Adolescence et schizophrénie

L’Encéphale (2009) Supplément 1, S10–S19
j o u r n a l h o m e p a g e : w w w. e m - c o n s u l t e . c o m / p r o d u i t / e n c e p
Adolescence et schizophrénie
D. Bailly(a, b)
(a) Pôle universitaire de psychiatrie, Hôpital Sainte-Marguerite, 270 boulevard de Sainte Marguerite, 13009 Marseille
(b) Institut des Neurosciences Cognitives de la Méditerranée, Faculté de Médecine, UMR 6193 CNRS,
Université de la Méditerranée, Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille
MOTS CLÉS
Adolescence ;
Schizophrénie ;
Troubles psychotiques
KEYWORDS
Adolescence ;
Schizophrenia ;
Psychotic disorders
Résumé Si les schizophrénies à début précoce sont rares, toutes les études montrent une nette
augmentation de l’incidence et de la prévalence du trouble à partir de l’âge de 15 ans. À l’adolescence,
le tableau clinique observé se rapproche de celui décrit chez l’adulte. Néanmoins, le diagnostic de
schizophrénie à cet âge reste difficile, le trouble partageant avec les psychoses affectives (en particulier
avec le trouble bipolaire) de nombreux symptômes communs. Certaines caractéristiques cliniques,
l’histoire prémorbide et les antécédents familiaux peuvent ici aider au diagnostic différentiel. Les études
sur le devenir des adolescents schizophrènes montrent que le trouble a des conséquences particulièrement
délétères sur le développement et l’adaptation psychosociale des sujets. Les risques de suicide ou de
mort accidentelle sont soulignés. L’altération progressive du fonctionnement cognitif observée avec
l’évolution et la fréquence des troubles comorbides (trouble des conduites, abus de substances) peuvent,
au moins en partie, en rendre compte. Paradoxalement, peu de données objectives sont à ce jour
disponibles concernant l’efficacité des différentes stratégies thérapeutiques proposées, tant sur le plan
médicamenteux que sur le plan psychothérapique, comportemental ou psychosocial. Si des programmes
d’interventions précoces à destination des adolescents à haut risque de schizophrénie ont été mis en
place, leur intérêt et leur efficacité restent à démontrer.
Abstract Whilst early onset schizophrenias are rare all studies show a clear increase in the incidence
and prevalence of the disorder from the age of 15 onwards. The clinical picture in adolescence is similar
to that described in adults although the diagnosis of schizophrenia at this age is still difficult, as the
disorder shares many common symptoms with the affective psychoses (particularly with bipolar disorder).
Some clinical features, the premorbid history and past family history can help with the differential
diagnosis in this situation. Studies on the fate of schizophrenic adolescents show that the disorder has
particularly harmful consequences on the individuals’ development and psychosocial adaptation. The
risk of suicide or accidental death are highlighted. This may be partly explained by the progressive
deterioration of cognitive function seen, with the progression and the prevalence of co-morbid disorders
(conduct disorders, substance abuse). Paradoxically there are few objective data available as yet about
the efficacy of the different treatment strategies offered ; medical and psychotherapeutic, behavioural
or psychosocial. Whilst early intervention programmes for adolescents at high risk of schizophrenia have
been introduced, their utility and efficacy remain to be shown.
* Auteur correspondant.
E-mail : [email protected]
ConÁits d’intérêts : none.
© L’Encéphale, Paris, 2009. Tous droits réservés.
Adolescence et schizophrénie
Introduction
Les premiers cas de schizophrénie chez l’enfant et l’adolescent furent publiés en 1906 par De Sanctis qui décrit
alors un groupe d’enfants présentant une maladie qu’il
dénomme « démence précocissime » en référence à la
« démence précoce » de Kraepelin [27]. Le diagnostic de
« démence précocissime » fut cependant rapidement abandonné, en raison de son utilisation extensive pour des
pathologies de nature diverse et d’étiologie inconnue. Par
la suite, Bleuler [18], Kraepelin [57] et Lutz [68] confirmèrent que le trouble pouvait bien débuter durant l’enfance
et l’adolescence, même si ces cas étaient relativement
rares, et le terme de « schizophrénie infantile » fut introduit en 1933 par Potter [83].
En dépit de cette reconnaissance, la schizophrénie
infantile resta longtemps l’objet de controverses, notamment en ce qui concerne sa définition. Le débat d’idées
tournait surtout autour des conceptions « unitaire » et
« pluraliste » des psychoses de l’enfant, certains auteurs
soulignant les similitudes observées entre les différents
types de psychoses infantiles et l’impact de l’âge de début
des troubles sur l’évolution de la symptomatologie [14].
