Sémiologie des maladies respiratoires

6-000-C-50
Sémiologie des maladies respiratoires
S. Jouneau, M. Kerjouan, R. Corre, P. Delaval, B. Desrues
La sémiologie respiratoire est riche. La connaître est important car cela permet d’émettre des hypothèses
diagnostiques
fiables qui, confirmées ou non par des examens complémentaires ciblés, amèneront au
diagnostic.
L’interrogatoire permet tout d’abord de préciser l’identité du patient, ses antécédents et son
contexte
de vie, préalable nécessaire. Ensuite vient l’analyse des symptômes principaux des affections res-
piratoires
: toux, dyspnée, douleur thoracique, expectoration, hémoptysie, sans oublier les signes associés
qui
ont une importance majeure. Puis l’examen physique, au travers de l’inspection, l’auscultation, la
percussion
et la palpation, conduit au dégagement de grands syndromes cliniques. Ces derniers permet-
tront
enfin l’établissement d’hypothèses diagnostiques. Ces étapes fondamentales de l’examen clinique
pneumologique
seront successivement détaillées dans cet article.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Toux ; Expectoration ; Hémoptysie ; Dyspnée ; Douleur thoracique ; Inspection ; Vibrations vocales ;
Percussion
; Crépitants ; Sibilants
Plan
■Introduction
1
■Interrogatoire
1
Motif de consultation 1
Antécédents 2
Traitements 2
Mode de vie 2
Histoire de la maladie 3
■Examen
physique 7
Inspection 7
Palpation 9
Percussion 9
Auscultation 9
■Conclusion
10
Introduction
La sémiologie est l’élément fondamental de la pratique médi-
cale. En effet, les informations recueillies avec méthode et rigueur
lors de l’interrogatoire, renseignant sur le terrain, les signes
fonctionnels et généraux, combinées aux données de l’examen cli-
nique, doivent permettre d’émettre les hypothèses diagnostiques
au sein desquelles émergera le diagnostic final. Seront abordées
successivement les données de l’interrogatoire et de l’examen
clinique. Le plan d’observation proposé dans cet article est par-
tial, et chaque clinicien l’adaptera en fonction de ses habitudes,
l’essentiel étant d’être le plus exhaustif possible.
Interrogatoire
Outre son rôle essentiel dans la démarche diagnostique, cette
étape est importante car c’est au cours de l’interrogatoire que va
s’établir le lien de confiance avec le patient. L’interrogatoire per-
met de recueillir le motif de consultation, les données en rapport
avec le terrain (antécédents, traitements, mode de vie), et de retra-
cer l’histoire de la maladie en analysant les signes fonctionnels
dont se plaint le patient.
Motif de consultation
Le plus souvent il s’agit d’un ou plusieurs signes fonctionnels
rapportés par le patient (détaillés ci-dessous) ou plus rarement par
son entourage.
Le patient peut consulter à la suite de la découverte fortuite
d’une anomalie sur une radiographie thoracique (médecine du
travail) ou un scanner réalisé pour une autre indication (bases pul-
monaires visibles sur les coupes hautes d’un scanner abdominal,
coroscanner, etc.).
La présence de signes d’altération de l’état général, d’une fièvre
au long cours, d’un syndrome inflammatoire inexpliqué peut jus-
tifier la recherche d’une cause respiratoire.
EMC - Pneumologie 1
Volume 0 > n◦0 > xxx 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1155-195X(14)56561-9

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Antécédents
La connaissance du passé médical des patients, respiratoire et
extrarespiratoire, est indispensable et peut apporter des éléments
diagnostiques déterminants en relation avec le problème actuel.
