La négligence de soi chez les aînés

La négligence de soi chez les aînés :
abolir le mur de la solitude
La négligence de soi chez les personnes âgées devient un phénomène plus courant à mesure
que la population canadienne vieillit et que le nombre de personnes vivant seules atteintes
de démence augmente.
par Chris MacKnight, M.D., M. Sc., FRCPC
L
es définitions de la négligence de soi
sont multiples et, souvent, contradictoires. Par exemple, dans les premiers
articles parus dans les journaux savants
britanniques, on trouve de nombreuses
descriptions de cas de négligence de soi
grossière – des patients malpropres et
négligés, n’ayant que peu ou pas de
contact avec des amis, des proches, des
voisins ou des services communautaires1-3. Les opinions sont divergentes
parce que certains auteurs n’incluaient
pas dans cette définition les personnes
vivant avec d’autres ou atteintes d’un
trouble cognitif ou psychiatrique
pouvant être diagnostiqué. La littérature
médicale récente propose une définition
succincte et réaliste : « une personne
âgée, seule, incapable de prendre soin
d’elle-même ou d’obtenir les services
nécessaires à la préservation de la santé
physique et mentale4 ». L’auteur n’applique pas cette définition uniquement
aux personnes qui vivent seules,
puisqu’on observe la négligence de soi
chez des couples, chez des frères et
sœurs et des colocataires.
Causes
La prévalence et l’incidence de la négligence de soi sont mal connues. De nombreuses études ont été menées sur cette
question, mais toutes présentent des
Le Dr MacKnight est professeur
adjoint, Division de gériatrie,
Université Dalhousie, Halifax
(Nouvelle-Écosse).
Tableau 1
Diagnostic différentiel
Négligence de soi d’apparition récente
(de quelques jours à quelques semaines)
• Syndromes atypiques
(tableaux 2 et 3)
Négligence de soi chronique (de
plusieurs semaines à plusieurs années)
• Démence
• Dépression
• Syndrome de Diogène
• Consommation abusive de
drogues ou d’alcool
• Autres troubles psychiatriques
erreurs systématiques – la plus importante étant le faible taux de signalement
de ce symptôme par les patients et l’absence de réponse aux enquêtes dans
cette population. Pourtant, la négligence
de soi est le motif le plus fréquent pour
orienter une personne vers les services
de protection des adultes – dans une
étude menée aux États-Unis, ce taux
atteignait 73 %4. La prévalence de la
violence faite aux aînés, y compris la
négligence de soi, est de l’ordre de 2 %
à 10 % en Amérique du Nord6. La négligence de soi est un problème grave.
De fait, dans une étude de cohorte, le
taux de mortalité des personnes touchées
par la négligence de soi était environ
deux fois plus élevé que dans la population témoin7.
Diagnostic différentiel
Il est rare que la négligence de soi soit
le symptôme d’appel. Au contraire,
18 • La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2001
d’autres personnes sont préoccupées
par l’état du malade et réclament un
examen médical. Aucune méthode de
dépistage n’est utile dans ces cas8.
Le diagnostic différentiel porte
surtout sur le caractère aigu des symptômes (tableau 1). La négligence de soi
récente, c’est-à-dire apparue depuis
quelques jours à quelques semaines, est
un des symptômes les plus fréquents en
gériatrie, et il doit être évalué à la
lumière du diagnostic différentiel décrit
au tableau 2. Par contre, la négligence
de soi de longue date, celle qui dure
depuis des semaines ou des années, a
d’autres causes.
1. Négligence de soi d’apparition
récente. Le diagnostic différentiel des
syndromes atypiques offre une approche utile pour évaluer les symptômes
gériatriques courants, par exemple le
délire, des chutes répétées ou un alitement de début récent. L’apparition d’un
nouveau trouble du comportement,
comme la négligence de soi, concorde
aussi avec ces autres syndromes.
Comme on le voit au tableau 2, tous ces
syndromes gériatriques partagent le
même diagnostic différentiel. Les syndromes atypiques sont caractérisés par
des manifestations inhabituelles de telle
ou telle cause sous-jacentes et, souvent,
par l’absence des symptômes caractéristiques de ces dernières. Ainsi, les
manifestations atypiques d’une pneumonie incluent parfois la confusion et
les chutes en l’absence de toux ou d’essoufflement.