Dans les années 1950-1960, le DSM-II et la CIM-8 regroupaient tous les troubles psychotiques de l’enfant et de
l’adolescent, y compris l’autisme, dans une catégorie diagnostique générale appelée « schizophrénies de l’enfance ». En fait, il faudra attendre les années 1970 et les
travaux de Kolvin [55] et de Rutter [91] pour que des frontières diagnostiques précises soient établies entre l’autisme,
la schizophrénie, et les autres types de psychoses infantiles. Ces différentes catégories diagnostiques ont été reprises dans les nouvelles classifications internationales (DSMIV, CIM-10) qui considèrent aujourd’hui que les symptômes
essentiels de la schizophrénie sont les mêmes chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte.
Cette évolution a certes permis le développement des
recherches sur la schizophrénie de l’enfant et de l’adolescent. Il n’en demeure pas moins que le diagnostic de schizophrénie chez l’enfant et l’adolescent reste, aujourd’hui
encore, un diagnostic difficile [2, 10, 11, 79].
Données épidémiologiques
Si la schizophrénie est considérée classiquement comme
une maladie relativement rare chez l’enfant et l’adolescent, peu de données épidémiologiques permettent d’en
préciser la réalité et l’ampleur effective. On estime généralement que la prévalence des schizophrénies à début
précoce, durant l’enfance et l’adolescence, est environ
50 fois inférieure à celle des schizophrénies débutant à
l’âge adulte [52]. La notion de schizophrénie à début précoce recouvre cependant deux situations bien distinctes :
d’une part, les schizophrénies débutant avant l’âge de
12 ans, maintenant désignées sous le terme de « schizophrénie à début très précoce », qui représentent les formes les plus rares (moins de 20 % de l’ensemble des schizophrénies à début précoce) mais aussi les plus sévères ;
d’autre part, les schizophrénies débutant entre l’âge de 12
S11
et 18 ans, dont les caractéristiques se rapprochent davantage des schizophrénies de l’âge adulte [111]. En fait, l’incidence et la prévalence de la schizophrénie semblent surtout augmenter à partir de l’âge de 15 ans, avec une incidence estimée chez les 15-18 ans de l’ordre de 1 à
2/10 000/an [101]. Dans une étude portant sur 312 jeunes
patients hospitalisés pour schizophrénie, seuls 4 sujets
(1,2 %) avaient reçu le diagnostic de schizophrénie avant
l’âge de 13 ans, 28 (8,9 %) avant l’âge de 15 ans, et 284
(91 %) entre l’âge de 15 et 18 ans [102]. Ces résultats corroborent les données de la littérature qui montrent que le
pic de fréquence de début des troubles se situe entre l’âge
de 15 et 30 ans [3]. S’il est démontré que la puberté influe
sur le développement neurobiologique, aucune association
n’a été retrouvée entre le début des troubles et le statut
pubertaire [39].
La plupart des études retrouvent une surreprésentation
masculine dans les schizophrénies à début précoce, avec un
sex-ratio de l’ordre de 2 : 1 [16, 43, 44, 70, 90, 111, 113].
En fait, ces études montrent que la surreprésentation masculine concerne surtout les schizophrénies à début très précoce (avant l’âge de 12 ans), le sex-ratio ayant tendance
par la suite à s’équilibrer avec l’âge. Même si la différence
apparaît moins nette avant l’âge de 18 ans [17], ces résultats pourraient être liés à un effet d’échantillonnage dans
la mesure où plusieurs études ont montré que l’âge moyen
de début des troubles chez les hommes était inférieur d’environ 5 ans par rapport aux femmes. De plus, le début plus
tardif des troubles chez les femmes, principalement
retrouvé dans les formes paranoïdes, s’accompagne d’autres
particularités cliniques : meilleure adaptation prémorbide,
intrication plus fréquente avec des symptômes thymiques,
meilleure réponse initiale au traitement neuroleptique,
pronostic plus favorable [15, 66, 92]. Plusieurs hypothèses
ont été émises pour rendre compte de ces différences.
Certains auteurs mettent en avant l’effet anti-dopaminergique, « neuroleptic-like », des œstrogènes [92, 94] ;
d’autres, la vulnérabilité plus grande chez l’homme du système nerveux central aux facteurs de stress environnementaux, en raison d’une maturation plus lente aboutissant à
une latéralisation plus marquée des fonctions cérébrales
[78] ; pour d’autres encore, ces différences pourraient être
d’ordre génétique, sous la dépendance d’un ou plusieurs
gènes situés sur le chromosome X [23, 61].