Antécédents personnels
On doit considérer :
• les antécédents médicaux : la difficulté est le recueil le
plus exhaustif possible car certaines pathologies chroniques
comme le diabète, l’hypertension artérielle, l’insuffisance coro-
narienne, voire la notion d’une infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) peuvent sembler pour le
patient éloignées du problème actuel et risquent de ne pas
être mentionnées. Par ailleurs, des maladies de l’enfance,
comme l’eczéma, l’asthme, les infections respiratoires à répé-
tition ou la tuberculose risquent d’être oubliées par les
patients âgés. On devra rechercher un éventuel examen
radiologique thoracique antérieur afin de le comparer à
l’imagerie actuelle et ainsi orienter la prise de décision (sta-
bilité d’un nodule avec recul de nombreuses années [1]). Il
faudra rechercher des antécédents d’allergie en particulier
médicamenteuse du fait de sa valeur médicolégale. Un rash
cutané, un œdème de Quincke ou un choc anaphylactique
sont des contre-indications absolues à la réintroduction du
traitement incriminé alors qu’une diarrhée, une mycose ou
des vomissements évoquent une intolérance et non une aller-
gie. Le syndrome de Widal associe une allergie/intolérance à
l’aspirine à un asthme et une polypose nasosinusienne. En
pneumologie, les allergènes inhalés ou pneumallergènes (pol-
lens, acariens, poils d’animaux, etc.) doivent être recherchés
du fait de leur rôle important dans l’asthme et la rhinite
chronique allergique alors que les allergènes alimentaires (tro-
phallergènes) peuvent être impliqués mais dans une moindre
proportion ;
•les antécédents chirurgicaux : toute chirurgie doit être préci-
sée (nom du chirurgien, date et lieu de l’intervention) afin
de rechercher le compte-rendu opératoire. Certaines chirurgies
vont s’accompagner de traitements médicaux au long cours
comme une anticoagulation en cas de remplacement valvu-
laire par une valve mécanique ou un collyre bêtabloquant,
responsables de bronchospasme chez l’asthmatique [1], en cas
de glaucome ;
•les antécédents gynéco-obstétricaux : la notion de fausses
couches à répétition peut orienter vers un syndrome des anti-
phospholipides, une stérilité vers une dilatation des bronches
(DDB) sur dyskinésie ciliaire. La ménopause est un facteur de
risque d’ostéoporose et de syndrome d’apnée du sommeil.
Antécédents familiaux
Certaines maladies comme la tuberculose se transmettent au
sein d’une famille. Ainsi, il faudra rechercher les notions de séjour
en sanatorium ou en préventorium, de « voile au poumon », de
point de pleurite chez un membre de la famille. Certains traits ou
maladies génétiques peuvent également être communs comme le
terrain atopique (eczéma, asthme, rhinite chronique allergique)
ou la mucoviscidose.
Traitements
La recherche exhaustive des traitements est essentielle pour
trois raisons. Ils vont « révéler » des pathologies « oubliées » par
le patient car pour lui sans lien apparent avec son problème respi-
ratoire (par exemple, l’aspirine à faible dose en rapport avec une
cardiopathie ischémique stentée ou une artériopathie oblitérante
des membres inférieurs). Ils peuvent induire une pathologie respi-
ratoire (le site www.pneumotox.com est dédié aux complications
respiratoires des médicaments). Enfin, ils pourront interagir avec
les traitements que l’on souhaite proposer. L’idéal est de dispo-
ser des ordonnances afin de prendre connaissance de l’intégralité
des médicaments et de leurs posologies. Quand on ne dispose
pas de ces informations, il faut reconnaître que l’enquête peut
être difficile car les traitements pris de fac¸on routinière depuis
des années, comme les sprays, les topiques cutanés ou les collyres
bêtabloquants, sont facilement « oubliés ». De plus, certains trai-
tements, en lien avec une pathologie considérée par le patient
comme « honteuse » (non mentionnée spontanément d’ailleurs)
peuvent aussi être « cachés » (antidépresseurs, somnifères, médi-
caments favorisant l’érection, etc.). Enfin, il faudra rechercher les
médicaments en vente libre tels que les anti-inflammatoires non
stéroïdiens.
Mode de vie
Il faut aborder systématiquement de nombreux aspects de la vie
du patient, en particulier la profession, d’éventuelles intoxications
ou addictions, le statut marital, l’habitat, les loisirs, en particulier
les voyages et les animaux au domicile.
«Curriculum
laboris »
Il ne faut pas se contenter de la dernière profession exercée
et il faudra faire préciser l’ensemble du parcours professionnel et
faire décrire les conditions de travail de métiers peu connus qui
pourraient être liés à une exposition particulière tant les aérocon-
taminants potentiellement responsables de maladies respiratoires
(et en règle professionnelles) sont variés (les plus connus :
silice, amiante, métaux lourds, isocyanates mais aussi poussières
organiques chez les agriculteurs). Certaines pathologies comme
les pneumoconioses, les asthmes et les cancers bronchiques
doivent faire envisager le recours aux services de patholo-
gies professionnelles afin d’initier d’éventuelles mesures de
reconnaissance.