Pour leur part, les drogues, de loin la
cause la plus fréquente des syndromes
atypiques, proviennent de trois sources :
les médicaments d’ordonnance, en
vente libre et les drogues consommées à
des fins récréatives (alcool). Les classes
de médicaments les plus souvent en
cause dans ces syndromes sont les hypnosédatifs, les antipsychotiques et les
anticholinergiques. Dans ces cas,
plusieurs principes d’usage courant en
gériatrie s’appliquent : « Tout médicament peut produire n’importe quel effet
indésirable » ou « Tout nouveau symptôme devrait d’abord être attribué à
l’usage d’un médicament jusqu’à
preuve du contraire ».
Les syndromes atypiques sont généralement attribuables à une infection, le
plus souvent une pneumonie ou une
infection des voies urinaires. Il faut être
prudent avant d’interpréter les résultats
positifs d’une culture des urines parce
qu’il est plus probable que ce soit une
coïncidence plutôt que la cause du syndrome. La recherche d’une cause sousjacente ne doit donc pas cesser systématiquement lorsque les cultures des urines
sont positives. En effet, la cardiopathie,
surtout l’insuffisance cardiaque œdémateuse, se manifeste par des symptômes
atypiques chez les personnes âgées. En
outre, les perturbations de l’homéostasie
du sodium, du glucose et du calcium
sont les troubles métaboliques les plus
souvent en cause. En gériatrie, il n’est
pas rare que les patients soient atteints de
plusieurs maladies sous-jacentes. La
recherche pour découvrir les causes ne
doit donc pas s’arrêter après la première
épreuve positive.
Dans les syndromes atypiques, la
stratégie combinant le diagnostic différentiel et les épreuves décrites au
tableau 3 permet de déterminer la
cause dans la plupart des cas. Comme
nous l’avons déjà expliqué, ce concept
des syndromes atypiques est efficace
dans tous les syndromes gériatriques,
et non pas seulement dans celui de la
négligence de soi.
2. Négligence de soi chronique.
Comme le montre le tableau 1, le dia-
Tableau 2
Tableau 3
Diagnostic différentiel des
syndromes atypiques
Examen des
syndromes atypiques
• Drogues (médicaments d’ordonnance, en vente libre et drogues
consommées à des fins récréatives)
• Infection
• Insuffisance cardiaque œdémateuse
• Trouble métabolique
• Combinaison des éléments ci-dessus
• Autres troubles
•
•
•
•
•
•
•
•
gnostic différentiel de la négligence de
soi chronique inclut peu de composantes. Chez 50 % à 60 % de ces
patients, on diagnostique la démence
ou la dépression9. Pour poser un diagnostic exact avec diligence, le
médecin doit rencontrer des personnes
qui connaissent bien le patient.
La démence est très fréquente,
comme en témoigne le taux de prévalence de 8 % chez les patients âgés de
plus de 65 ans et de 35 % dans le groupe
de 85 ans et plus10. Toutefois, la
démence demeure souvent méconnue,
tant du médecin que des membres de la
famille du patient. Parmi les indices de
la démence chez des patients de
médecine générale, on note l’absence
aux consultations médicales prévues,
les descriptions vagues de symptômes
anciens et actuels, des questions et des
commentaires répétitifs de la part du
patient. Le médecin peut poser un diagnostic de démence chez les patients
qui présentent des signes de troubles de
la mémoire et d’autres troubles cognitifs qui diminuent la capacité fonctionnelle. Il est très utile de discuter avec la
famille et les amis du patient pour
découvrir les changements survenus
dans le fonctionnement, surtout au tout
début de la démence. Le médecin peut,
par exemple, leur demander si le patient
a abandonné certaines activités au cours
de l’année précédente.
À l’opposé, il ne faut pas poser un
diagnostic de démence lorsque les
symptômes se manifestent uniquement durant une crise de délire ou
lorsqu’ils peuvent s’expliquer par une
maladie psychiatrique, comme une
Hémogramme et leucogramme
Électrolytes
Glucose
Fonction rénale
Calcium
Radiographie pulmonaire
Analyse et culture des urines
Électrocardiogramme
dépression majeure ou une psychose
aiguë. Le tableau 4 décrit les critères
diagnostiques de la démence. Le
rapport de la Conférence canadienne
de consensus sur la démence propose
également une démarche précise pour
poser le diagnostic de la démence et
rechercher ses causes, telles que la
maladie d’Alzheimer ou un trouble
cognitif vasculaire11.
