Médecin : un nouveau métier - Conseil National de l`Ordre des

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MEDECIN : UN NOUVEAU METIER
ENTRE ROLE SOCIAL ET ROLE SANITAIRE, LES NOUVELLES
MODALITES DE L'EXERCICE PROFESSIONNEL.
25 octobre 2001
Treizième Jeudi de l’Ordre
« Médecin, un nouveau métier » ; cette terminologie traduit la réalité d’un exercice professionnel en
constante mutation, tant le métier de médecin subit de plein fouet d’une part les évolutions de notre
société, et d’autre part le progrès scientifique, qu’il s’agisse d’un approfondissement des
connaissances ou de l’émergence de nouvelles techniques ou technologies.
En effet, polymorphe par nature, le métier de médecin ne saurait se résumer à une seule définition,
étant donné la diversité des modes d’exercice et le nombre des spécialités qui le caractérisent.
Cependant, les évolutions actuelles, telles que la féminisation de la profession, le développement des
nouvelles technologies de l’information et de la communication, la démographie médicale, la
construction d’une Europe de la Santé, ou encore l’émergence de nouvelles relations avec les
professions para-médicales, etc. ouvrent la voie à un certain nombre de mutations dans l’exercice
quotidien de la médecine et plus largement encore dans la définition du métier de médecin. C’est
pourquoi le Conseil national de l’Ordre des médecins, promoteur et garant de la qualité de l’exercice
professionnel de la médecine, a souhaité consacrer un de ses Jeudis à ce sujet essentiel qu’est le
nouveau métier de médecin. Bien au-delà d’un simple constat de la réalité actuelle de l’exercice
professionnel, ce Jeudi pose la question de la définition de l’exercice professionnel de demain.
Conscients de l’ampleur du champ de réflexion, le Conseil national de l’Ordre, ainsi que les témoins et
experts invités à s’exprimer, ont tenté d’apporter des premiers éléments de réponse à une question qui
ne cessera de se poser.
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TABLE RONDE
Jackie AHR, Conseiller National, Président de la Section Formation et Qualifications
Etienne CANIARD, Auteur d'un rapport sur la place des usagers dans le système de soins
Nicolas DUBUIS, Président de l’inter syndicat national autonome des Résidents
Gilles JOHANET, Président de la Caisse Nationale Assurance Maladie
Denis LAMOUREUX, Vice-Président de la fédération française des Masseurs Kinésithérapeutes
Jacques LUCAS, Conseiller National, Président de la Section Exercice Professionnel
Jean PENEFF, Professeur, sociologue
Jacques ROLAND, Président de la Conférence des Doyens
Anne-Marie SOULIE, Présidente du Syndicat national des médecins de Groupe
Le débat a été présidé par le Professeur Bernard HOERNI, Président de l’Ordre National des
Médecins, et animé par Philippe LEFAIT, journaliste.
Allocution d’ouverture
Professeur Bernard HOERNI
Président de l’Ordre national des médecins
Avant de laisser Philippe Lefait animer ce treizième Jeudi de l’Ordre, je remercie particulièrement les
témoins et les experts qui ont répondu à notre invitation.
L’écrivain autrichien Stefan Zweig, qui était né en 1881, rappelait dans ses Mémoires, intitulées « le
Monde d’hier » que sa jeunesse avait été bercée par un monde dominé par la stabilité et par la
sécurité. Le monde actuel est effectivement bien différent. Il y a un siècle, nos grands-parents
recevaient des leçons de piano. Aujourd’hui, nos enfants apprennent, seuls ou presque, à utiliser des
ordinateurs.
La médecine a également connu des évolutions profondes en un siècle. Beaucoup s’en félicitent,
regrettant parfois qu’elle soit un peu en retard par rapport aux évolutions de la société. D’autres, au
contraire, le déplorent et s’inquiètent des évolutions qu’elle connaîtra dans cinq ans, dans dix ans,
dans trente ans.
En outre, vous avez certainement constaté que, nous avons retiré le point d’interrogation figurant
dans l’intitulé de l’invitation. En effet, lors de la préparation de cette journée, il nous a paru évident
que le métier de médecin était un nouveau métier.
Enfin, je rappelle que la Commission Nationale Permanente, qui est un laboratoire d’idées pour le
Conseil National de l’Ordre des Médecins, avait consacré des travaux en l’an 2000 sur l’évolution du
métier de médecin. J’ajouterai qu’une date ou un rapport ne suffiront pas à clore un débat qui n’est
pas nouveau et qui va certainement continuer à évoluer. La présente réunion ne sera qu’une étape
parmi tant d’autres.
Philippe LEFAIT
Outre la suppression du point d’interrogation dans l’intitulé de ce treizième Jeudi de l’Ordre, je
m’interrogeais sur l’opportunité d’écrire le terme « métier » au pluriel. Par ailleurs, j’ai essayé de
chercher une définition au terme « médecin ». J’ai trouvé un nombre impressionnant de qualificatifs
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pour vous désigner. Plutarque disait que « la médecine fait mourir plus longtemps ». Cette citation
me conduit à penser que la science ne peut pas être le centre de votre métier, bien qu’elle ne cesse
de progresser. Quant à Louis Pasteur, il disait que le métier de médecin « c’est guérir parfois, c’est
soulager souvent, c’est écouter toujours ». Alors que le paternalisme a été abandonné par les
médecins, la principale évolution du métier consiste à placer le patient au centre des préoccupations
du praticien.
Parmi les qualificatifs les plus utilisés pour définir votre profession, j’ai trouvé « le bon docteur
Wanadoo », ainsi que son contraire « le docteur Charlatan ». Le terme « généraliste » a été
abandonné au profit des termes « prestataire de services », « intermédiaire », « pivot de soins »,
« conseiller technique », « anti-paternaliste », « médiateur », « conseillant », « prévenant ». Les trois
derniers termes sont souvent suivis du qualificatif « social ». J’ai également trouvé le terme « officier
de santé ». En outre, le Livre de la Médecine, qui paraît aujourd’hui sous la direction de philosophes,
qualifie le médecin d’artisan, d’artiste, d’interprète et d’anarchiste. Par ailleurs, le médecin doit être
pétri de sciences médico-sociales et juridiques. Il est obligatoirement l’élément clé d’une équipe ou
d’un réseau pluridisciplinaire. Il est ouvert au monde associatif. Accessoirement, le médecin travaille
plus de 35 heures par semaine et voudrait avoir une vie de famille.
Face au médecin, le patient est un mutant qui est qualifié de « global de corps et d’esprit », debout,
sans pyjama, une carte d’électeur à la main, avec une oreillette pour être à l’écoute du monde et un
téléphone pour commander tout seul ses médicaments.
Enfin, les rapports entre le médecin et le patient évoluent dans un contexte caractérisé par une
médecine corsetée, engainée par tant de lois, de décrets, d’arrêtés, de circulaires et de
recommandations en tout genre qui l’ont fait progressivement glisser du marché vers la
réglementation, sous l’éclairage aveuglant d’une régulation administrative centralisée. L’exercice
libéral s’effiloche comme une peau de chagrin et la belle indépendance affichée jadis par nos aînés
se craquelle sous les coups de boutoir réitérés des contraintes administratives, sociales,
économiques et juridiques réunies et renforcées, mais parfois contradictoires. J’ai l’impression que le
métier de médecin est difficilement définissable dans cet environnement. En tant qu’observateur,
patient et citoyen, je me félicite de l’indéfinissabilité du médecin, car l’être humain est complexe. En
définitive, le métier de médecin se caractérise par les rapports entre deux hommes. C’est pourquoi
nous revenons à l’idée du colloque singulier.
Je vous propose maintenant de laisser la parole aux neuf témoins et experts avant d’organiser le
débat avec l’assemblée. Je demanderai à Etienne Caniard, qui est Président de la mutuelle des
agents des impôts, d’intervenir le premier. Vous êtes, Monsieur Caniard, l’auteur d’un rapport sur la
place des usagers dans le système de soins. Ma description du médecin vous paraît-elle fidèle à la
réalité ?
Les témoignages
Etienne CANIARD
La description du médecin dépend du point de vue adopté. Le médecin ne se décrira pas comme le
décrit le patient et ce dernier n’en aura pas la même définition que les institutions. Je ne suis pas
convaincu de la nécessité de définir la profession. Je préfèrerai aborder la problématique du nouveau
métier par la recherche des éléments qui ont évolué dans l’entourage du médecin et sur les
conséquences de ces évolutions sur l’exercice médical.
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Je suis issu du milieu mutualiste et du Ministère des Finances, bien que je ne préside plus la mutuelle
des agents des impôts. Je partage mes activités entre les régimes obligatoires des financeurs et les
mutuelles complémentaires. Je vous rappelle que je représente la mutualité auprès de la Caisse
Nationale d’Assurance Maladie. Par ailleurs, j’ai animé les Etats généraux de la Santé et j’ai publié
un rapport sur la place de l’usager dans le système de santé. Bien que l’analyse du système de santé
soit désormais admise dans les mentalités, elle constituait encore une petite révolution dix ans
auparavant.