Statut marital
Il doit être connu. En effet, on hospitalisera un patient isolé
alors qu’il aurait pu rester à domicile avec un conjoint valide. On
pourra donc être amené à s’assurer de l’état de santé des personnes
de l’entourage [2,
3].
Origine géographique et voyages
L’origine géographique peut orienter vers certaines pathologies,
notamment infectieuses. L’Afrique, l’Asie, l’Europe de l’Est sont
des zones de forte endémie tuberculeuse et de risque de souches
multirésistantes. Il faut connaître la zone de résidence ou de vie
dans l’enfance, le pays où a été effectué le service national ou
d’éventuels voyages professionnel ou pour les loisirs.
Addictions et intoxications
Tabagisme
On précisera l’âge de début, la durée, la date de sevrage éventuel.
L’intoxication tabagique est mesurée en nombre de paquets-
années (PA) : un paquet de 20 cigarettes (20 g de tabac) par jour
pendant un an correspond à 1 PA. Si l’on a fumé dix cigarettes par
jour pendant 20 ans, puis 40 cigarettes par jour pendant dix ans,
on totalisera 10 + 20 soit 30 PA. Cette intoxication conditionne
le développement de nombreuses pathologies respiratoires dont
la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) post-
tabagique et les cancers bronchiques.
Alcool
L’intoxication alcoolique est mesurée en grammes par jour. Une
unité d’alcool (un verre de vin de 10 cl ou 5 cl d’alcool fort) repré-
sente 10 g. Une consommation est considérée comme excessive si
elle dépasse 30 g d’alcool par jour, tous les jours.
Autres intoxications
La consommation de cannabis est en progression, en particu-
lier chez les jeunes. Il peut être fumé sous forme de joint, inhalé
massivement sous forme de « bang ». La quantification se fait en
« joint-année » calqué sur le PA : un joint par jour pendant un
an correspond à un joint-année. Cocaïne, héroïne, ecstasy, LSD
doivent aussi être recherchés, ainsi que leur voie d’administration.
2EMC
- Pneumologie

Sémiologie des maladies respiratoires 6-000-C-50
Animaux
La présence d’animaux peut être responsable d’allergies respira-
toires et décompenser ou révéler un asthme. Les oiseaux peuvent
induire soit une pneumonie atypique, la psittacose, d’évolution
parfois fatale [4], soit une pneumopathie d’hypersensibilité [5], le
poumon d’éleveur d’oiseaux, liée à l’inhalation aiguë ou chro-
nique d’allergènes en lien avec les déjections d’oiseaux ou les
plumes.
Loisirs
En fonction du motif de consultation ou du tableau clinique,
la revue des loisirs peut être importante : la pratique du kayak
peut exposer à la leptospirose. L’utilisation d’un jacuzzi expose au
risque de pneumopathie d’hypersensibilité (hot tub lung)[5].
Histoire de la maladie
Elle repose sur l’analyse des cinq principaux signes fonctionnels
(ou symptômes) respiratoires : toux, expectoration, hémoptysie,
douleur thoracique et dyspnée, ces deux derniers étant partagés
avec la sémiologie cardiovasculaire. Étape relativement simple
chez un patient sans antécédent particulier consultant pour
une symptomatologie aiguë bien caractérisée, elle peut être plus
difficile à retracer chez un patient aux lourds antécédents patholo-
giques et/ou présentant une pathologie évoluant depuis plusieurs
mois, pour laquelle il a rec¸u de nombreux traitements. Dans ce
cas, il est d’abord essentiel de retracer de fac¸on précise la chrono-
logie des faits à cause du risque de confusion entre les événements
récents et plus anciens. L’analyse rigoureuse des signes fonction-
nels est déterminante et oriente, dans la majorité des cas, vers les
hypothèses diagnostiques les plus vraisemblables.
Toux
La toux est un acte réflexe, neurogène, de défense de l’appareil
respiratoire [6].
Mécanisme
Elle comporte trois phases :
•une phase inspiratoire ;
• une phase d’expiration active à glotte fermée puis ;
•une
phase d’expiration lors de l’ouverture subite de la glotte
assurant une expulsion à très fort débit de l’air et des sécré-
tions contenues dans l’arbre trachéobronchique. Elle est le plus
souvent involontaire mais peut être commandée.