Aspects cliniques
Variations de la symptomatologie en fonction
de l’âge
Si les nouvelles classifications internationales tiennent peu
compte de la dimension développementale, toutes les études montrent que le tableau clinique observé dans les schizophrénies à début précoce varie en fonction de l’âge.
Les troubles du cours de la pensée, présents dans 40 à
100 % des cas, n’apparaissent jamais avant l’âge de 6 ans
[42, 56, 90]. Ils seraient par ailleurs plus fréquents et plus
sévères dans les schizophrénies à début très précoce (avant
l’âge de 12 ans) [67, 93].
S12
Des hallucinations auditives sont retrouvées dans environ 80 % des cas, et jusque dans 94 % des cas chez les
enfants âgés de 13 ans et plus. Des hallucinations visuelles,
le plus souvent associées à des hallucinations auditives,
sont aussi notées dans 30 à 50 % des cas. Les hallucinations
cénesthésiques sont beaucoup plus rares [43, 44, 56, 90].
En règle générale, les hallucinations apparaissent plus fréquentes chez les enfants âgés d’au moins 8 ans [40].
Les idées délirantes sont moins fréquentes que les hallucinations. Pour certains auteurs, elles seraient même
rares, n’apparaissant le plus souvent qu’après l’âge de
9 ans [113]. Des études signalent cependant leur présence
dans 44 à 63 % des cas [43, 44, 56, 90]. Les idées délirantes
à thèmes somatiques et persécutifs sont les plus fréquentes
(20 % des cas environ pour chacun de ces deux types d’idées
délirantes), tandis que les idées délirantes à thèmes mystiques ou de contrôle de la pensée sont rares (< 5 %) [90].
Enfin, de nombreux auteurs soulignent les changements
observés avec le développement dans les hallucinations et
les idées délirantes, non seulement dans leurs thèmes mais
aussi en termes de complexité d’élaboration [16, 90, 110,
111]. Pour certains, ces changements ne refléteraient pas
uniquement le développement des capacités cognitives et
des compétences langagières, mais pourraient aussi être
liés pour une part à l’histoire naturelle du trouble [90].
Toutes ces données posent à l’évidence la question de
la variation de la symptomatologie observée en fonction
des stades du développement. À ce titre, des auteurs ont
analysé l’évolution des symptômes dans les schizophrénies
à début précoce. Leurs résultats montrent que durant la
première enfance, sont observés un retard et des anomalies de langage, un retard psychomoteur avec hypotonie,
un manque de sensibilité et des réponses bizarres aux stimulations de l’environnement. Durant la seconde enfance,
apparaissent une labilité de l’humeur, des comportements
d’agrippement inappropriés, des réactions inexpliquées de
colère, et une hyperactivité. Plus tardivement, au cours de
la pré-adolescence, surviennent les altérations du cours de
la pensée, le manque et la discordance dans le domaine de
l’affectivité, suivis ensuite, lors de l’adolescence, par les
hallucinations et les idées délirantes caractéristiques du
trouble [110].
Peu d’études se sont intéressées aux formes cliniques
observées dans les schizophrénies à début précoce. Leurs
résultats apparaissent, à première vue, contradictoires,
certaines études retrouvant une surreprésentation des
types « désorganisé » et « indifférencié » [71, 113],
d’autres une plus fréquence du type « paranoïde » [30].
Certains auteurs soulignent les difficultés de catégorisation
rencontrées dans les schizophrénies à début précoce, tant
les tableaux cliniques observés sont atypiques [111]. Pour
d’autres, le type « paranoïde » serait aussi fréquemment
observé chez l’enfant et l’adolescent que chez l’adulte
[79]. Ces résultats divergents pourraient être en fait liés à
des biais d’échantillonnage, une étude ayant montré que
les symptômes positifs augmentaient de façon linéaire avec
l’âge et étaient associés à un QI > 85, tandis que les symptômes négatifs étaient associés à la présence de désordres
cérébraux [16].
D. Bailly
Un diagnostic peu stable
Si les études cliniques précédemment rapportées peuvent
laisser croire que le diagnostic de schizophrénie à l’adolescence est relativement facile, la symptomatologie observée se rapprochant beaucoup à cet âge de ce qui est
retrouvé chez l’adulte, de nombreuses données montrent
qu’en fait, il n’en est rien.