Lors des Etats généraux de la Santé, nous avons beaucoup évoqué la médicalisation du social et
l’attente pressante de la société à l’égard de la médecine pour la prise en charge de maux qui ne sont
pas obligatoirement de son ressort. De plus, nous nous sommes interrogés, de manière provocatrice,
sur la nécessité de socialiser la médecine après avoir médicalisé le social. Néanmoins, nous n’avions
pas retenu cette formulation lors de la préparation des Etats généraux de la Santé, car elle risquait
de provoquer une confusion des genres et des rôles, notamment en matière de responsabilité
partagée.
Lorsqu’il évoque le partage des décisions, l’Ordre des médecins semble avoir dépassé les attentes
des usagers, car ces derniers n’ont pas encore demandé le partage des décisions. Bien que le
paternaliste ne soit plus de mise et que les malades souhaitent l’instauration d’un dialogue avec leur
médecin, je ne suis pas certain que ces derniers attendent une véritable relation équilibrée. La
relation entre la personne malade et celle qui veut la guérir ne sera effectivement jamais équilibrée.
Par conséquent, il n’est pas opportun de chercher à instaurer une relation parfaitement équilibrée qui
ne correspond ni à l’attente des patients ni à un bon exercice de la médecine.
En revanche, je suis convaincu que les usagers ont de fortes demandes. Vous constaterez que
j’emploie volontairement le terme « usager » au lieu du terme « malade », car la personne malade
rencontre parfois des difficultés pour exprimer une demande à cause de son état de faiblesse et de
relative dépendance. L’usager revêt une dimension collective qui permet d’exprimer une attente
légèrement détachée du vécu individuel.
J’ajouterai que la première demande des usagers concerne la qualité. Nous sommes passés d’une
confiance aveugle à une suspicion excessive, générant une exigence de qualité dans l’exercice
individuel de la médecine. Le débat sur les procédures d’habilitation est indéniablement demandé par
les malades, car ceux-ci veulent connaître les compétences et les qualifications de leur praticien. Ils
savent, en effet, que le métier est devenu plus complexe, que la spécialisation s’est accrue et que les
médecins n’ont pas la possibilité d’exercer toutes les facettes de la médecine. Le Conseil scientifique
de la CNAM a mené une enquête auprès des sociétés savantes sur ce thème démontrant que cellesci sont favorables à l’information des patients sur les qualifications de leur médecin. Bien que le sujet
reste tabou, car il entraîne de profondes modifications dans l’organisation de notre système de santé,
nous constatons que les sociétés savantes commencent à édicter des normes en matière de
formation, de nombre d’actes, d’environnement des actes, que les patients souhaiteraient connaître.
De plus, les patients pointent les problèmes de continuité et de coordination des soins, qui ont été
évoqués dans un texte rédigé, au mois de juin 2001, par l’Ordre des médecins sur les nouveaux
modes d’exercice. L’application de ces idées nécessite de réaliser des transformations profondes qui
affectent les modes de rémunération et les modes d’organisation du système de soins.
J’ajouterai que nous avons reçu, lors de l’organisation des Etats généraux de la Santé, de
nombreuses interrogations des patients sur les contours des métiers de chaque professionnel de
santé. Nous avons été surpris, par exemple, que la consultation systématique d’un ophtalmologiste
avant la réalisation d’un bilan visuel interpelle les patients, car d’autres pays ont retenu d’autres
organisations. Ces questions complètent, par exemple, le problème de la démographie médicale et
nous conduisent à nous interroger sur les conséquences de ce facteur sur l’évolution des métiers de
la santé. Nous pouvons imaginer que les techniques de numérisation des examens ophtalmologiques
permettront demain de confier la réalisation d’un fonds d’œil à un infirmier, ou à un technicien. Le
dépistage de certaines maladies, comme le diabète, serait peut-être plus performant qu’actuellement.
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Par ailleurs, les généralistes disposeront bientôt, dans leur cabinet, de nombreux automates leur
permettant de pratiquer des examens biologiques. Ces évolutions ne doivent-elles pas nous inciter à
redéfinir le contenu des métiers et revoir l’organisation de la médecine ? Bien que la diminution du
nombre de médecins provoque des tensions dans certaines spécialités, je persiste à croire que nous
devons saisir cette évolution pour réorganiser les contours des métiers. Si nous conservons les
modes d’organisation actuels du système de santé, nous courons à la catastrophe.
Philippe LEFAIT
Le professeur Laurent Degos insiste beaucoup dans son introduction au Livre de la Médecine sur le
droit du patient à l’ignorance.
Etienne CANIARD
Le droit à l’ignorance doit être individuel. En revanche, l’exigence de transparence est collective. La
difficulté réside dans l’association de ces deux concepts.
Bernard HOERNI
Je rappelle que le Livre de la Médecine est signé par Michel Serre, qui n’est pas un médecin, mais
un philosophe.
Philippe LEFAIT
J’ai effectivement précisé dans mon introduction que cet ouvrage était encadré par des philosophes.
Avez-vous des idées, Gilles Johanet, pour que la médecine ne « soit plus corsetée, engainée par tant
de lois, d’arrêtés, de circulaires et de recommandations en tout genre » ?
Gilles JOHANET
Avant de commencer la séance, j’avais prévu de m’entretenir avec Etienne Caniard afin
d’harmoniser nos propos. Bien que notre discussion ait été abrégée par le début de la réunion, vous
constaterez que nos propos convergent, alors que nos positions de départ sont différentes. Je pense
que le métier revêtira quatre caractéristiques.
•
un métier coordonné
L’exercice solitaire de la médecine se nimbe d’une coloration crépusculaire qui en assure toute la
beauté, tout en lui donnant une dimension mortifère dans laquelle il ne faudrait pas se complaire.
•
une médecine référencée
L’exercice de la médecine basé sur les preuves s’avère très controversé aujourd’hui.
Philippe Lefait disait que la science ne peut pas être le cœur de la médecine. Or le débat ne porte
pas sur ce point. Le véritable débat consiste à s’interroger sur l’utilisation de la science comme
socle de la médecine.
•
une médecine certifiée et habilitée
La compétence ainsi définie constitue un repère pour le patient et une balise dans l’évolution de
la carrière du praticien.
•
un métier recentré
J’ai particulièrement apprécié la référence au piano du Président Hoerni et au sens de son propos
introductif qui répondait à Paul Lafargue. Ce personnage, qui était le gendre de Karl Marx, était
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aussi plus modéré. Il n’en demeurait pas moins un socialiste de bon aloi. Paul Lafargue avait
déclaré que l’avènement du socialisme permettrait de doter chaque maison ouvrière d’un piano.
Le progrès social était ainsi abordé de manière quantitative et mécanique.
La principale question qui doit animer nos débats devrait concerner le recentrage du métier de
médecin par :
•
•
•
•
le repositionnement des tâches et des actes sur la plus haute valeur ajoutée professionnelle ;
l’amélioration de la rémunération ;
la réduction du nombre de médecins après avoir repositionner ces derniers sur les segments les
plus élevés de l’échelle des tâches ;
le repartage des tâches avec les professions paramédicales accompagné de la reconnaissance
de nouvelles professions intermédiaires.
Je suis convaincu que ces quatre caractéristiques du nouveau métier de médecin jètent les bases
d’un nouveau magistère. Le métier de médecin ne doit pas devenir un métier comme les autres, car
il concerne la vie et la mort des êtres humains. De plus, il ne doit jamais se réduire à une technique,
bien que le contexte nous y incite. En outre, il est inconcevable de retourner vers l’ancien magistère,
qui était essentiellement fondé sur l’autorité. Le nouveau magistère devra reposer sur la
démonstration, la compétence et sur la dimension humaine de la médecine. Désormais, la qualité ne
s’affirme plus, elle se démontre, y compris pour les médecins. Si nous refusons de nous engager
dans cette voie, je crains que nous assistions au triomphe d’une médecine instrumentalisée, sous
influence des lobbies industriels qui se mondialisent et des patients avec son cortège de décisions
judiciaires grignotant chaque jour le régime de responsabilités civiles et pénales des soignants. En
l’espace de cinq ans, force est de constater que les thèmes médicaux abordés dans la presse
générale ne doivent rien au hasard. Quant à la pression des patients, elle est instrumentalisée par
une Justice poreuse aux pressions des individus, comme tous les services publics. Par conséquent,
les patients veulent tout, tout de suite, à leur choix, sans rendre compte, sans considération pour les
autres patients ni pour l’intérêt de l’évolution de la qualité des soins.