L’arc réflexe est le suivant :
• des récepteurs (surtout à l’irritation) et des nerfs afférents
(principalement le nerf vague ou X) provenant en particulier
des régions pharyngolaryngées, trachéobronchiques (éperons
de bifurcation des grosses bronches) et pleurales mais aussi
de l’oreille moyenne, du médiastin voire d’organes sous-
diaphragmatiques, envoient les informations à ;
•des centres bulbaires (avec connexions corticales) qui activent ;
•des
nerfs moteurs efférents à destinée glottique, intercostale,
diaphragmatique et musculaire abdominale. La musculature
abdominale joue un rôle majeur dans le caractère actif de
l’expiration forcée.
Analyse
• Chronologie : la toux peut être aiguë (< trois semaines), subai-
guë (trois à huit semaines), le plus souvent liée à une pathologie
infectieuse bronchique ou des voies aériennes supérieures (VAS)
(ou une otite chez le petit enfant) ou chronique (> huit
semaines), imposant toujours la réalisation d’une radiographie
thoracique. Il faut en évaluer la périodicité : annuelle ou en lien
avec les saisons, hebdomadaire, pouvant être améliorée le soir
ou les week-ends, suggérant un lien avec l’habitat ou l’activité
professionnelle, et l’horaire : matinale, nocturne, etc.
• Circonstances de survenue : à l’occasion de changements de
position (reflux gastro-œsophagien [RGO] ou pathologie pleu-
rale) ; lors de la déglutition (fausses routes) ; secondaire à une
irritation pharyngée, avec sensation d’écoulement nasal posté-
rieur ; liée à l’effort, aux changements de température (asthme).
• Caractères objectifs : elle peut être productive (toux grasse),
de timbre humide, produisant une expectoration qui peut
être déglutie, ce qui est la règle chez la femme et l’enfant
(cette toux peut être inefficace, nécessitant, pour permettre
l’issue des sécrétions, des manœuvres de kinésithérapie) ; sèche,
de timbre plus aigu, sans expectoration, souvent par quintes
faites de secousses répétitives, asthéniantes comme dans la
coqueluche (son caractère irritatif peut autoriser la prescrip-
tion d’antitussifs, ce qui ne doit jamais être le cas pour
une toux productive ou chez l’insuffisant respiratoire) [7] ;
émétisante, compatible avec la coqueluche [8] ; douloureuse,
s’accompagnant d’un point de côté ; obnubilante, entraînant
une perte de connaissance (on parle aussi de toux syncopale).
Le timbre doit être analysé : toux éteinte, rauque, bitonale, ainsi
que le rythme : secousses espacées ou quintes pénibles.
Conséquences de la toux
La toux peut être à l’origine de complications urinaires (incon-
tinence, surtout chez la femme), cutanées (pétéchies et purpura),
digestives (RGO, hernie inguinale, rupture de cicatrice chirur-
gicale), musculosquelettiques (fractures costales, augmentation
des créatines kinases sériques, rupture des muscles grands droits
de l’abdomen), cardiovasculaires (perte de conscience par hypo-
tension artérielle, rupture des veines conjonctivales ou nasales),
neurologiques (céphalée post-tussive).
Valeur sémiologique et orientation diagnostique
La toux des maladies pleurales est sèche, douloureuse aux chan-
gements de position, augmentée à l’inspiration profonde.
La toux de la coqueluche est faite de quintes prolongées, très
pénibles, avec reprise inspiratoire bruyante (le « chant du coq »).
La toux des maladies laryngotrachéales est faite de quintes
sèches et de timbre rauque.
La toux chronique de la DDB est ancienne (remonte souvent à
l’enfance) et productive (purulente).
La toux sèche chronique du cancer bronchique apparue
quelques semaines auparavant chez un patient fumeur peut rame-
ner une expectoration hémoptoïque.
La toux quinteuse, productive en rapport avec l’alimentation
survient soit lors de troubles de la déglutition (atteinte neurolo-
gique) soit en cas de fistule œsotrachéale, le plus souvent dans un
contexte de cancer de l’œsophage.
Principales étiologies des toux chroniques
Les trois principales étiologies des toux chroniques de l’adulte [6]
sont : l’écoulement nasal postérieur, la toux équivalent d’asthme,
le RGO.
Expectoration
Il s’agit de sécrétions anormales par leur abondance ou par
leur composition, d’origine sous-glottique, extériorisées lors d’un
effort de toux. Il ne faut pas confondre l’expectoration avec un
crachat salivaire ou avec un raclement de gorge ramenant des
sécrétions d’origine pharyngée ou nasosinusienne.