La dépression est, elle aussi,
fréquente chez les personnes âgées, et
c’est une cause importante de négligence de soi. Les manifestations de la
dépression chez la personne âgée diffèrent de celles que l’on observe chez
les jeunes adultes. De fait, certains
symptômes, par exemple une humeur
dépressive, des sentiments de culpabilité et de dévalorisation, sont rarement
présents, tandis que les symptômes
somatiques, notamment la fatigue, la
douleur et l’anorexie, prédominent. Les
symptômes classiques (les réveils
matutinaux, etc.) sont souvent présents.
Lorsque les propos du patient suscitent
la tristesse chez le médecin, c’est
souvent un indice diagnostique de
dépression. Le tableau 5 décrit quelques
symptômes courants de la dépression
chez les personnes âgées. Nous
soulignons, par ailleurs, que la négligence de soi fait parfois partie du
tableau clinique d’autres troubles psychiatriques.
Des auteurs utilisent le terme « syndrome de Diogène » pour décrire tous
les cas de négligence de soi, mais nous
préférons le réserver aux patients chez
qui nous ne pouvons découvrir aucun
autre diagnostic. Dans la plupart de ces
La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2001 • 19
Tableau 4
Tableau 5
Critères diagnostiques
de la démence
Indices de la dépression
chez des personnes âgées
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Troubles de la mémoire
Autres troubles cognitifs
Troubles fonctionnels
Symptômes présents entre les crises
de délire
• Absence d’un autre trouble
psychiatrique pouvant expliquer
les symptômes
cas, la démence est diagnostiquée une
ou deux années plus tard. Le syndrome
de Diogène est caractérisé par une négligence de soi gravissime, par l’abandon
total des tâches ménagères, par le retrait
social et souvent par une attitude
soupçonneuse et hostile envers le monde
extérieur1. La cause de ce syndrome est
inconnue, mais les auteurs s’entendent
pour dire qu’il est attribuable à l’interaction entre une personnalité vulnérable
(ces patients présentent fréquemment
des antécédents de réclusion chronique)
et des facteurs de stress médicaux ou
sociaux importants1-3.
La consommation abusive de substances, notamment l’alcool, entraîne
souvent la négligence de soi. Les personnes âgées alcooliques boivent depuis
très longtemps ou ont commencé très
tard à boire. Il est plus facile de traiter
l’alcoolisme d’apparition tardive, mais
cette forme est difficile à détecter. Les
deux meilleurs moyens sont une visite à
domicile (où on découvrira des
bouteilles vides) ou une entrevue avec
les proches. Cette entrevue avec la
famille est une stratégie logique parce
que la plupart des personnes âgées qui
se négligent gravement ne sont pas en
mesure d’aller acheter les boissons
alcoolisées, alors d’autres le font pour
elles.
Traitement
On peut, assez facilement, traiter la négligence de soi d’apparition nouvelle
liée à un syndrome atypique. De cette
façon, il importe de traiter la cause de la
maladie sous-jacente et de prendre les
Fatigue
Anorexie ou perte de poids
Symptômes somatiques
Réveils matutinaux
Perte de la libido
Somnolence diurne
Irritabilité ou anxiété
Désespoir
Abandon des activités usuelles
Impression de tristesse suscitée chez
le médecin par le récit du patient
mesures pour que le patient puisse vivre
dans un milieu qui l’aidera à retrouver
les habiletés perdues durant la maladie
aiguë. À la sortie du centre hospitalier, il
faut aussi veiller à ce que le patient et sa
famille reçoivent les services de soutien
nécessaires. Les patients atteints de syndromes atypiques courent un risque plus
élevé de mourir durant leur séjour à
l’hôpital; ils séjournent plus longtemps
à l’hôpital et ils ont souvent besoin
d’être hébergés dans un centre de soins
de longue durée12.
La négligence de soi dont les causes
sont très anciennes est plus difficile à
traiter. Par exemple, la démence et la
consommation abusive de drogues ou
d’alcool peuvent être traitées, mais
rarement guéries. Par ailleurs, dans le
traitement de la dépression chez les personnes âgées, les médecins commettent
souvent l’erreur de prescrire une dose
trop faible d’antidépresseur. Bien sûr, le
traitement doit commencer par une dose
faible, mais cette dose devrait ensuite
être augmentée lentement jusqu’aux
doses usuelles administrées à des
patients plus jeunes. De plus, il faut
veiller à ce que le patient vive dans un
milieu sécuritaire, mais en tenant
compte le plus possible de sa volonté.