Enfin, nous avons une occasion historique de réorganiser le système de santé en France, car nous
entrons dans une période de transition démographique pour les professions de santé. Or dans quatre
ou cinq ans, il sera trop tard. J’ajouterai que la CNAM a appuyé le relèvement du numerus clausus
pour les années universitaires 1992-1993 et 1999-2000. Néanmoins, ce relèvement doit
s’accompagner d’une redéfinition du contenu des métiers. Après mûres réflexions, je suis aujourd’hui
favorable à l’étude des actes cliniques dans le cadre de la refonte de la classification commune des
actes médicaux. Je vous rappelle que la CNAM a travaillé pendant cinq ans sur la redéfinition des
actes techniques dans cette classification. La hiérarchisation et la libellisation sont maintenant
achevées. Néanmoins, l’ouverture de négociation sur la redéfinition des actes cliniques doit être
entérinée par la Ministre de l'emploi et de la solidarité. Le 25 janvier 2001, celle-ci avait déjà annoncé
que l’ouverture de ces négociations était éminente. J’ajouterai que nous devons également réfléchir
sur la responsabilité du patient. Nous ne pouvons pas débattre de la qualité des soins et de la
création d’un nouveau magistère sans partage de la responsabilité avec le patient. Bien que ce débat
effraie les hommes politiques, il est incontournable.
Philippe LEFAIT
Gilles Johanet, vous sentez-vous plus proche de Karl Marx ou de Paul Lafargue, lorsque vous prônez
la réduction du nombre de médecins et l’augmentation de leur rémunération, car ils seront plus
professionnels ?
Gilles JOHANET
Je me sens post-marxiste.
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Philippe LEFAIT
Jacques Lucas, vous êtes conseiller national et Président de la Section Exercice professionnel.
Quelle est votre perception du nouveau métier de médecin ?
Jacques LUCAS
Nous entendons parler des évolutions inéluctables de l’exercice de la médecine et des nouvelles
modalités d’exercice professionnel. Ce débat ne cache-t-il pas de profondes incertitudes sur l’avenir
du système de protection sociale ? Un témoin se doit de connaître le sujet de son témoignage. Il
semblerait que le débat concerne la nouveauté. Je vais donc essayer de contribuer à enrichir le débat
sur le nouveau métier de médecin. Toutefois, de quel nouveau métier s’agit-il ? Est-ce l’émergence
encore indistincte d’une nouvelle discipline médicale dont il s’agirait de définir les contours et l’objet
afin de déterminer le contenu de la formation requise pour les médecins qui l’exercerait ? Est-ce
plutôt une nouvelle façon de concevoir l’exercice médical dans toutes les disciplines recensées afin
que les exigences fondamentales de l’éthique médicale et de la déontologie ne soient pas remises en
cause dans la pratique quotidienne, sous la pression de l’usager, qui voudrait toujours plus, et de
l’assureur, qui voudrait maîtriser les coûts par une implication économique des médecins ?
Ces interrogations suscitent des inquiétudes. Celles-ci sont d’autant plus vives que, comme l’écrivait
François-Régis Cerruti dans le rapport aux dernières Assises de l’Ordre, « la médecine s’est épanouie
sous l’imposant parasol des certitudes, des dogmes, des réalités mesurables et quantifiables,
réunissant autant de pierres angulaires que nécessaires et parfois même un peu plus ». L’essor
technologique survenu ces dernières années, en augmentant la rapidité du diagnostic, en procurant
de nouvelles avancées thérapeutiques et en fournissant un certain confort aux malades et aux
médecins, a entraîné un appauvrissement de la qualité de la relation humaine entre le médecin et le
patient. Par ailleurs, celui-ci a cultivé une relation critique envers le professionnel de soins, au travers
d’informations souvent mal maîtrisées, fragmentaires, voire erronées, qu’il a obtenu auprès de
sources de qualité très inégale où le spectaculaire l’emporte souvent sur le pertinent.
Mon propos m’apparaît trop schématique. Les critiques, souvent injustes et blessantes, portées par le
corps social envers les médecins sont paradoxales, car le patient montre encore une profonde
confiance à l’égard de son médecin en particulier. Le patient attend de ce dernier des qualités de
disponibilité, de dévouement, de compétence, d’indépendance, de conseil avisé, de thérapeutique
éprouvée, de médiation, sous le couvert des lois de protection sociale.
Assuré et rassuré par la tutelle permanente de l’Etat providence, le citoyen postule que la satisfaction
de ses exigences est, non seulement un droit, mais aussi qu’elle doit être permanente, constante et
immédiate. Cette attitude heurte la culture traditionnelle des anciennes générations de médecins, qui
n’acceptent pas d’être de simples prestataires de services. Elle sera certainement mieux acceptée
par les nouvelles générations de médecins, à ceci près – et le ceci est de taille - que ces derniers
entendent exercer leur métier en professionnels parfaitement qualifiés, compétents et dévoués,
conformément au principe de la déontologie, mais également en professionnels qui accordent autant
d’importance à leur vie privée qu’à leur vie professionnelle.
Le cabinet du médecin de ville devient un bureau de consultation ayant des heures et des jours
ouvrés. L’hôpital et la clinique deviennent déjà des entreprises de soins programmés. Cela fonctionne
bien. C’est la gestion de l’imprévu, de la dépendance, de l’urgence et des conséquences médicales
de la désinsertion sociale qui posent aujourd’hui des problèmes majeurs de prise en charge,
conduisant à l’encombrement des services d’accueil et à la désaffection des médecins de villes déjà
surchargés par des activités de soins et des fonctions médico-administratives envahissantes. Les
preuves de la véracité de ce témoignage ne manquent pas. Je me contenterai de citer les difficultés
de survie que rencontrent, en ville, les tours de garde traditionnels et les revendications d’application
de la loi sur la réduction du temps de travail par les médecins hospitaliers.
Ces évolutions majeures des mentalités médicales trouvent des explications multiples que je ne
développerai pas ici. Toutefois, ces évolutions façonneront le profil des nouveaux métiers et des
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nouveaux modèles d’organisation de la profession. Le médecin généraliste est le premier concerné
par les exigences médicales et sociales des usagers du système de soins. Quel sera le contenu de la
spécialisation de la discipline ? Serait-ce la coordination des intervenants dans le cadre d’un exercice
professionnel en réseau ? Ce nouveau métier devra alors associer des compétences de gestionnaire,
de communicant, d’animateur de groupe, de médiateur social, d’éducateur sanitaire, de conseiller en
prévention, voire d’épidémiologiste. Ce nouveau métier sera-t-il celui d’une référence obligée, seul
ordonnateur des soins de première intention, dans le cadre de référentiels de bonne pratique et
délégataire du suivi d’une personne malade, dans le cadre de protocoles des soins ?
Dans ce schéma d’organisation sanitaire et sociale, qui sera l’interlocuteur privilégié des murmures
donnés en confidence pendant une consultation ? Qui, par la qualité de son écoute, entendra des
secrets trop lourds à porter seul ? Qui accompagnera une vie qui s’achève ? Louis Pasteur ne disait-il
pas que le médecin doit « écouter toujours » ?
L’interrogation sur un nouveau métier ne nous conduirait-elle pas à reconnaître que la médecine a
péché par orgueil en voulant repousser sans cesse les frontières de l’impossible ? Ne serions-nous
pas en train d’assister à la résurgence de la dimension humaniste de l’art médical, non plus au travers
d’un paternalisme désuet, mais par la recherche d’une posture plus humble et plus authentique que
celle des glorieuses et péremptoires certitudes de la science triomphante ?
Science sans conscience n’est que ruine de l’âme. Le métier de médecin a toujours oscillé entre le
rôle sanitaire et le rôle social. Le printemps a toujours le même hiver à vaincre, mais il s’agit toujours
d’un renouvellement perpétuel, il n’y a de nouveau que l’apparence des formes. A l’exercice solitaire
de son savoir et de son pouvoir, le nouveau médecin aspire à substituer des formes d’association, de
partenariat, de partage, qui permettraient, au sein d’équipes pluridisciplinaires une prise en charge
globale de la personne. De toute évidence, le médecin ne peut plus, seul, tout savoir et tout bien
faire. Il cherche aussi à déléguer à d’autres professionnels de santé la prise en charge de certains
aspects diagnostics et thérapeutiques. Il cherche à diversifier sa pratique dans le temps, afin que le
choix initial d’orientation qu’il a fait à la Faculté, par goût ou par nécessité, ne soit pas
irrémédiablement figé. Il demande enfin que des formes nouvelles d’organisation soient rendues
possibles, comme, par exemple, l’exercice à temps partiel, l’exercice temporaire, l’assistanat médical
libéral ou le salariat.
Ce témoignage qui est peut-être trop complet, ou trop sommaire, est une manière de vous indiquer
que nous avons encore des champs inconnus à explorer. Il est heureux que l’Ordre soit déjà prêt à s’y
engager.
Philippe LEFAIT
La formulation interrogative de votre propos démontre que l’enjeu est gigantesque.
Le point de vue des experts
Philippe LEFAIT
Jackie Ahr, pensez-vous que le métier de médecin n’est plus un luxe ?