Mécanisme
La remontée des sécrétions bronchiques se fait physiologique-
ment en dehors de la toux grâce au tapis mucociliaire aboutissant
à une déglutition automatique (d’où la valeur du tubage gastrique
dans la recherche des bacilles tuberculeux).
Analyse
• Chronologie : la date d’apparition (récente ou très ancienne) et
l’horaire (diurne, ou à prédominance matinale) seront recher-
chés.
• Circonstances de survenue : spontanée ou provoquée par cer-
taines positions ou par l’effort.
• Caractères objectifs : l’abondance allant de quelques crachats
espacés jusqu’à la vomique qui est l’issue subite d’un flot de pus
due à l’effraction dans une bronche d’une collection purulente,
à partir d’un abcès du poumon le plus souvent. Cette vomique
peut être fractionnée. D’aspect, elle est :
EMC - Pneumologie 3

6-000-C-50 Sémiologie des maladies respiratoires
◦ translucide ou blanche, filante et aérée : elle évoque la salive ;
◦ transparente et fluide : elle est dite séreuse ;
◦ blanche ou grisâtre, plus épaisse : muqueuse ;
◦ blanc rosé, mousseuse, saumonée dans l’œdème pulmonaire ;
◦ jaunâtre : mucopurulente ;
◦ verte : purulente ;
◦ rouge, sanglante aérée : hémoptoïque.
L’odeur est absente ou fétide, faisant évoquer alors une infection
à germes anaérobies.
Conséquences de l’expectoration
Libératrice, c’est la «toilette bronchique » des patients atteints
de DDB ; suffocante lors des grandes vomiques.
Valeur sémiologique et orientation diagnostique
Il s’agit d’un symptôme banal. Après avoir éliminé un
écoulement nasal postérieur en rapport avec une pathologie
nasosinusienne, une expectoration bien décrite peut être très évo-
catrice de certaines pathologies :
• dans la DDB, elle est chronique, matinale, provoquée par
les changements de position, très abondante (bronchorrhée
matinale de plusieurs dizaines de mililitres par jour), mucopu-
rulente, parfois hémoptoïque ;
• dans la pneumonie franche lobaire aiguë à pneumocoque, elle
est peu abondante, nummulaire, de couleur « rouille », vis-
queuse, chez un adulte jeune venant de ressentir un point de
côté violent suivi d’un grand frisson et d’un pic fébrile à 40 ◦C ;
• dans l’asthme, elle prend parfois l’aspect d’une expectoration
muqueuse abondante, aiguë, aérée dans laquelle on voit des
grains opalescents, « tapioca cuit » : c’est le « crachat perlé » de
Laënnec, qui termine une grande crise de dyspnée avec siffle-
ments expiratoires ;
• dans l’œdème aigu du poumon cardiogénique, elle est aiguë,
abondante, aérée, rose saumonée, accompagnant une crise dys-
pnéique croissante, angoissante, survenant chez un patient en
orthopnée ;
• dans la bronchite chronique, elle est peu abondante, muqueuse
(parfois mucopurulente), chez un patient tabagique se plai-
gnant d’une toux et d’une expectoration plus de trois mois
par an, plus de deux années consécutives. Toute modification
durable de la toux ou de l’expectoration doit alerter et faire
rechercher un cancer bronchique.
Hémoptysies
C’est le rejet par la bouche, lors d’un effort de toux, de sang
provenant de l’étage sous-glottique de l’arbre respiratoire [9].
Mécanisme
On oppose les saignements d’origine artérielle pulmonaire,
à basse pression, rarement abondants, et les saignements plus
fréquents d’origine systémique à haute pression (artères bron-
chiques), faits de sang rouge vif, pouvant être abondants et mettre
en jeu le pronostic vital.
Analyse
•Chronologie : on en précisera l’ancienneté et l’horaire.
• Circonstances de survenue : brutalement ou annoncée par des
prodromes : chatouillements laryngés, sensation de chaleur
rétrosternale, saveur métallique dans la bouche, angoisse, lipo-
thymies.
