ Pour bien choisir les moyens antalgiques… et souvent les associer . DEFINITION et principes de base LES VOIES NOCICEPTIVES Les récepteurs Les voies ascendantes Les mécanismes de contrôle MODES D’ACTION DES MOYENS ANTALGIQUES DEFINITION et principes de base Définition ( International Association for the Study of Pain) « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite en termes d’une telle lésion » variabilité de la relation entre « lésion » et « douleur » dimensions sensorielle, affective, et cognitive de l’expérience douloureuse sous la dépendance de l’état préalable du sujet ( biologique, médical, affectif, émotionnel, psychologique, sociologique…) La nociception : un système d’alarme ... … qui protège l’organisme. « Sentinelle rapprochée qui protège notre corps » Bergson Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et donc d’en limiter les conséquences (cf les cas d’insensibilité congénitale à la douleur conséquences dramatiques nécessité d’un environnement protégé) LES VOIES NOCICEPTIVES VOIES DE LA DOULEUR De l’agression à l’intégration cérébrale Cortex Thalamus Tronc cérébral Moelle épinière 3e neurone 2e neurone Douleur viscérale Ex: colique néphrétique 1e neurone Douleur périphérique Ex: coup de marteau VOIES DE LA DOULEUR De l’agression à l’intégration cérébrale Cortex Thalamus 3e neurone : thalamo-cortical Mésencéphale (Substance grise périaqueducale) 2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone) 1e neurone : (protoneurone) Bulbe - NRM : noyau raphé magnus - LC : Locus coeruleus Corne dorsale postérieure de la moelle Peau – Muscles - Viscères Les récepteurs des détecteurs spécifiques reliés à des fibres nerveuses, appelées « neurones primaires » ou « afférences primaires », dont le corps cellulaire se trouvent dans les ganglions rachidiens Ils détectent quoi ? : - douleur (nocicepteurs), toucher (tactiles), chaud/froid (thermiques), pression, mouvement (proprioceptives) Ils sont où ? : - peau +++, os, articulations, muscles, tendons, ...viscères … Reliés à 3 principaux groupes de fibres informations tactiles et proprioceptives : – Fibres A (très myélinisées), conduction rapide (30 -120 m/s) informations nociceptives et thermiques – Fibres A (peu myélinisées), vitesse moyenne (4 -30 m/s) – Fibres C (non myélinisées), conduction lente (0,4 -2 m/s), les plus nombreuses +++ Peau Peau Viscères Viscères Selon le site dans l’organisme Dans la peau : un minimum de 600 terminaisons libres par cm 2 permet de localiser très précisément la douleur et les autres sensations somesthésiques Des sites « moins riches » : ex la douleur dentaire d’origine pulpaire Dans les viscères : les récepteurs viscéraux ne sont pas spécifiques de la nociception, mais « polymodaux », activés par plusieurs types de stimuli : - chimiques ( substances algogènes ) - mécaniques / la distension +++ - thermiques... Et activés par différentes substances Ces substances proviennent des tissus lésés ( cellules, vaisseaux, nerfs) et activent les nocicepteurs « La soupe inflammatoire » « La soupe inflammatoire » 3 groupes : Les ions hydrogène (H+) liés à la lésion tissulaire la bradykinine ( la perméabilité capillaire,), les prostaglandines ( PGE1 et PGE2), l’histamine (prurit) et la sérotonine (issues de la dégranulation des mastocytes), les cytokines pro-inflammatoires… la substance P libérée par les nocicepteurs eux-mêmes (dans la fente synaptique, excite le neurone post-synaptique) le cercle vicieux de la douleur… des implications thérapeutiques... Les voies ascendantes VOIES DE LA DOULEUR De l’agression à l’intégration cérébrale Cortex Thalamus 3e neurone : thalamo-cortical Mésencéphale (Substance grise périaqueducale) 2e neurone : spino-thalamique (deutoneurone) 1e neurone : (protoneurone) Bulbe - NRM : noyau raphé magnus - LC : Locus coeruleus Corne dorsale postérieure de la moelle Peau – Muscles - Viscères Le système lemniscal le système extra-lemnical – faisceau néo-spino-thalamique – faisceau paléo-spino-thalamique – faisceau spino-réticulaire – faisceau spino-ponto-mésencéphalique Avec des relais la corne postérieure de la moëlle le bulbe le mésencéphale le thalamus +++ pour aboutir…au cortex Une circulation réglementée par ... Par des feux … véritable « neurochimie du carrefour médullaire » Trois groupes de neuromédiateurs responsables de la transmission des messages entre les afférences nociceptives périphériques et les neurones nociceptifs spinaux : – acides aminés excitateurs : aspartate (recepteur NMDA), glutamate – acides aminés inhibiteurs : GABA, glycine – neuropeptides = neuromodulateurs : substance P (P comme Pain), CGRP, somatostatine, cholecystokinine, neurokinine A…et opioïdes endogènes. … et des croisements ... Des neurones « convergents » : reçoivent des informations venues de structures somatiques et des viscères en cas de pathologie viscérale, en sus de la douleur viscérale, existent des douleurs ressenties dans les territoires somatiques correspondants . C’est la convergence viscérosomatique qui explique le phénomène de « douleur projetée » Les voies venant des viscères sont les mêmes que celles de la nociception