Toutes les études sur le devenir des enfants et des adolescents diagnostiqués primitivement comme schizophrènes montrent que si, plusieurs années plus tard, un certain
nombre de sujets sont toujours diagnostiqués comme schizophrènes, d’autres sont diagnostiqués comme ayant un
trouble schizoaffectif, un trouble bipolaire, ou encore un
trouble de la personnalité (principalement de type borderline, antisocial ou non spécifié) [6, 31, 48, 86, 102, 113,
121]. Dans le même ordre d’idée, il convient aussi de rappeler la diversité du devenir des épisodes psychotiques
aigus à l’adolescence, certains pouvant s’avérer sans lendemain ou évoluer vers un trouble de l’humeur [50]. Au
total, la fréquence des diagnostics initiaux « erronés » de
schizophrénie chez l’enfant et l’adolescent serait particulièrement élevée, de l’ordre de 50 à 72 % des cas [51, 86,
113]. Comme le démontre l’utilisation encore persistante
du concept de « spectre schizophrénique », ces données
posent à l’évidence le problème des frontières diagnostiques entre schizophrénie, trouble schizoaffectif et trouble
bipolaire [53, 113].
La place des symptômes autres que ceux requis pour
porter le diagnostic de schizophrénie reste l’objet de
controverses : ces symptômes justifient-ils un diagnostic
additionnel ou doivent-ils être considérés comme des
caractéristiques associées ? Quoi qu’il en soit, des perturbations de l’humeur sont habituellement rapportées chez
les enfants et les adolescents diagnostiqués comme schizophrènes, avec une fréquence de l’ordre de 70 à 83 % [42,
108]. Les études ayant utilisé des entretiens diagnostiques
standardisés retrouvent des troubles de l’humeur caractérisés de type dépressif (dépression, dysthymie) dans 30 à
37 % des cas, de type maniaque dans 4 % des cas [88, 90].
Parallèlement, toutes les études soulignent la fréquence
des symptômes psychotiques observés chez les enfants et
les adolescents diagnostiqués comme ayant un trouble
bipolaire. Au cours des épisodes maniaques, des hallucinations sont retrouvées dans 16 à 33 % des cas, des idées délirantes dans 15 à 68 % des cas, la fréquence des épisodes
maniaques avec caractéristiques psychotiques variant,
selon les études, de 15 à 75 % [21, 38, 41, 81, 100, 114]. De
même, au cours des épisodes dépressifs, des hallucinations
sont retrouvées dans 23 à 50 % des cas, des idées délirantes
dans 53 à 66 % des cas, la fréquence des épisodes dépressifs
avec caractéristiques psychotiques variant de 55 à 70 %
[81, 100]. Toutes ces données peuvent rendre compte des
difficultés diagnostiques rencontrées chez l’enfant et
l’adolescent, les épisodes thymiques revêtant fréquemment à cet âge une « coloration schizophrénique » [35, 99].
Environ 50 % des adolescents ayant un trouble bipolaire
seraient diagnostiqués primitivement comme schizophrènes [1, 51].
Adolescence et schizophrénie
S13
Comment différencier schizophrénie
et trouble bipolaire ?
Certaines caractéristiques cliniques pourraient aider au
diagnostic différentiel entre schizophrénie et trouble bipolaire. Si le mode de début des troubles apparaît le plus
souvent insidieux dans la schizophrénie, dans le trouble
bipolaire il est le plus souvent aigu, marqué par des perturbations de l’humeur plus fréquentes et plus sévères. De
même, la durée de l’épisode psychotique apparaît plus longue dans la schizophrénie, et le statut post-critique significativement plus altéré [113, 121].
L’étude de l’histoire prémorbide pourrait également
avoir une certaine valeur diagnostique. En règle générale,
l’histoire prémorbide des enfants et des adolescents schizophrènes témoigne de perturbations beaucoup plus importantes : pauvreté des relations avec les pairs, faibles performances scolaires et QI bas, difficultés d’adaptation au
monde scolaire, manque d’intérêts [4] ; troubles de la personnalité (personnalités décrites comme « bizarres »),
signes neurologiques, moins bon fonctionnement adaptatif
général [113]. Néanmoins, se pose la question de la spécificité des signes et des symptômes retrouvés. Le tableau I
résume les différences observées dans les signes et les
symptômes prémorbides retrouvés chez les enfants et les
adolescents ayant développé une schizophrénie par comparaison aux enfants et aux adolescents ayant développé une
psychose affective ou un trouble bipolaire.
Enfin, l’étude des antécédents familiaux retrouve des
différences importantes. Dans les schizophrénies à début
précoce, toutes les études soulignent la fréquence élevée
d’antécédents de schizophrénie retrouvés chez les parents
du 1er degré, même si des antécédents de troubles de l’humeur sont possibles [111]. Dans les troubles bipolaires à
début précoce, sont retrouvés avec une fréquence élevée
des antécédents de trouble bipolaire, de trouble schizoaffectif et de dépression unipolaire chez les parents du 1er
degré, et chez les parents du 2nd degré des antécédents
d’alcoolisme [7]. Dans le même ordre d’idée, une étude a
comparé le devenir d’enfants issus de parents schizophrènes, d’enfants issus de parents présentant des troubles de
l’humeur et d’enfants témoins. Pour l’ensemble des troubles appartenant au spectre schizophrénique, le taux
retrouvé chez les enfants de parents schizophrènes était
comparable à celui retrouvé chez les enfants issus de
parents présentant des troubles de l’humeur, en raison
principalement de la fréquence du trouble schizoaffectif
observée chez ces derniers. Par contre, le diagnostic de
schizophrénie n’était retrouvé que chez les enfants issus de
parents schizophrènes [34].