• Caractères objectifs : l’abondance doit être précisée en s’aidant
d’objets simples de quantification : cuillère à café, cuillère
à soupe, verre, bol, etc. L’hémoptysie de petite abondance
(< 50 ml) est la plus fréquente, elle est d’aspect variable : rejet
d’une petite gorgée de sang rouge, simples stries sanglantes
dans un crachat muqueux ou purulent, crachat hémoptoïque
noirâtre et visqueux. Même unique et minime, ce saignement
impose le même bilan étiologique qu’une hémoptysie plus
abondante. L’hémoptysie de moyenne abondance correspond
à un rejet de 50 à 200 ml de sang environ. Il est rutilant,
spumeux, aéré, plus ou moins mêlé de crachats. L’examen
physique peut montrer un patient pâle, angoissé, couvert de
sueurs et tachycarde. L’hémoptysie de grande abondance est
d’installation brutale mais parfois précédée d’épisodes moins
abondants. Son volume est supérieur à 200 ml/h ou supé-
rieur à 500 ml/j. Il existe des signes d’encombrement voire
d’asphyxie. Un traitement d’urgence s’impose, reposant prin-
cipalement sur l’embolisation artérielle qui consiste à obturer
par voie endovasculaire les vaisseaux responsables du saigne-
ment. L’hémoptysie cataclysmique est mortelle en quelques
secondes.
Conséquences
La majeure partie des hémoptysies est de faible ou moyenne
abondance. L’hémoptysie est un signe angoissant qui inquiète
et fait généralement consulter rapidement. L’insuffisance res-
piratoire aiguë est exceptionnelle, et est secondaire soit à la
grande abondance de l’hémoptysie soit, en cas d’hémoptysies
moins abondantes, à une insuffisance respiratoire chronique
associée. Le patient ne peut pas être en état de choc hémorra-
gique car il sera auparavant asphyxique et décédera avant de se
choquer.
Diagnostics différentiels d’une hémoptysie
Il faut s’assurer de la réalité de l’hémoptysie et éliminer une
hématémèse survenant lors d’efforts de vomissements. Le sang est
plus noir, non aéré, mêlé de caillots et d’aliments. L’hémoptysie
peut être précédée de prodromes digestifs (nausées, douleurs épi-
gastriques) et sera suivie d’un melæna mais celui-ci peut aussi
être observé après une hémoptysie abondante en partie déglu-
tie ; d’une épistaxis en faisant préciser au patient s’il a ressenti
un écoulement pharyngé postérieur précédant l’extériorisation
de sang par la bouche et s’il y a eu un véritable effort de toux.
L’examen de la sphère ORL est indispensable ; une hémosialor-
rhée qui est la présence de traces de sang dans la salive, par plaie
ou ulcération au sein de la cavité buccale, dont l’inspection est
indispensable devant toute suspicion d’hémoptysie. Ce diagnos-
tic différentiel n’est pas toujours facile. On peut être en présence
d’une hémoptysie abondante en partie déglutie et vomie ou
d’une hématémèse inhalée et expectorée. La survenue dans les
jours suivant l’hémoptysie de quelques crachats de moins en
moins abondants passant du rouge rutilant initial à un aspect
noirâtre (la queue de l’hémoptysie) a une grande valeur rétros-
pective. Quoi qu’il en soit, une hémoptysie nécessite toujours,
sauf circonstances particulières, la réalisation d’une endoscopie
bronchique.
Causes d’hémoptysies
Les principales causes d’hémoptysies sont : aspergillose, bacille
de Koch (BK) (tuberculose), cancer bronchique, DDB, embolie pul-
monaire (EP). En France, le cancer bronchique doit être évoqué
en premier, surtout s’il s’agit d’un patient fumeur. Le plus sou-
vent, les hémoptysies sont répétées, mêlées à une expectoration
mucopurulente. La deuxième cause à envisager est la tuberculose
pulmonaire, l’hémoptysie pouvant en être révélatrice. Le diagnos-
tic, suspecté devant des anomalies radiographiques prédominant
en règle aux sommets, est confirmé par la découverte de mycobac-
téries tuberculeuses dans les prélèvements (expectoration, tubage
gastrique ou lavage bronchiolo-alvéolaire [LBA]). Les expectora-
tions purulentes de la DDB s’accompagnent parfois d’hémoptysies
qui peuvent être très abondantes. Dans l’EP, on peut observer
un crachat sanglant noirâtre (jus de pruneau) dans les heures
qui suivent des manifestations aiguës respiratoires (douleur, dys-
pnée, etc.) chez un patient alité, un opéré ou une accouchée. Il
existe de nombreuses autres causes comme l’aspergillose, mycé-
tome aspergillaire développé dans des cavités parenchymateuses
détergées (emphysème, tuberculose, séquelles fibrosantes de sar-
coïdose, etc.), les pneumonies nécrosantes, etc. Aucune cause n’est
retrouvée dans 15 % des cas. On dit qu’elle est cryptogénétique.