cutanée Les « douleurs projetées » sont rapportées par « erreur », lors de l’analyse corticale, au métamère cutané (le plus largement représenté) alors que l’origine réelle est viscérale, articulaire ou musculaire exemples douleur du MSG de l’angine de poitrine douleur testiculaire de la colique néphrétique douleur scapulaire droite de la colique hépatique ... Les mécanismes de contrôle = contrôle et modulation de la transmission du message nociceptif Les systèmes de protection contre la douleur se situent à 3 niveaux : médullaire tronc cérébral thalamus médullaire LE SYSTEME DU « GATE CONTROL » LE SYSTEME DU « GATE CONTROL » Gate control ou « théorie de la porte » La transmission du message nociceptif est inhibée par l’activité des afférences primaires non nociceptives homosegmentaires qui ferment « la porte » effet antalgique du massage technique antalgique de la stimulation transcutanée tronc cérébral CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-SEGMENTAIRES (ou voies inhibitrices descendantes) Les structures cérébrales les plus hauts situées modulent l’activité des structures sous-jacentes Le cortex Le thalamus Le tronc cérébral La moelle CONTRÔLES INHIBITEURS SUPRA-SEGMENTAIRES « FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR » par le biais d’amines biogènes qui bloquent la transmission des messages nociceptifs VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE CIDN Sérotonine Noradrénaline Endorphines (opioïdes endogènes) thalamus « centre de tri de la douleur » Toutes les voies de la douleur y passent ! FOCALISATION « Le chef d’orchestre » CONNECTEUR « Le facteur » MEMORISATION Noyau Système réticulaire thalamique « Le bibliothécaire » diffus Noyau antérieur Noyau dorso médian Noyau latéro ventral post TOPOGRAPHIE « Le géomètre » ANALYSEUR DE SOUFFRANCE « L’homme » ? En résumé, la transmission des messages nociceptifs est réglée par un effet de balance entre diverses influences. La douleur survient lorsqu’il y a rupture d’équilibre en faveur des messages excitateurs : soit par excès de nociception soit par déficit des contrôles inhibiteurs (douleurs « de désafférentation », neurogènes, neuropathiques) soit les 2 : douleurs mixtes +++ Sans oublier un vaste champ : celui des douleurs sine materia / douleurs psychogènes - / abaissement du seuil nociceptif ? - / mécanismes psychologiques amplificateurs de douleurs ? - les douleurs morales ou souffrances... MODES D’ACTION DES MOYENS ANTALGIQUES SITE ET MODE D’ACTION DE L’ASPIRINE ET DES AINS INFLAMMATION Substances algogènes : bradykinine histamine, prostaglandines... INFLUX DOULOUREUX ASPIRINE, AINS et CORTICOIDES Inhibition de la synthèse des prostaglandines Avenir : ANTAGONISTES DE LA BRADYKININE SITE ET MODE D’ACTION DE LA MORPHINE FAISCEAU DESCENDANT FREINATEUR (CIDN) INFLUX DOULOUREUX MORPHINE Interneurone ENDORPHINES Fibres A et C (douleur) bloque le passage de l’influx du 1er au 2ème neurone renforce le CIDN agit sur l’intégration de la sensation douloureuse au niveau thalamique SITE/MODE D’ACTION DES ANTIDEPRESSEURS Augmentent la quantité d’amines biogènes présentes dans les synapses SEROTONINERGIQUES NORADRENERGIQUES IRS : Séropram, Deroxat, Zoloft … VOIE SEROTONINERGIQUE VOIE NORADRENERGIQUE ( NOR) ( 5 HT) MIXTES Antidépresseurs tricycliques : Laroxyl, Anafranil … Antidépresseurs non tricycliques( IRSNA) : Ixel, Effexor… CAS PARTICULIER / ACUPAN ( Nefopam) Mono-aminergique, non antidépresseur Inhibe la recapture de la 5HT et de la NOR, et peut-être de la dopamine Rapidité d’action +++ Voie injectable (intérêt en péri-op) SITE ET MODE D’ACTION DES ANTALGIQUES MIXTES de type Tramadol Double mécanisme d’action, synergique : effet opioïde par fixation sur les récepteurs opioïdes de type (« mineur » de palier 2) effet mono-aminergique mixte par inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine Intérêt dans les douleurs neuropathiques ou mixtes MODE D’ACTION DES ANTI-EPILEPTIQUES diminuent l’excitabilité des fibres nerveuses Anti-épileptiques « classiques » : Di-Hydan : névralgies faciales essentielles Tégrétol : névralgie essentielle du trijumeau Dépakine : certaines migraines … Rivotril +++ efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la composante paroxystique, fulgurante Anti-épileptiques de « deuxième génération » : Neurontin +++ (gabapentine): douleurs post-zostériennes de l’adulte efficaces dans les douleurs neurogènes, sur la composante paroxystique mais aussi sur le fond douloureux SITE ET MODE D’ACTION D’AUTRES MOYENS ANTALGIQUES INFLUX DOULOUREUX Fibres A et (tactiles) Thérapie mécanique : kinésithérapie, massages ... Thermothérapie : application de froid Electrothérapie = neurostimulation transcutanée CONCLUSION La douleur c’est complexe ! ANALYSER COMPRENDRE (causes et mécanismes) TRAITER Bibliographie Douleurs aiguës douleurs chroniques soins palliatifs – CNEUD CNMD SFAP MED-LINE Editions Module med-line n°6 Atlas de la douleur – sous la direction du Dr P.Giniès HOUDE Bases neurophysiologiques des douleurs composantes des douleurs – Faculté de Médecine U.L.P. Strasbourg 2003 Les douleurs neuropathiques J. Vibes ABREGES MASSON