Tous ces éléments doivent être recherchés et peuvent
aider le clinicien dans sa démarche diagnostique. En pratique cependant, il est recommandé de réévaluer régulièrement les troubles, tant les risques d’erreurs entre schizophrénie et trouble bipolaire à l’adolescence sont grands
[2].
Tableau 1 Signes et symptômes prémorbides retrouvés chez les enfants et les adolescents ayant développé une schizophrénie
par comparaison aux enfants et aux adolescents ayant développé une psychose affective ou un trouble bipolaire
Études
Schizophrénie
Psychose affective/trouble bipolaire
Crow et al., 1995 [24]
Done et al., 1994 [28]
(évaluation globale ; comparaison
schizophrénie/psychoses affectives)
Hyperactivité
Symptômes anxieux
Hostilité/pairs et adultes
Troubles cognitifs, faibles capacités
d’apprentissage
Troubles de la coordination motrice
Hyperactivité
Hostilité/pairs
Troubles cognitifs
Cannon et al., 2001 [20]
(évaluation globale ; comparaison
schizophrénie/psychoses affectives)
MéÀance et susceptibilité anormales
DifÀcultés relationnelles extrafamiliales
Consultations psychiatriques plus
nombreuses
Symptômes hystériques
Perturbations alimentaires
Dalkin et al., 1994 [26]
(troubles de la personnalité ;
comparaison schizophrénie/autres
troubles psychotiques)
Personnalité schizoïde
Cannon et al., 1997 [19]
(fonctionnement social ; comparaison
schizophrénie/trouble bipolaire)
Détérioration de l’adaptation sociale
et scolaire
Faibles compétences scolaires
Détérioration de l’adaptation sociale
seule, à un moindre degré
Reichenberg et al., 2002 [85]
(fonctionnement cognitif, langagier et
comportemental ; comparaison
schizophrénie/trouble bipolaire/trouble
schizoaffectif)
DéÀcits observés dans toutes les
dimensions mesurées
Trouble bipolaire : pas de différence
avec le groupe témoin
Trouble schizoaffectif : déÀcits dans le
raisonnement abstrait et dans le domaine
visuo-spatial uniquement
S14
Aspects évolutifs
La consommation de cannabis,
un facteur de risque ?
Si les données obtenues chez l’enfant et l’adolescent corroborent les modèles développementaux de la schizophrénie [80], une question, importante chez l’adolescent, a
récemment fait la une de l’actualité : la consommation de
cannabis peut-elle augmenter le risque d’apparition d’une
schizophrénie ?
De nombreuses études ont montré que la consommation
de cannabis pouvait augmenter significativement le risque
d’apparition de symptômes psychotiques et de troubles psychotiques caractérisés, et ce indépendamment de l’existence antérieure de symptômes psychotiques [13, 95, 106,
107]. Deux types de facteurs semblent cependant conditionner ce risque : d’une part, des facteurs liés à la consommation elle-même ; d’autre part, des facteurs liés à la vulnérabilité des sujets consommateurs. Toutes les études
montrent qu’il existe un effet dose-dépendant faisant intervenir la précocité de la consommation, son importance, sa
régularité et sa durée. Par ailleurs, plusieurs études suggèrent que ce risque concernerait essentiellement les sujets
présentant des facteurs de vulnérabilité à la psychose : personnalité schizotypique [98] ; indice élevé de vulnérabilité
à la psychose basé sur l’évaluation des expériences subjectives quotidiennes (troubles de la perception, idées ou
croyances magiques) [103] ; antécédents familiaux de schizophrénie [76] ; facteurs génétiques impliquant le gène du
récepteur aux cannabinoïdes de type 1 [64].
Si le cannabis est aujourd’hui à la mode, plus généralement, le rôle des abus de substances dans l’apparition
d’une schizophrénie chez l’adolescent est depuis longtemps
suspecté. Se basant sur la fréquence des abus de substances retrouvés lors de la première apparition des symptômes
psychotiques, des auteurs avaient déjà évoqué dans les
années 1990 leur rôle possiblement précipitant ou aggravant [32, 70, 71].
