Nodule thyroïdien

THYROIDE
Anatomie: en avant de la
trachée. L'oesophage est sur le
lobe gauche. La thyroïde est
constituée de deux lobes et un
isthme, qui rejoint les deux.
Scintigraphie thyroïdienne
Imagerie médicale fonctionnelle
C'est un examen qualitatif car on regarde
ce qui fixe : si le nodule fixe ou non
(hyper-, hypofixation), cad chaud ou froid.
traceurs ρ
4 h après inj.
- Traceurs
99m Tc
- Apport
*morphologie, volume
123 Ι
irradiation
Excessive
131 Ι
*topographie
*fixation (intensité, homogénéité) d'un nodule
nodule froid (hypofixant)
85 % (10 % K)
nodule chaud (hyperfixant)
15 % (2 % K)
Scintigraphie thyroïdienne
- Contre-indications :
 grossesse
 saturation iodée (amiodarone, injection de PdC 6 semaines,
semaines,
arrêt des traitements thyroïdiens ATS 8
arrêt hormonothérapie freinatrice 4 semaines)
- Indications :
 allure homogène ou hétérogène d'un goitre
 appréciation du volume d'un goitre
 étiologie d'une hyperthyroïdie
 caractère chaud ou froid d'un nodule
 appréciation du reliquat tissulaire après thyroïdectomie
 nature thyroïdienne d'une masse cervicale
médiastinale ou ectopique
Scintigraphie thyroïdienne
Nodule toxique ‘hyperfixant’
NORMALE
Image de droite: Un nodule toxique/autonome serait normalement
caché par la fixation de la glande normale. Mais il sécrète
tellement que par rétrocontrôle, le tissu parenchymateux devient
éteint, et seul le nodule est visible.
Echographie thyroïdienne
C'est l'examen de choix pour la thyroïde (>>> scintigraphie).
Imagerie médicale morphologique
- Sonde 7-10 MHz, position du patient
- Apport
 morphologie, volume
 topographie,
 nature :  kyste,  solide,  mixte,  calcifications
 analyse de la région
Elle permet de voir autour de la thyroïde s'il y a la présence d'adénopathies.
- Avantages : résolution < 5 mm
- Limites :
médiastin supérieur
diagnostic histologique impossible
THYROIDE
Volume normal (femme) : 15 cm^3.
De base, on fait toujours une coupe
Volume normal (homme) : 20 cm^3.
transversale et une coupe sagittale.
(Limites maximales, au delà de ces valeurs, on a à faire à un goître.)
Coupe transversale
2
1
1. LOBE DROIT
4
2. ISTHME
3. LOBE GAUCHE 4. TRACHEE
3
THYROIDE
La thyroïde est hyperechogène par rapport aux
muscles. Les muscles sont plus foncés.
Les artères thyr. sup et inf sont des plages hypoéchogènes.
Coupes sagittales lobe D et G
Les ganglions sont paravasculaires, proches de
la carotide.
MESURE DU GRAND AXE
Un ganglion normal est ovalaire allongé dans l'
axe du cou, avec un petit axe <10 mm et un centre clair (hile graisseux) (pas de hile -> gg envahi).
Echographie
Thyroïde normale
Résultats
 2 lobes - isthme
* H : 4 - 6 cm
l, e : 1,5 – 2,5 cm
V (lobe) : Π x H x l x e
15 (femme) à 30 (homme) cm3
6
* isthme : 1 à 2 cm - pyramide de Lalouette
 limite inférieure 1 à 2 cm sous le sternum (variable)
 asymétrique, D > G
Le volume normal de la
 échogénicité : échogène, fins échos
thyroïde pour l'homme
échogénicité structure : homogène
est bien de 20 cm^3.
 vaisseaux intra-thyroïdiens
RESULTATS NORMAUX

Isthme : mince bande de parenchyme

La trachée et l’air qu’elle contient produit une ombre acoustique médiane.