Jackie AHR
Le métier de médecin était merveilleux, agrémenté de petits luxes. Les médecins étaient bien
rémunérés et ils n’étaient pas envahis par la paperasse. Or ces deux premiers luxes ont quasiment
disparu. Par ailleurs, la médecine était l’un des rares métiers où l’on était libre de travailler comme on
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l’entendait. Un médecin pouvait, par exemple, décider de ne soigner que les tendons de la main
gauche. La Sécurité Sociale suivait le mouvement très gentiment. Ce luxe est terminé, car nous
avions parfois oublié que la médecine doit répondre aux attentes des patients.
Les Français ayant besoin de médecins, chacun d’entre nous devra accepter d’élargir ses
compétences ou de mettre à jour ses connaissances. Certains médecins ne pourront plus prétendre,
effectuer que des astreintes à domicile alors que d’autres ont des conditions de travail contraignantes
à l’hôpital. Les homéopathes et les acupuncteurs devront, par exemple, participer de nouveau à la
médecine générale.
En outre, toutes les professions médicales doivent accepter de déléguer une partie de leur travail à
d’autres professionnels. Je souhaiterais que nous abandonnions le terme « paramédical », car nous
sommes tous des professions médicales. Nous allons devoir agir tous ensemble dans l’intérêt de nos
patients.
Concernant l’intervention d’Etienne Caniard, je constate que l’on transforme en chance
l’incompétence des personnes qui nous ont dirigés et qui n’ont jamais augmenté le numerus clausus
depuis 15 ans !
Par ailleurs, je partage les propos de Gilles Johanet sur la nécessité d’évaluer les compétences des
médecins, à condition que les certificateurs soient eux aussi évalués et que les résultats de leur
évaluation soient publiables. Je constate également que vous redoutez que nous tombions, comme
de pauvres enfants, sous la coupe des lobbies industriels. Cependant, les caisses d’assurance
maladie ne sont-elles pas elles aussi des lobbies dangereux ? Enfin, nous faire miroiter
l’augmentation des honoraires est la carotte sous le nez des médecins pour freiner nos
revendications.
Philippe LEFAIT
Comment faîtes-vous disparaître les professions paramédicales ?
Jackie AHR
Je ne fais pas disparaître les professions paramédicales. J’affirme que nous sommes tous des
professionnels de la santé, car nous apportons tous nos soins aux patients. Le législateur prépare
d’ailleurs une loi dans ce sens.
Philippe LEFAIT
Nicolas Dubuis, vous êtes Président de l’inter syndicat autonome des Résidents. Pourriez-vous nous
indiquer quelles sont les attentes des jeunes médecins à l’égard de la réduction du temps de travail ?
Nicolas DUBUIS
Bien que je ne sois encore qu’un résident en instance de thèse, je vois déjà évoluer la médecine.
Pendant mon cursus, j’ai vu, par exemple, apparaître Internet, qui va certainement modifier les
relations entre le praticien et le malade. Si le métier de médecin fait fi du colloque singulier entre le
patient et le soignant, je n’hésiterai pas à l’abandonner, car la relation humaine me manquera.
En outre, pour les jeunes médecins, la réduction du temps de travail ne consiste pas à travailler
moins, mais à travailler différemment, voire mieux. Nous voulons notamment libérer du temps pour
effectuer les tâches administratives qui sont de plus en plus nombreuses, pour la formation,
notamment dans le cadre de la certification, et pour la famille. Je pense également que la notion de
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réseau doit se développer. Les jeunes médecins sont soucieux de travailler avec leurs confrères,
avec les professions paramédicales et avec les travailleurs sociaux. Le médecin généraliste souhaite
se trouver à la croisée du réseau social et du réseau sanitaire afin d’en synthétiser les informations.
J’ajouterai que le réseau doit cesser d’être une vague définition, mais une véritable philosophie de
l’exercice médical qui soit favorisée et valorisée.
Outre la technicité, la médecine repose sur la prévention. Celle-ci peut aussi être l’avenir de la
médecine. La prévention occupe une place exemplaire dans le rôle sanitaire et social du médecin. Le
médecin généraliste a une fonction d’éducation à la santé. Or la prévention n’est pas reconnue,
notamment dans notre formation. Nous devons anticiper la demande de prévention chez les patients.
De plus, je regrette que celle-ci ne soit pas reconnue comme un acte médical. Le travail du médecin
qui place une prothèse chez un patient est valorisé, alors que le médecin qui fait placer du linoléum
et une rampe dans l’escalier d’un patient âgé pour éviter qu’il ne tombe n’est pas reconnu. Certes la
technicité va modifier notre métier, mais celui-ci va aussi évoluer dans le contenu de son exercice
afin de renforcer la dimension humaine.
Philippe LEFAIT
Le paternalisme a-t-il disparu chez les jeunes générations de médecins ? Etes-vous prêts à partager
votre pourvoir avec le patient, sans fonder votre existence sur le pouvoir de la connaissance ?
Nicolas DUBUIS
La prévention consiste aussi à donner au malade le pouvoir d’agir.
Philippe LEFAIT
Le rôle de poseur de linoléum ne correspond pas à la conception classique du médecin.
Nicolas DUBUIS
Le rôle du médecin généraliste est de pénétrer l’environnement du patient.
Philippe LEFAIT
Denis Lamoureux, vous êtes Vice-Président de la Fédération française des Masseurs
Kinésithérapeutes. Comment réagissez-vous à l’égard des propos qui ont été tenus vis-à-vis des
professions paramédicales ?
Denis LAMOUREUX
J’espère que la disparition du terme « paramédical » n’est pas qu’une mode. Je remercie le
Docteur Ahr d’avoir fait l’éloge de nos métiers. J’ai également entendu le Ministre de la Santé
évoquer la disparition de ce terme. C’est peut-être le résultat d’une longue démarche entreprise par
les professions paramédicales.
En outre, l’an 2000 a révélé le fabuleux destin de la profession de kinésithérapeute. Au mois de
février 2000, l’arrêté de 1962 a été modifié afin de supprimer, dans le chapitre relatif aux
prescriptions obligatoires, les termes « quantitatives » et « qualitatives ». Les professions médicales à
compétences limitées ont connu de grandes avancées en 2000. Depuis le mois de juin 2000,
l’article 2 du décret d’exercice prévoit la réalisation d’un bilan diagnostic kinésithérapique. Il s’agit
10
d’une révolution en matière de partenariat pluridisciplinaire avec les autres professions médicales à
compétences limitées. En effet, le bilan diagnostic kinésithérapique est un nouvel outil de
coordination et de communication qui faisait défaut à nos confrères. Néanmoins, sa mise en place se
heurte aux réticences de certains de nos confrères, mais aussi des professions médicales.
Par ailleurs, la nomenclature définie en 1972 a également été modifiée en l’an 2000 afin de
reconnaître le bilan diagnostic kinésithérapique en nous permettant d’adresser des documents aux
médecins. Ainsi, le dialogue avec nos prescripteurs se concrétise. Le bilan diagnostic
kinésithérapique a pour objectif de décrire les déficiences, les incapacités, le protocole thérapeutique,
le nombre de séances à effectuer, si le médecin ne souhaite pas le fixer, ainsi que la fréquence,
l’urgence, le lieu du traitement et les autres conditions particulières jugées nécessaires à son bon
déroulement par le kinésithérapeute.
Philippe LEFAIT
Le bilan diagnostic kinésithérapique est-il une concrétisation du partage du pouvoir avec les
médecins ?
Denis LAMOUREUX
Je pense que tout partage du pouvoir est difficile. Néanmoins, la rédaction d’un document concret
contraint les deux parties à accroître leur collaboration.
Philippe LEFAIT
Jean Peneff, vous êtes professeur et sociologue. Comment l’expert extérieur aborde-t-il l’évolution
du métier de médecin ?
Jean PENEFF
L’étude des évolutions de la médecine étant difficile, je ne puis pas me prétendre expert.
Philippe LEFAIT
Pourquoi n’est-ce pas facile ?
Jean PENEFF
La médecine est un monde étrange, fermé, compliqué et secret, caractérisé par la manipulation
d’autrui, l’absence de crédit au discours immédiat. Je pense que 30 ans auparavant cette réunion
n’aurait pas pu prévoir l’importance prise par la médecine en France. En effet, les dépenses de santé
s’élevaient à moins de 20 milliards de francs contre 700 milliards de francs aujourd’hui. L’évolution du
métier va dépendre des évolutions économiques et politiques de la France, car les revenus des
patients, la distribution du produit intérieur brut, la répartition des pouvoirs peuvent évoluer. Par
conséquent, nous risquons d’assister à des transformations imprévues. J’ajouterai que les études
prospectives se révèleront aléatoires.