Ces décisions peuvent être difficiles
dans le cas d’un patient capable de
prendre des décisions. Peut-on le laisser
dans la solitude ? La société a-t-elle le
droit d’imposer des normes en matière
de comportement? Nous sommes d’avis
20 • La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2001
qu’il faut, le plus possible, respecter la
volonté du patient. Cette attitude pose un
lourd fardeau sur les épaules du médecin
parce qu’il doit alors diagnostiquer et
traiter efficacement tous les troubles
présents.
Questions d’ordre juridique
Le contexte juridique diffère selon les
provinces. Les médecins doivent bien
connaître les exigences de la loi en
matière de déclaration des maladies, les
lois et règlements de la province ainsi
que les services offerts dans la région.
Les médecins peuvent obtenir cette
information entre autres auprès des services de gériatrie locaux, du bureau de
la Société Alzheimer ou d’un organisme de défense des personnes âgées.
Étude de cas sur
la négligence de soi
Madame K, âgée de 87 ans, vit seule
dans sa maison. Son médecin de
famille, qui n’a jamais eu l’occasion
de la rencontrer, communique avec le
service de gériatrie local pour qu’on
détermine si cette dame peut continuer à vivre seule. Il semble qu’une
nièce, qui vient de s’installer dans la
même ville, a visité sa tante et a été
bouleversée par ce qu’elle a vu.
La maison de madame K est
délabrée même si elle est située dans
un beau quartier. La nièce vous
accueille à la porte. Le mobilier
évoque les années 1960. Tous les murs
sont garnis de photographies en noir et
blanc de madame K et de son mari,
décédé depuis longtemps. Le chien a
souillé la moquette et les divans.
Madame K est assise à la cuisine.
Son aspect est négligé. Son attitude
est amicale, mais réservée. Elle ne
semble pas consciente du désordre
qui l’entoure.
Elle affirme ne souffrir d’aucun
symptôme, déclare ne prendre aucun
médicament et n’avoir subi aucune
opération ni avoir été hospitalisée.
Pourtant, la demande de consultation
précise que la patiente prend un supplément thyroïdien et qu’elle a subi une
mastectomie il y a 15 ans. La dame
donne le nom de son médecin de
famille, mais ce dernier a pris sa retraite
et a déménagé il y a 10 ans.
L’examen physique ne révèle rien de
particulier, sauf une morsure au pied et
une cellulite autour de la plaie.
Madame K semble étonnée de cette
morsure et ne peut expliquer son origine.
Le mini-examen de l’état mental de
Folstein donne une cote de 8/305.
Madame K ne peut donner ni la date du
jour ni son adresse. Vous lui décrivez
trois objets, mais, après cinq minutes,
elle est incapable de s’en souvenir. Elle
ne croit pas que sa maison est malpropre et affirme qu’elle s’occupe toute
seule de l’entretien ménager et qu’elle
sort chaque jour en automobile pour
visiter des amis et faire les courses. Elle
parle de son mari comme s’il était
encore vivant. Lorsque vous lui mentionnez que son médecin de famille a
pris sa retraite il y a plus de 10 ans, elle
vous contredit et affirme qu’elle l’a
aperçu il y a quelques jours seulement.
Dans un entretien à l’écart, la nièce
vous informe que madame K ne la
reconnaît pas, mais qu’elle lui a confié
la gestion de sa maison. Lors de sa première visite, la nièce avait constaté que
le réfrigérateur était plein d’aliments
gâtés et que la maison était encore plus
sale qu’aujourd’hui. Madame K porte
les mêmes vêtements chaque jour et
accepte de se laver seulement lorsqu’on
la houspille. Elle n’utilise jamais le télé-
phone, ne fait aucune tâche ménagère et
a tout simplement oublié que le chien
doit sortir pour faire ses besoins. Elle ne
possède pas d’automobile.
Les voisins ont informé la nièce de
madame K qu’ils n’ont pas vu la vieille
dame depuis plus d’un an et que, mis à
part le livreur de l’épicerie du coin et
l’employé engagé pour tailler la pelouse, personne ne vient jamais à la
maison. Le médecin de famille qui a
repris le cabinet de son collègue il y a
plus d’un an n’a jamais vu madame K.
Commentaires
Il est évident que madame K souffre de
démence grave, très probablement de
type Alzheimer. Ni le tableau clinique ni
l’examen physique évoquent un autre
diagnostic, tel qu’une démence vasculaire ou une démence à corps de Lewy.