Un angioscanner thoracique et une fibroscopie bronchique sont
réalisés en urgence afin de localiser le territoire hémorragique,
de déterminer le diagnostic, et de cartographier les artères bron-
chiques en vue d’une éventuelle embolisation.
Douleur thoracique
Définition, mécanisme
Les poumons n’ayant pas d’innervation sensitive, les douleurs
thoraciques sont liées à des atteintes de la paroi (muscles, os ou
4EMC
- Pneumologie

Sémiologie des maladies respiratoires 6-000-C-50
articulations), de la plèvre, du cœur et des gros vaisseaux (péri-
carde, myocarde, aorte), de l’œsophage, voire à la projection de
douleurs d’organes sous-diaphragmatiques (vésicule biliaire, esto-
mac, pancréas, reins, appendice iléocæcal).
Analyse
•Chronologie : on précisera le caractère aigu, l’heure pouvant
être précisée tant l’installation est subite ; chronique, souvent
d’apparition insidieuse ; la durée, allant de quelques secondes
à une douleur continue ; l’évolution, progressive ou régressive
ou fluctuante.
• Circonstances de survenue : à l’effort, elle évoque une ori-
gine coronarienne, surtout si elle régresse au repos ou à la
prise de trinitrine sublinguale. Une majoration lors de la
toux, des mouvements et à l’inspiration profonde évoque une
origine pleurale. La reproduction ou l’exacerbation à la palpa-
tion oriente vers une origine pariétale (toutefois, des douleurs
pleurales peuvent être modérément reproduites à la palpa-
tion ou à la percussion thoracique). Une douleur associée
à un syndrome fébrile avec ou sans frissons évoquera une
pneumonie.
• Caractères objectifs : le siège devra être précisé si possible
en montrant du doigt la zone douloureuse. Les irradiations
doivent être recherchées, vers la mandibule, les épaules ;
ou bien la douleur est transfixiante, épigastrique, etc. On
précisera :
◦ le type : douleur constrictive, en coup de poignard, en éclair,
à type de brûlure ;
◦ l’intensité : en évaluant la douleur à l’aide d’une échelle
numérique ou visuelle analogique. Il faut préciser si elle
est responsable de réveils nocturnes ou nécessite la prise
d’antalgiques et leur type (palier 1, 2 ou 3 de l’Organisation
mondiale de la santé).
Valeur sémiologique et orientation diagnostique
Hormis les poumons, non innervés, toutes les structures thora-
ciques sus-diaphragmatiques peuvent être à l’origine de douleurs.
Il faut ajouter à cela les douleurs induites par des organes
sous-diaphragmatiques. Ces douleurs, en particulier d’origine car-
diaque, seront détaillées dans la sémiologie se rapportant à ces
organes. Bien décrite, la douleur thoracique (ou point de côté)
a l’intérêt de désigner le côté atteint, d’être un des principaux
signes révélateurs d’une maladie respiratoire, comme le «coup
de poignard »initial, brutal de la pneumonie franche lobaire
aiguë ou de certaines embolies pulmonaires (réaction pleurale
associée à ces affections) ; le point de côté aigu, parfois atroce
et durable des maladies de la plèvre à leur phase de début
(pneumothorax, pleurésie ou pleuropneumonie) ; le point de côté
lancinant et lentement progressif de certains cancers bronchopul-
monaires ou pleuraux (mésothéliome). Les affections pariétales,
fréquentes, sont évoquées devant une anomalie évidente à la
palpation. Noter que la toux, en particulier aiguë, peut être
à l’origine de douleurs pariétales, plutôt d’origine musculaire.
Une douleur dorsale et médiane fera rechercher une anomalie
vertébrale.
Dyspnée
Elle se définit comme une gêne respiratoire subjective ressentie
par le patient et entraînant des modifications visibles de la ven-
tilation. La respiration normale comporte une inspiration active
et une expiration passive, un peu plus longue que l’inspiration ;
ces cycles se succèdent à la fréquence de 12 à 16 par minute, sans
pause.
Analyse
• Chronologie : on distingue la dyspnée aiguë, récente, paroxys-
tique, posant souvent un problème de prise en charge urgente ;
la dyspnée chronique, permanente, ancienne. On précisera
d’éventuelles modifications récentes, l’horaire et la périodicité.