Par ailleurs, les intervenants ont souvent évoqué les patients, alors que les médecins ne fréquentent
que 10 % à 15 % de la population. Les dépenses de santé sont concentrées sur 20 % de la
population. Les médecins sont des intimes des familles qu’ils côtoient régulièrement. Cependant, les
patients qui ne consultent un praticien qu’une fois par an, soit la moitié des Français, sont mal
11
connus. Enfin, un quart de la population échappe à tout contact avec les professionnels de santé, soit
qu’elle se considère en bonne santé, soit qu’elle se soigne par d’autres méthodes que la médecine
traditionnelle. C’est pourquoi je suis étonné que les médecins prétendent connaître les attentes de la
société française. Celle-ci est une mosaï que culturelle qui ne cesse de s’accroître. Le médecin devra
donc être sociologue et ethnologue afin d’apprendre à écouter les douleurs exprimées par des
patients dans des cultures, dans des langues différentes de la sienne.
Outre la dévotion et l’admiration à l’égard du médecin qui demeurent très vives chez lez patients, ces
derniers expriment aussi de la résistance, de l’hostilité et de l’indifférence à l’égard du monde de la
médecine. De nombreuses attitudes pouvant évoluer très rapidement se combinent chez les patients.
Enfin, l’instrumentalisation de la médecine est provoquée par les nouvelles formes de
consumérisme, comme la consommation de cures et de produits médicamenteux. Nous sommes
confrontés, par exemple, aux trafics de médicaments, à la consommation sauvage d’antibiotiques,
contre lesquels la médecine est impuissante. Elle ne pourra pas enrayer la propagation des
médicaments par Internet. La prescription et son observance ne concerneront qu’une faible partie de
la population. Je pense que les médicaments vont se diffuser largement dans la population sans
conseil médical.
Philippe LEFAIT
C’est le Docteur Wanadoo.
Jean PENEFF
J’ajouterai qu’il existait des formes de consommation médicale avant l’apparition des molécules
innovantes. Par ailleurs, la force et la richesse de la médecine ont reposé sur le consumérisme
pendant les 30 dernières années.
En outre, les médecins sont très embarrassés de devoir jouer le rôle de juge, de gendarme, de
sentinelle, de veilleur et d’assistant social qu’ils se voient confier. L’absence de position claire de la
part de nos dirigeants conduit à appeler les médecins en urgence pour résoudre tous les problèmes
de société pointés par les médias. Le pompier de service qu’est le médecin est appelé pour des
problèmes qui ne font pas partie de leur rôle initial, comme le jugement ou non de Pinochet en le
déclarant inapte.
Enfin, les médecins sont menacés par les errements de la justice. Un suicidé réanimé pourra, par
exemple, se retourner contre le médecin réanimateur. Un enfant handicapé pourra poursuivre le
gynécologue de sa mère ou l’accoucheur. Les avocats sont à l’affût de ces situations. Or les
médecins ne pourront pas se protéger de ces risques, car ils ont accepté d’être les gardiens de notre
santé physique et morale.
Philippe LEFAIT
Jacques Roland, vous êtes Président de la Conférence des Doyens. Comment la faculté forme-t-elle
les étudiants au nouveau métier de médecin ?
Jacques ROLAND
Nous devons former nos étudiants à un nouveau métier. Néanmoins, nous devons ajuster notre
travail de formateur aux besoins de la médecine. Or la durée des études étant d’environ douze ans,
l’enseignement se trouve toujours en décalage par rapport aux compétences requises. Je me
souviens d’une phrase de Dominique Wener, qui est un grand historien, parue dans un éditorial du
12
Monde. Il écrivait que « l’histoire n’est pas du domaine de la fatalité, mais de celui de l’imprévu ». Ce
postulat s’applique également à la santé.
Force est de constater que tout change, à commencer par le patient, que ce soit dans sa personnalité
ou dans son environnement. Même ses droits évoluent avec la loi relative à la modernisation de la
santé. J’ajouterai que les besoins des patients changent également. Par ailleurs, son environnement
évolue. Nous voyons apparaître des courants d’opinion, des associations, des lobbies et le
consumérisme. Tous ces changements nous font prendre conscience que la médecine est
instrumentalisée.
J’ajouterai que, outre nos patients et la société, nos étudiants changent. Jean-Michel Chabot me
rappelait que l’OMS avait défini le concept du « docteur cinq étoiles » capable de dispenser des
soins, de décider, d’être un acteur de santé publique, d’être un gestionnaire et aussi de développer
des qualités de communication. Par conséquent, l’université doit apprendre aux étudiants à recevoir
les informations. C’est pourquoi nous devons abandonner les cours magistraux au profit de la
recherche de la connaissance par un petit groupe d’étudiants sous l’œil attentif d’un enseignant. Nous
devons inverser le paradigme de l’enseignement en laissant l’étudiant chercher afin que le professeur
reprenne ensuite ses méthodes de travail. L’acquisition des connaissances se fait ainsi de manière
active. Toutes les universités anglaises ont adopté, par exemple, l’apprentissage au raisonnement
clinique, ainsi que les facultés néerlandaises, suisses et la moitié des universités belges. Grâce à
cette méthode, nous incitons le futur professionnel à rechercher les informations dont il a besoin pour
maintenir ses compétences.
Par ailleurs, nous devons apprendre à chercher nos connaissances chez les professionnels qui
entourent la médecine. Je partage avec Monsieur Lamoureux la même ardeur à l’égard de la
réforme, qui rapprochera nos cursus. Les paramédicaux sont des professions soignantes, comme les
médecins. Par conséquent, la construction des réseaux et le respect mutuel commencent sur les
bancs de l’université.
En outre, nous devons apprendre à nos étudiants à utiliser les nouvelles technologies, notamment
Internet, pour rechercher l’information. J’espère que nous pourrons atteindre notre objectif de doter
chaque étudiant d’un ordinateur portable. Quant à l’université virtuelle, elle commence à s’installer.
Bien que la médecine apparaisse comme la forme la plus achevée de la relation humaine, elle est
imparfaite. Jean Paulant disait que « tout a été dit, sauf que les mots ont changé de sens et les sens
de mots ». Or les médecins ne partagent pas toujours les mêmes mots et les mêmes sens avec leurs
patients. Je pense que nous pouvons remédier à cette situation avec de la générosité. Nous devons
apprendre à parler avec le corps social en développant la santé publique. Nous devons notamment
convier les patients à entrer dans nos facultés afin qu’ils découvrent le monde de la médecine et
qu’ils se l’approprient, mais aussi pour que le jeune étudiant ne conçoive plus le patient comme un
homme ou une femme en robe de chambre, un peu dégradé par la souffrance momentanée. Nos
étudiants doivent recevoir directement à l’intérieur de la faculté les informations provenant des
associations de malades. Nous ne devons pas craindre les débats avec les associations de patients
qui permettent de développer le respect profond de la société et des groupes de malades. Si nous
voulons aider les fumeurs à arrêter de fumer, nous devons aussi dialoguer avec les associations
d’anciens fumeurs.
En définitive, bien que je ne connaisse pas les contours de notre nouveau métier, je m’efforce de le
deviner.
Philippe LEFAIT
Envisagez-vous, par exemple, de dispenser des cours de sémantique sur les sens et sur les mots en
faculté de médecine ?
13
Jacques ROLAND
Tous les cours de sémantique ne rapprocheront pas l’objectivité du médecin et la subjectivité du
patient à l’égard de sa maladie. Seule la confiance permettra de concilier les deux points de vue. Or
nous sommes passés de la rencontre d’une confiance et d’une conscience à la rencontre de deux
méfiances. J’espère qu’un jour, la médecine sera la rencontre de deux consciences.
Philippe LEFAIT
Anne-Marie Soulié, vivez-vous les rapports avec vos patients comme une difficulté ou comme un
plaisir ?
Anne-Marie SOULIE
Exerçant un métier atypique, je ne peux pas utiliser mon expérience personnelle pour répondre à
votre question. Néanmoins, étant installée depuis 25 ans, je constate que le métier de médecin a
profondément changé et qu’il continue de changer. Nous devons, par exemple, utiliser de nouveaux
outils, comme l’informatique, la télétransmission, Internet. De plus, nous sommes confrontés à de
nouveaux patients. Travaillant en milieu rural, je m’estime encore protégée, bien que le respect
inhérent au métier de médecin tend à disparaître. Ce constat est encore plus flagrant dans les villes
et dans leurs banlieues, où les praticiens sont confrontés à la montée de la violence, y compris dans
les salles d’attente et dans les cabinets médicaux. Certains patients plus autonomes veulent
désormais gérer leurs problèmes de santé. Nous assistons également au développement du
consumérisme, qui basculera soit vers le consumérisme revendicatif marqué par la juridiciarisation
de la médecine, soit vers le consumérisme participatif.
Par ailleurs, de nouveaux médecins marqués par le syndrome des 35 heures font leur apparition. Ces
derniers n’ont plus envie d’entendre leur entourage parler de la réduction du temps de travail sans y
prendre part, alors que les médecins travaillent environ 15 ou 16 heures par jour, sans compter les
gardes et les astreintes. Les jeunes médecins ne veulent plus faire de garde et veulent finir leur
travail à heure une précise. Dans ces conditions, la gestion de l’imprévu et de l’urgence est presque
refusée.