Le devenir des adolescents schizophrènes
Si le pronostic des schizophrénies à début précoce est classiquement considéré comme plutôt mauvais, il demeure
cependant éminemment variable, avec des taux de rémission, sur des périodes moyennes de suivi allant de 5 à
16 ans, variant de 3 à 28 % [6, 31, 48, 113].
Plusieurs études se sont intéressées au devenir des
enfants et des adolescents schizophrènes en termes d’adaptation psychosociale, sur des périodes moyennes de suivi
allant de 11 à 42 ans. Une altération sévère du fonctionnement relationnel et social est retrouvée chez 51 à 86 % des
sujets étudiés. Soixante à 74 % ont interrompu leur scolarité avant l’obtention d’un diplôme qualifiant, et 70 à 80 %
sont sans emploi ou bénéficient d’un emploi protégé [48,
62, 86, 87]. Leur niveau d’indépendance matérielle apparaît significativement inférieur à celui de la population
générale, environ 70 % des sujets bénéficiant d’une assistance financière publique [48, 62, 87]. Une étude montre
qu’après 11 ans d’évolution, seuls 20 % des sujets vivent en
D. Bailly
dehors d’une institution (dont 9 % chez leurs parents), 32 %
ayant passé la majorité de leur temps en hospitalisation ou
en placement long séjour [48]. Une autre étude portant sur
15 ans d’évolution montre que seuls 31 % des sujets vivent
avec un partenaire ou dans leur propre famille, et que 85 %
des sujets ont été plus ou moins régulièrement réhospitalisés avec une durée totale moyenne d’hospitalisation d’environ 2 ans [87].
L’altération progressive du fonctionnement cognitif
observée avec l’évolution pourrait rendre compte, au moins
en partie, du mauvais pronostic général des schizophrénies
à début précoce. Plusieurs études montrent une diminution
progressive du QI chez les enfants et les adolescents schizophrènes, probablement en raison de leurs difficultés à
acquérir de nouvelles informations et de nouvelles capacités [12, 58], leur niveau scolaire et professionnel apparaissant à terme significativement inférieur à ce qu’aurait laissé
présager leur niveau de compétences prémorbide [62].
Un autre problème préoccupant concerne le risque de
suicide ou de mort accidentelle, estimé dans les schizophrénies à début précoce entre 5 et 15 % [111]. Une étude
de suivi sur une période moyenne de 42 ans retrouve un
taux de décès (incluant les suicides) de 39,5 %, alors que
celui observé dans le groupe témoin était de 18,4 % [86].
Plusieurs études se sont attachées à dégager des facteurs prédictifs de l’évolution ultérieure. Si leurs résultats
sont difficilement comparables en raison de l’hétérogénéité des critères évolutifs utilisés, ils permettent néanmoins de se faire une idée sur les facteurs de mauvais pronostic les plus fréquemment retrouvés : faible niveau
d’adaptation sociale prémorbide [31, 62, 109, 112] ; début
insidieux [87] ; durée de la première hospitalisation [62] ;
importance de l’altération du fonctionnement social après
le premier épisode psychotique [31, 112] ; nombre de
réhospitalisations > 2 en début d’évolution [62]. Les résultats concernant la nature et l’intensité des symptômes
(positifs/négatifs) observés lors du premier épisode psychotique divergent [62, 109].
L’abus de substances apparaît également comme un facteur de mauvais pronostic [107]. La consommation de cannabis a été retrouvée associée à une augmentation significative du taux de rechutes [65] et à une altération significativement plus marquée de la qualité de vie et du devenir
scolaire et professionnel [82]. Là encore, il semble y avoir
un effet dose-dépendant, les consommateurs modérés ne se
différenciant pas des non consommateurs en termes de fréquence des rechutes [65]. Plus généralement, l’abus de
substances (alcool et drogues illicites) a été retrouvé associé à une plus grande persistance des symptômes psychotiques et à une augmentation significative du risque de réhospitalisations et de comportements suicidaires [97, 105].
Prise en charge
La prise en charge des adolescents schizophrènes s’avère le
plus souvent difficile, en raison notamment de la fréquence
des troubles du comportement associés. Un trouble oppositionnel avec provocation ou des conduites [88, 90] et un
abus de substances [70, 71] sont retrouvés dans les schi-
Adolescence et schizophrénie
zophrénies à début précoce avec une fréquence respective
de l’ordre de 25 à 50 %.
Le traitement antipsychotique
Les neuroleptiques représentent, comme chez l’adulte, le
traitement médicamenteux des schizophrénies à début
précoce. Le problème qui se pose cependant au clinicien
est de savoir quel neuroleptique choisir.