• Circonstances de survenue : on recherchera en particulier les
liens avec l’effort, un état infectieux, un écart récent de régime
hyposodé, un traumatisme, la position, une inhalation toxique
ou allergénique.
Tableau 1.
Classification
de la New York Heart Association de la dyspnée.
Classe I Aucune limitation des activités physiques
Classe II Dyspnée lors d’activités physiques importantes
Classe III Dyspnée lors des efforts de la vie courante
Classe
IV Dyspnée
au repos, accentuée par le moindre effort
• Caractères objectifs :
◦ l’apnée est un arrêt respiratoire ;
◦ la bradypnée un ralentissement du rythme respiratoire ;
◦ la tachypnée une augmentation de la fréquence respiratoire
(FR) ;
◦ l’hyperpnée une augmentation de la ventilation par minute ;
◦ la polypnée une respiration rapide, éventuellement superfi-
cielle ;
◦l’orthopnée
une dyspnée survenant en décubitus dorsal
complet, améliorée par la verticalisation du thorax ;
◦ l’intensité doit être quantifiée par rapport à l’effort (nombre
d’étages ou de marches montés, marche en terrain plat, mon-
tée des côtes, efforts de la vie courante). Pour une dyspnée
de décubitus, on peut préciser le nombre d’oreillers néces-
saires pour être soulagé. Afin de standardiser son intensité
en fonction de l’effort, plusieurs échelles de dyspnée ont
été élaborées comme la classification de la New York Heart
Association (NYHA) (Tableau 1) ;
◦ la FR est mesurée sur un minimum de 30 secondes en évitant
que le patient ne parle et en évitant de le prévenir de cette
mesure (risque de modification liée à l’anxiété). On peut la
mesurer à la fin de l’auscultation cardiorespiratoire ou chez
un patient allongé, en observant la cinétique abdominale ;
◦ le temps ventilatoire : on distingue la dyspnée inspira-
toire en rapport avec un obstacle à la pénétration de l’air,
s’accompagnant souvent de bruits inspiratoires spontané-
ment audibles : cornage laryngé, bruit inspiratoire intense,
plutôt de tonalité grave ; wheezing ou stridor, sifflement ins-
piratoire plutôt de tonalité aiguë ;
◦une
dyspnée expiratoire se traduit par une expiration active,
un temps expiratoire allongé. Elle peut être associée à une
hyperinflation thoracique ;
◦ le timbre peut être sifflant (sibilant) ou rauque ;
◦ les signes d’accompagnement possibles sont la cyanose,
les troubles de la voix, des signes de détresse respiratoire :
pincement (battement) des ailes du nez, signes de tirage
(dépression inspiratoire sus-sternale, de mise en jeu des
muscles sus-claviculaires et intercostaux).
Valeur sémiologique et orientation diagnostique
C’est un signe fonctionnel retrouvé dans de très nombreuses
maladies pouvant toucher l’appareil respiratoire, l’appareil circu-
latoire, l’appareil neurologique (commande ventilatoire), ou le
sang (anémie). C’est donc un signe d’alarme important mais de
signification très générale.
• La dyspnée aiguë inspiratoire est la dyspnée des obstacles
hauts situés (larynx, trachée, voire grosses bronches). Dans
les causes ORL, elle est souvent d’origine laryngée, avec un
rythme normal ou ralenti. Tirage, et surtout cornage et modi-
fications de la voix (dysphonie) orientent vers une atteinte
du larynx. Chez l’enfant, les causes sont principalement les
laryngites virales, la rougeole, l’inhalation d’un corps étran-
ger et, exceptionnellement maintenant, la diphtérie (croup
laryngé). Chez l’adulte, l’œdème de Quincke (allergique) et la
pathologie tumorale (cancer du larynx) sont les deux princi-
pales causes. Dans les causes sous-glottiques, elle est d’origine
trachéale avec sifflement (wheezing). On recherche alors, par
endoscopie, une sténose (souvent postintubation) ou un can-
cer comprimant ou envahissant la trachée ou les bronches
principales.
• La principale cause de dyspnée aiguë expiratoire est l’asthme
paroxystique, mais la dyspnée y est aussi inspiratoire. Il s’y asso-
cie des râles sibilants à l’auscultation. La répétition des crises est
caractéristique.
EMC - Pneumologie 5