Outre l’évolution des mentalités chez les jeunes médecins, nous assistons à de profondes mutations
dans les conditions d’exercice de la médecine, comme la dévalorisation tarifaire. Ne faut-il pas être
inconscient pour exercer une médecine de qualité pour une consultation à 115 francs ?
Monsieur Johanet a évoqué, dans son intervention, le risque d’instrumentalisation de la médecine ;
J’y ajouterai le risque des contraintes administratives et réglementaires de plus en plus prégnantes,
alors qu’elles ne sont pas toujours justifiées et respectées. L’ordonnancier bi-zone, par exemple, n’a
pas été suivi pendant des années dans l’indifférence générale. Puis, les médecins qui ne le
respectaient pas ont été poursuivis comme des délinquants, alors que d’autres médecins se prêtaient
à des pratiques illicites, au vu et au su de tout le monde, sans n’être jamais inquiétés. Ces conditions
rendent l’exercice de notre métier plus difficile. Deux de mes associés ont réussi à prendre leur
retraite respectivement à 56 ans et à 57 ans, car ils ne voulaient plus soigner les gens dans ces
conditions.
Néanmoins, le métier de médecin demeure l’un des plus vieux métiers du monde et l’un des plus
beaux, car il consiste à soigner son prochain. La médecine doit renouer avec sa dimension humaine.
Elle doit évoluer vers une prise en charge globale des patients. Or cette prise en charge globale est
de plus en plus difficile à appliquer. Bien que les discours concordent, je constate que les actes
diffèrent. Que devons-nous faire pour que les discours et les actes s’accordent enfin ? Aujourd’hui,
14
malheureusement notre métier n’a plus de perspectives réelles. Si nous ne modifions pas cet état de
fait, les conditions d’exercice détourneront les jeunes générations de cette profession.
Je pense que les conditions d’exercice de la médecine ne peuvent évoluer positivement qu’en
modifiant l’organisation du système de santé par :
•
une véritable volonté politique
Malheureusement je ne pense pas que les hommes politiques aient véritablement envie de
modifier l’organisation du système de santé.
•
l’action syndicale
Quant à l’action syndicale, elle brille toujours par son absence.
•
les réflexions de groupes syndicaux
Les réflexions de groupes syndicaux s’avèrent encore trop opportunistes et incertaines.
•
l’Ordre des Médecins
Le rôle de fédérateur de l’Ordre des Médecins me semble d'avantage être dans ses compétences
actuelles.
•
les usagers
Les associations de patients s’intéressent de plus en plus à l’organisation du système de santé et
veulent être associées à sa réorganisation et à en comprendre le fonctionnement. Les
représentants d’usagers qui interviennent dans les Conseils d’Administration se forment avant d’y
siéger. Les patients et les usagers interviennent également dans la prise en charge de certaines
maladies, comme le SIDA, la maladie de Creutzfeldt-Jakob, les problèmes de l’amiante.
•
les regroupement d’acteurs
Je crois beaucoup à ce levier, car nous ne devons pas attendre qu’une instance nationale ne
réforme l’organisation du système de santé. Les réseaux de santé ne peuvent pas exister dans le
système de soins actuel, car ce dernier est incompatible avec leur fonctionnement, mais aussi
avec la coordination, la prévention. Or cette dernière permettra de réduire les dépenses de santé,
car changer les chaussons d’une personne âgée coûte moins cher que traiter une fracture du col
du fémur. Malheureusement, la prévention n’est pas rémunérée par les Caisses d’Assurance
Maladie. Les regroupements d’acteurs permettront de créer des rapports de forces intelligents
capables d’orienter la réorganisation du système de santé.
Aujourd’hui, je suis obligée de réaliser des démarches administratives qui m’empêchent de soigner
mes patients. Je dois effectuer des actes qui seraient certainement mieux réalisés par d’autres
professionnels de santé, comme les kinésithérapeutes et les infirmières. Or nous ne pouvons pas
décréter leur confier ces actes sans nous assurer de leurs compétences pour les réaliser. Par
conséquent, les réflexions sur l’organisation du système de santé doivent s’orienter vers la qualité
des soins et vers l’évaluation des compétences afin de nous donner les moyens de garantir la qualité
des soins. Je pense que les projets fédérateurs nous permettrons enfin de passer des discours aux
actes.
Débat
Francis PEIGNE
Mon intervention va conforter les propos d’Anne-Marie Soulié. Devons-nous parler d’un nouveau
métier, d’un nouveau médecin ou d’un nouveau métier apparu suite à l’émergence d’un nouveau
médecin ? La grève des soins et des services d’urgences dans les hôpitaux et dans les cliniques
15
privées témoigne d’une profonde évolution des mentalités. Pouvons-nous agir sur l’évolution des
mentalités pour que les valeurs traditionnelles de la médecine, c'est-à-dire le dévouement, la
disponibilité au malade et la permanence des soins, perdurent ? Je pense que la tâche sera difficile,
car les mentalités du corps médical changent sous la pression des évolutions sociales.
Néanmoins, je pense que nous pouvons préserver les valeurs traditionnelles de la médecine par :
•
le rappel de ces valeurs par l’Ordre
Celui-ci ne peut pas rester immobile, par exemple, face aux dérives des médecins hospitaliers.
Bien que ces derniers aient parfaitement le droit de discuter de la mise en place des 35 heures
dans leurs établissements, ils ne peuvent pas en décider la fermeture.
•
les usagers
Etienne Caniard, Gilles Johanet et Anne-Marie Soulié ont insisté sur le rôle des usagers dans les
évolutions de la médecine. Les états généraux de la santé ont d’ailleurs démontré cette
tendance. En effet, les usagers attendent des médecins qu’ils les écoutent et qu’ils dialoguent
avec eux. De plus, les usagers veulent être mieux informés. Enfin, ils attendent une grande
disponibilité du praticien à leur égard.
Xavier DEAU
Je suis Président du Conseil Départemental des Vosges. Je suis content que Monsieur Johanet ne
nous ait pas parlé de gaspillage, mais de responsabilité du patient. Par ailleurs, j’ai beaucoup
apprécié l’intervention de Madame Soulié.
Les Vosges sont un département rural avec des fonds de vallée de 2 000 habitants. Or nous n’avons
plus de médecins. Dans ces conditions, l’évolution de la médecine vers un nouveau métier n’est pas
ma principale préoccupation. Comment allons-nous assurer les tours de garde dans ces fonds de
vallée ? En outre, les contraintes des médecins libéraux ne peuvent plus être associées aux
contraintes du service public. J’ajouterai que, dans notre département, l’application des 35 heures est
devenue impossible pour les médecins libéraux. Comment pouvons-nous gérer l’absence totale de
médecins dans les zones rurales ?
Jacques MORNAT
Je suis auditeur au Conseil National de l’Ordre des Médecins. Force est de constater que nous
n’avons pas évoqué le rôle des femmes dans l’évolution de la médecine vers un nouveau métier.
Or plus de la moitié des étudiants en médecine sont des consœurs. Nous ne pouvons donc pas
envisager la médecine de demain sans ce facteur de base.
En outre, toute tentative de correction de la démographie médicale retentira sur l’Europe de la Santé,
car le pays n’étant plus complètement autonome depuis 1975, nous devons prendre en compte les
évolutions européennes. Je vous rappelle que l'Union Européenne ne tardera pas à accueillir les pays
d’Europe de l’Est. Cet élargissement ne manquera pas de peser sur les tendances de la démographie
médicale dans l’Union Européenne.
Par ailleurs, nous avons évoqué la responsabilité morale des médecins. Or le problème de la
responsabilité pèsera de plus en plus sur les finances des médecins. L’augmentation du prix des
assurances en est une parfaite illustration. Le projet de loi sur l’aléa thérapeutique peut néanmoins
apporter des améliorations. Cependant de nombreux confrères opteront pour le salariat, hospitalier
ou non-hospitalier, afin de protéger leur responsabilité civile, alors que la responsabilité des
médecins libéraux restera engagée.
Enfin, la médecine a besoin de praticiens capables de défendre leur éthique. Quant au niveau de vie
du médecin, ce dernier n’est plus nanti depuis longtemps. Nos confrères abandonnent les zones
16
rurales, car les conjoints doivent souvent travailler pour améliorer les revenus du ménage. Or le
conjoint ne trouvant pas de travail à la campagne, les médecins préfèrent s’installer à proximité des
villes. La déontologie ne résiste pas à la faim. Le médecin doit disposer d’un statut financier qui lui
permette d’assumer sa responsabilité.
Michel LEGMAN
Je suis conseiller national représentant la région Ile-de-France. Concernant la démographie
médicale, je pense que l’augmentation du numerus clausus n’est pas la panacée. Nous devons
trouver des solutions plus simples, notamment en attirant à la médecine ceux qui l’ont quittée. En
effet, 18 000 médecins sont inscrits au Conseil Départemental de la Ville de Paris, dont environ
7 000 médecins généralistes. Cependant moins de 3 000 praticiens exercent réellement la médecine
générale. Que sont devenus les autres médecins inscrits au tableau de l’Ordre ? Ils se sont tourné
vers des exercices parallèles, comme l’homéopathie, l’acupuncture, la phytothérapie, etc, car ils ne
gagnaient pas suffisamment leur vie avec une consultation à 115 francs, après douze ans de
formation.