Une revue récente de la littérature s’est donnée pour
objectif de réanalyser tous les essais incluant des enfants et
des adolescents avec un diagnostic de schizophrénie à début
précoce comparant un antipsychotique avec un autre antipsychotique ou un placebo [54]. Sur 2 062 citations indexées,
seuls 6 essais répondant aux critères méthodologiques retenus (incluant un total de 256 patients) ont été trouvés : 2
essais comparant deux neuroleptiques conventionnels :
halopéridol vs fluphénazine [33, 37] ; 3 essais comparant un
nouvel antipsychotique avec un neuroleptique conventionnel : clozapine vs halopéridol [59], rispéridone vs halopéridol [118], rispéridone vs chlorpromazine [117] ; et 1 essai
comparant deux nouveaux antipsychotiques : clozapine vs
olanzapine [96]. Après réanalyse des données, le seul résultat significatif observé concernait la supériorité démontrée
de la clozapine sur l’halopéridol, aussi bien sur les symptômes positifs que sur les symptômes négatifs. Encore
convient-il de remarquer que l’essai portait sur des enfants
et des adolescents présentant une schizophrénie réfractaire
aux traitements antérieurement prescrits (neuroleptiques ±
thymorégulateurs ou antidépresseurs), et que 50 % des
patients recevant de la clozapine sont sortis d’essai en raison de la survenue d’effets indésirables graves (crises
convulsives, anomalies hématologiques) [59].
Hormis pour la clozapine, il n’existe, à l’heure actuelle,
aucune donnée objective permettant d’affirmer la supériorité des nouveaux antipsychotiques sur les neuroleptiques
conventionnels dans les schizophrénies à début précoce.
Aussi, est-il recommandé d’adapter le choix de la molécule
à chaque sujet, en fonction du profil pharmacologique et
des effets thérapeutiques potentiels des différents agents
disponibles, de leurs effets secondaires, et de la réponse
éventuelle du sujet à un traitement antérieur. Le seul
consensus concerne la clozapine, dont l’utilisation doit
être réservée aux sujets présentant une schizophrénie
résistante [2, 8, 9].
Les interventions psychothérapiques,
comportementales et/ou psychosociales
Compte tenu du rôle joué par les facteurs environnementaux dans l’évolution des troubles, tous les auteurs s’accordent sur l’importance des interventions psychothérapiques,
comportementales et/ou psychosociales. L’expérience clinique suggère notamment que les interventions familiales
visant à réduire l’expression des affects négatifs et les thérapies basées sur l’entraînement aux habiletés sociales
pourraient contribuer à améliorer le pronostic des schizophrénies à début précoce. Très peu d’études cependant
ont, à ce jour, cherché à évaluer l’impact et l’efficacité de
ces interventions [2, 5, 9].
S15
Une étude a comparé l’efficacité d’un programme de
traitement psychoéducatif systématisé à celle d’un traitement « standard » chez des adolescents schizophrènes. Le
programme de traitement psychoéducatif, associé au traitement médicamenteux, comprenait des séminaires pour les
parents, des sessions d’entraînement aux stratégies de résolution de problèmes, et des interventions centrées sur l’hospitalisation des adolescents et leur réintégration dans leur
milieu scolaire et communautaire. Le traitement « standard »
associait, de façon variable, traitement médicamenteux,
psychothérapie individuelle, et interventions sociofamiliales.
L’évaluation à 2 ans montrait que le programme de traitement psychoéducatif avait entraîné moins de réhospitalisations pour un meilleur rapport coûts/bénéfices. Les sujets
dont le fonctionnement psychosocial prémorbide était significativement altéré avaient le plus bénéficié du programme.
Un changement dans l’expression intrafamiliale des émotions
était retrouvé associé à l’amélioration clinique [89].
Plus récemment, une étude sur 6 mois a comparé l’efficacité d’une thérapie individuelle de remédiation cognitive
à celle d’un traitement « standard » chez des adolescents
schizophrènes. Les résultats montrent que la thérapie de
remédiation cognitive entraîne une amélioration significativement plus marquée du fonctionnement cognitif, avec
un effet direct sur l’amélioration des symptômes et du
fonctionnement social [116].
Une prévention de la schizophrénie
est-elle possible ?
La phase prodromique
En dépit de résultats contradictoires [22, 104, 109], l’intérêt pour la phase prodromique est né du fait que plusieurs
études ont souligné l’influence négative de la « durée de la
maladie avant traitement » sur le pronostic et le taux de
rechutes des schizophrénies [25, 60, 72, 115].
La phase prodromique se définit comme la période
comprise entre le premier changement comportemental ou
psychologique perçu par le sujet ou son entourage et l’apparition du premier symptôme franchement psychotique.