L’examen courant devrait être ordonné,
conformément aux recommandations
de la Conférence canadienne de consensus sur la démence11. Dans le cas de
madame K, cela signifie quelques
analyses de sang. Même si l’hypothyroïdie n’est pas traitée assez énergiquement, il est plus probable que ce trouble
est un symptôme de la démence plutôt
que la cause.
La prise en charge de cette patiente
consiste principalement à guider sa
nièce à travers les méandres des services de protection des adultes ou de
tutelle (les termes varient selon les
régions). Le mieux, pour la patiente, est
Références
1. COONEY, C. et W. HAMI. « Review: Diogenes syndrome », Age Ageing,
vol. 24, 1995, p. 451-453.
2. CLARK ANG et al. « Diogenes syndrome: a clinical study of gross neglect
in old age », Lancet, vol. 1, 1975, p. 366-368.
3. MACMILLAN, D. et P. SHAW. « Senile breakdown in standards of personal
and environmental cleanliness », BMJ, vol. 2, 1966, p. 1032-1037.
4. LACHS, M. S. et al. « Older adults: an 11-year longitudinal study of Adult
Protective service use. », Arch Intern Med, vol. 156, 1996, p. 449-453.
5. FOLSTEIN, M. F. et al. « Mini-Mental State: A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician », J Psychiatr Res, vol. 12,
1975, p. 189-198.
6. KOZAK, J. F. et al. « Epidemiological perspectives on the abuse and
neglect of seniors: a review of the national and international research literature », dans : MACLEAN, M. J. Abuse and Neglect of Older Canadians:
Strategies for Change. Thompson Educational Publishing, Toronto, 1995,
p. 129-141.
7. LACHS, M. S. et al. « The mortality of elder mistreatment », JAMA, vol. 280,
1998, p. 428-432.
d’obtenir un service de soins à domicile
jour et nuit si madame K en a les
moyens; sinon, la seule autre option est
de placer la patiente dans un établissement de soins après avoir obtenu un
ordre du tribunal.
Conclusion
La plupart des médecins voient, un jour
ou l’autre, des cas de négligence de soi.
Le diagnostic différentiel porte surtout
sur la durée des symptômes et l’évaluation attentive de la fonction cognitive et
de l’humeur. La démence et la dépression sont les causes les plus fréquentes
de la négligence de soi chronique. La
prise en charge du patient fait appel non
seulement au traitement des troubles de
santé sous-jacents, mais aussi à la connaissance des lois et règlements locaux
et des organismes de service. Malheureusement, les médecins de premier
recours ne se sentent pas à l’aise d’évaluer ces patients et de les prendre en
charge. D’un côté, une enquête menée
en Ontario a montré que seulement
45 % des médecins ne craignaient pas
d’évaluer les sévices chez les personnes
âgées et que seulement 22 % connaissaient bien les services offerts à cette
population13. D’un autre côté, la négligence de soi chez les personnes âgées
devient un phénomène de plus en plus
courant à mesure que la population
canadienne vieillit et que le nombre de
personnes vivant seules atteintes de
démence augmente14.
8. Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: Periodic health
examination (1994 update: 4). « Secondary prevention of elder abuse and
mistreatment », Can Med Assoc J, vol. 151, 1994, p. 1413-1420.
9. DYER, C. B. et al. « The high prevalence of depression and dementia in elder
abuse or neglect », J Am Geriatr Soc, vol. 48, 2000, p. 205-208.
10. Canadian Study of Health and Aging Working Group. « Canadian Study of
Health and Aging: Study methods and prevalence of dementia », Can Med
Assoc J, vol. 150, 1994, p. 899-913.
11. PATTERSON, C. J. S. et al. « The recognition, assessment and management of
dementing disorders:Conclusions from the Canadian Consensus Conference
on Dementia »,Can Med Assoc J,vol.160 (suppl.12),1999,p.S1-S15.
12. JARRETT, P.G. et al. « Illness presentation in elderly patients »,Arch Intern Med,
vol. 155, 1995, p. 1060-1064.
13. KRUEGER, P. et C. J. PATTERSON (for the Research Subcommittee of the Elder
Abuse and Self-Neglect Task Force of Hamilton-Wentworth). « Detecting
and managing elder abuse: challenges in primary care », Can Med Assoc J,
vol. 157, 1997. p. 1095-1100.
14. EBLY, E. M. et al. « Living alone with dementia », Dement Geriatr Cogn Disord,
vol. 10, 1999, p. 541-548.
La revue canadienne de la maladie d’Alzheimer • Juillet 2001 • 21