Le Président du Conseil Départemental des Vosges a souligné la difficulté de trouver des médecins
pour exercer dans les zones rurales. Je pense que nous devons les inciter en créant des zones
franches. De plus, les communes devraient leur trouver des logements. Enfin, il faut doubler la
valeur des actes dans ces zones.
Jackie AHR
J’ajouterai que de nombreuses administrations, comme les DDASS, les DRASS et la médecine
scolaire, embauchent des médecins généralistes avec des contrats à durée déterminée au lieu de
pourvoir les postes disponibles avec des titulaires. Ces administrations dégagent ainsi de
substantielles cagnottes, car les médecins employés à durée déterminée perçoivent un salaire moins
élevé que les titulaires, alors que les postes ont été budgétés pour recruter des titulaires.
Par conséquent, ces pratiques aggravent encore le déficit en médecins généralistes et en
spécialistes.
Gérard GRILLET
Je suis Secrétaire général du Conseil Départemental de la Ville de Paris. La situation est très grave
dans la capitale. En effet, aucun médecin généraliste ne s’installe plus à Paris alors que, chaque
année, nous en inscrivons entre 100 et 120 au tableau de l’Ordre. Par conséquent, chaque mois, le
nombre de médecins généralistes diminue à Paris. Ils ne sont plus que 3 000 aujourd’hui. Combien
seront-ils dans dix ans ? Nous risquons d’aboutir à une médecine de spécialistes.
Claude DEGOS
Je suis Président d’un syndicat de médecins hospitaliers. Francis Peigné évoquait une dérive
médicale en parlant de la mise en place des 35 heures dans les établissements hospitaliers. Or les
médecins hospitaliers n’ont pas obtenu l’application des 35 heures. Ces derniers travaillent encore
48 heures par semaine. De plus, je constate que les syndicats de médecins militent pour le respect
de leur la vie privée, tout en voulant rester disponible pour leur clientèle. Je vous rappelle que les
médecins ont refusé de compter leurs heures de travail.
Par ailleurs, je ne sais pas où vont les médecins. En effet, ils délaissent la médecine générale, mais
le numerus clausus les empêche de s’orienter vers les spécialités. Enfin, je ne constate pas
d’augmentation du nombre de médecins hospitaliers. Le Ministre de la Santé a accepté de verser
5 000 euros aux assistants qui accepteront de signer un contrat de deux ans avec un hôpital et
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4 000 euros supplémentaires s’ils s’engagent à rester quatre ans. Le Ministre a admis que nous
manquions de médecins hospitaliers. Je vous signale que 1 800 postes ne sont pas pourvus, faute de
candidatures. Aujourd’hui, le Ministre nous octroie 3 500 postes supplémentaires dans les hôpitaux.
Cependant où recruterons-nous les médecins ? J’ai l’impression que le nombre de médecins est
inférieur au numerus clausus.
Enfin, l’ouvrage qui vient de paraître sur la médecine insiste sur la nécessité de réorienter la
médecine vers les relations humaines. La médecine hyper spécialisée doit s’enrichir de l’humain.
Irène KAHN-BENSAUDE
Je conseillère nationale de Paris. J’ajouterai que les Unions professionnelles d’Ile-de-France ont
interrogé les médecins, dans le cadre de la Commission Exercice professionnel, pour savoir s’ils
aimaient leur métier. 47 % des médecins interrogés disent que, s’ils avaient le choix, ils changeraient
de métier.
André CHASSORT
Je suis Secrétaire général adjoint du Conseil National de l’Ordre des Médecins. Tous les niveaux de
responsabilité, politiques et sociaux, prétendent qu’il faut revaloriser la médecine générale. Nous
avons l’impression que ce métier permettra de régler les problèmes de désertification et
d’organisation. Un des axes de la plate-forme éditée par l’Ordre des Médecins concernait les
réseaux. Il faut réinventer le rôle de manager pour les médecins généralistes afin que ce dernier soit
au centre des réseaux. Nous devons lui redonner sa place dans la société, mais aussi dans le
domaine financier.
Bernard HOERNI
Je propose de redonner la parole aux témoins et aux experts avant de conclure la réunion.
Jackie AHR
Il faut absolument être conscient que nous disposons de dix ans pour résoudre un énorme problème.
Nous devons redéfinir le métier de médecin en collaboration avec les administrations, qui doivent
notamment alléger les démarches administratives qui nous détournent de notre activité. Par ailleurs,
nous devons penser à revaloriser notre profession.
Jacques LUCAS
Jacques Mornat a dit que la féminisation posait un problème. Or je pense que la féminisation est un
apport de sagesse. En effet, la féminisation de la profession a appris aux médecins à concilier leur
vie privée et leur vie professionnelle. Anne-Marie Soulié a raison de souligner que nous devons
inventer des formes nouvelles d’organisation du système des soins.
Enfin, lorsque j’ai relu l’introduction au Code de déontologie médicale rédigée en 1947 par Louis
Portes, j’ai constaté que ce dernier s’interrogeait déjà sur la conciliation entre la déontologie, la liberté
du médecin et le rôle protecteur de l’Etat et de l’Assurance maladie. La déontologie professionnelle a
toujours été appliquée. Quelles que soient les revendications des médecins et les formes qu’elles
prennent, je suis persuadé que ces derniers ont toujours le sens de la déontologie professionnelle,
autant aujourd’hui qu’hier.
18
Etienne CANIARD
Alors que les constatations sont concordantes, mais que les solutions proposées sont discordantes.
Beaucoup sont intervenus sur la revalorisation de la profession sans réfléchir sur le contenu de la
profession. Denis Lamoureux a défini, par exemple, les professions paramédicales comme des
professions médicales à compétences limitées. Or les autres professions médicales ne disposent pas
de compétences illimitées. Je ne nie pas le malaise et les difficultés de la profession médicale.
Néanmoins, avant d’évoquer la revalorisation des rémunérations et les incitations financières, nous
devons réfléchir sur leurs objectifs.
Enfin, quel que soit le corps social, les changements s’accompagnent toujours de nouvelles
contraintes. Le malaise des médecins provient de conditions d’exercice qui ne sont pas satisfaisantes
et de la pression externe des usagers. Or cette pression est une chance, car elle permet de croiser la
connaissance des difficultés par les usagers et la compréhension de leurs attentes par la profession.
Enfin, l’exercice médical subit la pression du progrès médical, des nouveaux modes d’exercice et des
contraintes économiques.
Gilles JOHANET
En réponse au Docteur Deau, je n’ai pas parlé de gaspillage, car ce thème ne figurait pas à l’ordre du
jour. La CNAM publie chaque année, au mois de juin, une synthèse des faits marquants où nous
énumérons les gaspillages que nous constatons, y compris chez les patients. Par conséquent, la
responsabilité des patients n’est pas un thème nouveau. Je souhaiterais que nous ayons un débat
explicite sur le gaspillage.
En outre, j’ai entendu que le prix de la consultation fixé à 115 francs était scandaleux. Or les
honoraires ont augmenté de 4 % en 2000 alors que la population médicale n’a pas augmenté. Je
vous signale d’ailleurs que nous accordons des hausses sélectives des honoraires, comme l’ALD, qui
coûte environ un milliard de francs à la CNAM. Cependant, je ne pense pas que l’augmentation des
honoraires résolve les problèmes de la médecine. J’ai été horrifié d’entendre de grands syndicats de
médecins demander l’augmentation de 60 % de la valeur de l’acte pour faire baisser leur nombre.
Par conséquent, ces derniers avouaient ipso facto qu’une grande quantité de consultations étaient
inutiles.
Par ailleurs, personne n’apprécie les démarches administratives, ni les médecins, ni le personnel de
la CNAM. Or nous devons nous adapter à la demande sociale de qualité, c'est-à-dire à la définition de
normes standard vérifiables. Je vous signale que nous sommes actuellement engagés dans la
certification des caisses d’assurance maladie. En outre, les patients attendent des prestations de plus
en plus individualisées, qui nécessitent de mettre en place de nouvelles normes.
Philippe LEFAIT
Faut-il rémunérer la prévention ?
Gilles JOHANET
Aucun pays au monde ne rémunère la prévention en payant les médecins à l’acte.
Jacques ROLAND
Force est de constater que la réunion s’achève sur l’expression du mal être des médecins. En tant
que formateur, je souhaite maintenir l’enthousiasme chez nos étudiants. J’ajouterai que nous
recrutons actuellement les meilleurs étudiants qui ont été reçus au baccalauréat, dont 60 % de filles.