Sa durée est éminemment variable, de quelques semaines
à plusieurs années. Surtout, les signes et les symptômes les
plus fréquemment observés au cours de cette phase prodromique sont très variables et souvent peu spécifiques, en
particulier chez l’adolescent : nervosité, inquiétude, soucis ; humeur dépressive ; anxiété ; troubles du cours de la
pensée, de l’attention et de la concentration ; troubles du
sommeil ; perte d’énergie, motivation réduite ; ralentissement psychomoteur ; manque de confiance en soi ;
méfiance, repli sur soi ; irritabilité ; détérioration du fonctionnement social, retrait social, baisse de la communication ; baisse du rendement scolaire ou professionnel [45,
119]. Ce manque de spécificité peut rendre compte de la
fréquence des erreurs diagnostiques, estimée entre 8 et
30 % pour les « faux positifs », et entre 7 et 23 % pour les
« faux négatifs » [49]. Individualisée et détaillée dans le
DSM-III-R, la notion de phase prodromique a été abandonnée dans le DSM-IV.
S16
Afin de permettre de réduire les risques d’erreurs diagnostiques, des auteurs ont suggéré de prendre en compte
dans l’évaluation de la phase prodromique la présence
éventuelle d’autres facteurs de risque, tels que les signes et
les symptômes prémorbides et les antécédents familiaux de
troubles psychotiques [120]. Des études récentes suggèrent
également l’intérêt des tests neuropsychologiques, les
sujets en phase prodromique présentant généralement les
mêmes déficits cognitifs (attention, mémoire verbale,
fluence verbale, mémoire visuelle) que ceux observés dans
la schizophrénie, mais à un degré moindre [29, 47, 63, 84].
Quoi qu’il en soit, en l’état actuel des connaissances,
on peut aisément comprendre les doutes émis par certains
auteurs sur la justification des interventions précoces
visant à réduire le risque de progression vers la psychose
chez les adolescents censés présenter des signes et des
symptômes prodromiques [74, 120].
Quelle stratégie choisir ?
En 1992, paraissait un article qui allait tout déclencher. Cet
article rapportait l’expérience d’un dispositif de détection
des sujets à risque de schizophrénie par les médecins généralistes déclenchant une intervention rapide de l’équipe de
santé mentale dans le comté de Buckingham entre 1984
et 1989. Le programme comportait des soins à domicile
(gestion du stress), incluant l’entourage familial, et des
neuroleptiques à faible dose prescrits en fonction des
symptômes observés. Selon l’estimation de l’auteur, l’incidence annuelle de la schizophrénie pendant la durée de
l’étude n’a été que de 0,75/100 000 contre 7,4/100 000
pendant les dix années précédentes dans la même région
[36]. Depuis, des études ont suggéré l’intérêt des thérapies
cognitivo-comportementales (TCC) et/ou des antipsychotiques chez les sujets à risque présentant des signes et des
symptômes prodromiques [46].
Récemment, une revue de la littérature a cherché à
faire le point sur les essais contrôlés portant sur des sujets
présentant des signes et des symptômes prodromiques et
ayant évalué l’efficacité des interventions proposées en
termes de progression vers la psychose [69]. Seuls 3 essais
répondant aux critères méthodologiques retenus ont été
trouvés. Deux essais, l’un comparant la TCC vs un groupe
contrôle [77], l’autre comparant l’olanzapine vs un placebo
[73], tous deux sur un an, se sont révélés, après réanalyse
des données, négatifs. Le troisième essai, comparant l’association TCC + rispéridone vs un groupe contrôle, s’est révélé
positif à 6 mois (durant la durée du traitement), mais négatif à un an (soit 6 mois après l’arrêt du traitement) [75].
Conclusion
Depuis 20 ans, les connaissances sur les schizophrénies à
début précoce se sont accumulées. On s’est attaché à
mieux préciser le tableau clinique des schizophrénies chez
l’enfant et l’adolescent, à mieux cerner les signes et les
symptômes annonciateurs d’une schizophrénie à cet âge de
la vie. De nombreuses études ont également souligné l’importance de la morbidité et de la mortalité associées aux
D. Bailly
schizophrénies à début précoce, liée à la fois aux manifestations cliniques du trouble et à leurs conséquences délétères sur le développement de l’enfant et de l’adolescent.
Comparativement, on ne peut que s’étonner de la pauvreté
des données à ce jour disponibles concernant leur prise en
charge, tant sur le plan médicamenteux que sur le plan
psychosocial. Savoir reconnaître un adolescent schizophrène ou en risque de le devenir est une chose. Encore
convient-il de pouvoir lui proposer des stratégies thérapeutiques ayant fait la preuve de leur efficacité.
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