19
En effet, celles-ci travaillent plus et mieux que les garçons. En outre, lors du passage en P2, nous
constatons que le nombre d’étudiants ayant obtenu une mention très bien est supérieur au nombre
d’étudiants ayant obtenu une mention passable. L’université recrute une frange intéressante,
courtoise et travailleuse de la jeunesse. Nous serions coupables de ne pas savoir entretenir leur
enthousiasme. Nous devons être des acteurs de l’évolution de la société. Dans la vie, l’important est
d’agir. Certains médecins voudraient quitter la médecine, mais que veulent-t-ils faire de mieux ?
Nicolas DUBUIS
Les jeunes médecins ne souhaitent plus s’installer seuls à la campagne. Par conséquent, l’installation
en groupe pourrait les attirer vers le milieu rural. De plus, ce mode d’installation permettrait de
résoudre de nombreux problèmes relatifs à l’organisation de la médecine, comme les tours de garde
et le développement de la formation continue.
Anne-Marie SOULIE
On ne doit pas traiter la grève des médecins hospitaliers comme une dérive, mais comme
l’expression d’un malaise profond. Il ne faut donc pas utiliser des méthodes coercitives pour traiter ce
mouvement.
En outre, la désertification des campagnes est, en partie, liée à la féminisation de la profession, car
dans notre société, la carrière de l’homme prime sur celle de la femme. Si l’homme ne peut trouver
de travail, la femme ne s’installera pas à la campagne, d’autant plus que les jeunes générations ne
militent plus dans les combats féministes.
Par ailleurs, l’augmentation du numerus clausus n’enrayera pas la diminution de la population
médicale, si nous ne créons pas des incitations pour encourager les médecins à s’installer dans les
régions en cours de désertification. Enfin, la revalorisation tarifaire ne permettra pas d’attirer les
jeunes générations vers le métier, car le véritable problème de la médecine est d’ordre
organisationnel.
Jean PENEFF
La contestation des médecins vient de l’impossibilité de la Sécurité Sociale à gérer le système de
santé et à maîtriser les dépenses. Les associations qui s’occupent des working poors, c'est-à-dire des
travailleurs salariés qui ne perçoivent que 3 000 ou 4 000 francs par mois, disent « la Sécurité
contrôle la ou quitte la ». Les mouvements anti-mondialisation se développent notamment contre la
Sécurité Sociale, car cette institution est irréformable.
Gilles JOHANET
Soyez raisonnable, Monsieur ! La quasi-totalité des mouvements qui s’occupent des pauvres en
France ont reconnu que nous avions parfaitement mis en place la CMU dans des conditions
acrobatiques. Je vous parle de nos pauvres et de nos associations. Je ne connais pas la situation en
Colombie. La mise en cause systématique de la Sécurité Sociale me révolte.
Bernard HOERNI
J’ajouterai que des médecins français sillonnent le monde pour soigner les pauvres.
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Jean PENEFF
Mon rôle consistait à regarder la ligne d’horizon le plus loin possible.
En outre, les sciences et leurs financeurs interviendront de plus en plus dans la définition des
maladies. Selon que les groupes pharmaceutiques et les associations orienteront la science vers la
recherche chimique, génétique ou physique, le traitement des maladies sera différent.
Par conséquent, l’avenir de la médecine est dépendant de l’organisation du savoir en amont. Je
pense qu’à terme, la médecine perdra le contrôle de la définition des problèmes du corps humain.
Denis LAMOUREUX
Que Monsieur Caniard se rassure, nous ne revendiquons pas le titre de profession médicale à
compétences limitées. Cette appellation nous a été attribuée après que nous ayons été qualifiés
successivement d’auxiliaires médicaux et de professions paramédicales. Nous revendiquons la
dénomination « profession médicale avec des compétences spécifiques ».
Quant à la formation, Jacques Roland a affirmé que la formation des médecins intégrerait la
collaboration avec les kinésithérapeutes et les autres professions à compétences spécifiques afin de
promouvoir le travail en commun. En effet, si nous n’incitons pas les étudiants en médecine à
collaborer les professions à compétences spécifiques, ils ne développeront pas de relations avec ces
dernières pendant leur carrière.
Enfin, nous devons prendre en compte les missions de santé publique attribuées à nos professions,
ainsi que leur mode de rémunération. Quant à la répartition démographique, elle concerne toutes les
professions de santé. Nous ne pourrons pas remplir notre mission de service public si n’harmonisons
pas la répartition démographique des professionnels de santé.
Bernard HOERNI
Je remercie tous les intervenants d’avoir participé à ce treizième Jeudi de l’Ordre. J’ai conscience
que, devant l’ampleur du sujet, certaines questions n’ont pas pu être abordées. Néanmoins, j’ai
constaté que les solutions proposées pour résoudre les problèmes de la médecine étaient souvent
cohérentes et convergentes. Bien que la situation ne soit pas catastrophique, les débats ont fait surgir
des problèmes particulièrement préoccupants qui ne peuvent que nous interpeller. Je suis heureux
que ce genre de débat se tienne au Conseil de l’Ordre. L’un de mes prédécesseurs,
le Professeur Raymond Villey disait que « la médecine résulte de l’addition de l’évolution de la
science et de l’évolution de la société ». Après avoir pris le temps de la réflexion, nous entrons dans
le temps de l’action. L’Ordre a pris des responsabilités en élaborant et publiant la plate-forme, sous la
présidence de Bernard Glorion assisté de Pierre Haehnel.
En outre, j’ai apprécié l’évolution des termes utilisés pour qualifier la médecine. En 1845, lors du
premier congrès médical, celle-ci fut qualifiée de sacerdoce et d’apostolat. Puis, le Code de
déontologie médicale rédigé en 1947 qualifia la médecine de ministère. Enfin, aujourd’hui, Gilles
Johanet nous a indiqué que c’était un magistère.
Les nouveaux métiers de la médecine résultent de l’évolution des connaissances et des techniques
qui en découlent. Les chirurgiens pratiquent, par exemple, la coeliochirurgie, qui ne ressemble en
rien à la chirurgie traditionnelle. De plus, notre métier évoluera grâce à la réflexion sur la délégation
de certains actes à des professionnels non-médecins qui interviennent en médecine. Nous devrons
notamment réfléchir aux modes de collaboration que nous pourrons mettre en place entre ces
différentes professions et la médecine.
Par ailleurs, nous sommes confrontés à une ardente demande de la société en matière de définition
culturelle des maladies. Ces dernières ont notamment été étudiées dans des sociétés multiculturelles
comme New York. Après une dérive technique, la médecine renoue avec des pratiques qui la
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rapprochent des patients. Le paternalisme régresse, car les malades s’émancipent, bien que cette
situation dérange certains médecins.
La médecine se trouve également confrontée à des problèmes sociaux généraux, comme la
toxicomanie. Malheureusement, les médicaments ne sont pas les seuls produits à être en libre
circulation. Le tabac est aussi en libre accès. J’ajouterai que la démarche qualité ne concerne pas
que la médecine, mais toute la société et toutes les professions. Bien que la médecine ne soit pas la
première à s’y intéresser, elle n’est pas non plus la première.
Enfin, j’insiste sur le fait que la profession de médecin est dominée par des permanences qui doivent
lui permettre de s’adapter aux évolutions. Il y a certes de nombreux métiers de médecins, mais il n’y
a qu’une profession médicale. Cette dernière requiert une considération particulière de la part de la
société, car la médecine fondée est sur l’humanisme et sur un socle scientifique. Je vous rappelle
que les médecins jouissent encore d’une considération exceptionnelle dans l’opinion aux côtés des
pompiers. Sans ses références scientifiques, la médecine n’aurait pas évolué depuis Hippocrate ou
depuis le Siècle des Lumières, quand les médecins commençaient à apprendre l’anatomie grâce à des
personnages comme Gianbattista Morgagni. Ensuite, la médecine a bénéficié des apports des
cliniciens, au début du XIXème siècle, quand Paris était le phare de la médecine mondiale. Nous
devons ancrer la pratique médicale sur la médecine scientifique afin de ne pas être attirés par des
activités douteuses. La médecine doit reposer sur des connaissances éprouvées, prouvées,
transmissibles, objectives et rationnelles. Le raisonnement médical lie toutes ces connaissances afin
d’aborder les malades et de pouvoir les écouter, d’établir un diagnostic, de prescrire un traitement.
Je ne suis pas inquiet du libre accès aux médicaments par Internet, car les patients peuvent se
procurer des produits au moins aussi toxiques, comme le tabac, sans que personne n’intervienne. Or
la consommation de ces produits a des conséquences catastrophiques sur la santé publique.
J’ajouterai enfin que le terme « thérapeute » signifie, en grec, soulager, mais aussi servir. Tous ces
aspects de la médecine doivent être abordés dans le cadre de la formation médicale et de la
formation continue dont j’espère qu’elle finira par être mise en place.
Je vous donne rendez-vous le 24 janvier 2001 pour le Quatorzième Jeudi de l’Ordre qui sera
probablement consacré aux questions de déontologie a chez les médecins et dans les autres
professions.
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