L’œsophage est souvent visualisé en arrière du lobe G.
I
trachée
oesophage
RESULTATS NORMAUX
SH
SCM

Echogénécité : très fins échos homogènes

Le parenchyme thyroïdien est légèrement plus échogène
que le muscle sterno hyoïdien (en aval)
que le muscle sterno cléïdo mastoïdien (latéral)
 Bords glandulaires bien limités
RESULTATS NORMAUX

Paquet jugulo carotidien : Structures anéchogènes
repères d’orientation sur les coupes transversales.
Artère carotide en arriére et en dedans incompressible.
Veine jugulaire en avant et en dehors compressible.
Veine jugulaire
Carotide
Recherche d’eventuelles adénopathies. (autour des structures veineuses).
Ganglion banal
Echographie
Vascularisation
Thyroïde normale
 artérielle
* a. thyroïdienne sup. (provient de la CE)
se divise au pôle sup. en 3 branches
* a. thyroïdienne inf. (provient de l'a. sous-clavière) et
se divise à la jonction du 1/3 inf. et 1/3 moy du bord post. en 3
branches
 isthme
 anastomose supérieure
utile pour positionner la glande parathyroïdienne inf.
 veineuse : suivent les artères, parfois volumineuses
Nodule thyroïdien
• 50% des adultes > 50 ans ont au moins un
nodule thyroidien
asymptomatique avec clinique normale
Si le nodule est peu suspect, on surveille.
Si le nodule est très suspect, on pratique une biopsie.
• 41% des échographies ‘cervicales’ pour
une autre cause découvrent des nodules
thyroidiens
Nodule thyroïdien
Il y a un halo
hypoechogène autour du
nodule.
Nodule ‘tissulaire’
Petite lésion à
droite:
vaisseau ou
kyste -> pas
inquiétant.
Nodule thyroïdien
Nodule ‘mixte’ typique
Nodule thyroïdien
Nodule de forme kystique
Un nodule peut être:
- kystique
- spongiforme (à surveiller,
bénin si liquidien)
- iso ou hyperechogène
par rapport à la thyroïde
(si pas > 2cm, pas suspect)
(mais si composante hypoéchogène non kystique -> suspect)
Nodule thyroïdien
Nodule à paroi calcifiée
Macrocalcifications : peu suspect.
Microcalcifications : suspect.
Nodule thyroïdien
Critères de bénignité
- plusieurs
- solide : hyperéchogène
largement kystique
- contours nets, halo complet
- Doppler : vascularisation périphérique (halo complet)
vascularisation centrale faible ou absente
- ganglions normaux
Se - Sp - EM ~ 95 %
Nodule thyroïdien
Nodule mixte avec lésion kystique et tissulaire.
Doppler à réaliser.
Nodule mixte
Nodule avec grandes plages hypoecho -> suspect,
réaliser une biopsie.
Nodule thyroïdien
Nodule bénin typique avec vascularisation
Nodule
hyperecho,
clair.
Vascu
périphér
> centrale.
Nodule thyroïdien
Nodule bénin typique avec vascularisation
Bénin, car la
vascularisation est à
prédominance
périphérique.
L'elastographie permet de savoir si le nodule est dur ou mou. Consistance molle: lipome, bénin.
Consistance dure: inquiétant.
Nodules d’aspect bénins
Nodules largement kystisés, avec composante tissulaire échogène, et vascularisation
périphérique. Aspect spongiforme
Granulations colloïdes
ne pas confondre avec des microcalcifications
zoom : artefact en « queue de comète »
caractéristique
Ce nodule était mou en élastographie
Nodule thyroïdien
Nodule bénin
Si le nodule était malin, il y aurait une
vascularisation à prédominance centrale.
Vascu centrale > périphérique -> suspect.
Echographie thyroïdienne
B
•
•
•
M
Benin
anéchogène/échos internes flottants
hyperéchogène
hypoéchogène avec renforcement
postérieur
contours nets/halo régulier et complet
• macrocalcifications
Malin
• hypoéchogène avec renforcement
postérieur/contours irréguliers/halo
incomplet
• microcalcifications
• infiltration des tissus environnants,
adénopathies
- nodule plus haut que long (suspect)
- Doppler
- Ponction à visée cytologique
Nodule thyroïdien
incidentalome
- risque de malignité (0,45 à 13 %)
- taille : 1 cm
Nodule thyroïdien
Critères de malignité
- isolé
- solide, hypoéchogène
- contours flous, halo incomplet
- calcifications : microcalcifications ( Sp 93 %)
- Doppler : hypervascularisation (centrale)
- adénopathies
Se - Sp - EM ~ 80 %
Incidence of thyroïd cancer according
to ultrasonographic pattern
Aspect échographique
% de cancer
Liquidien
Mixte
Hyperéchogène
0
2
à 10
5
Isoéchogène
15 à 25
Hypoéchogène
40 à 60
Nodule thyroïdien
Cancer papillaire
Hypoéchogène,
hétérogène, pas bien
délimité, avec des microcalcifications.
Vascularisation centrale
> périphérique.
Carcinome papillaire de la thyroïde
Calcifications psammomateuses
hyperéchogènes des deux lobes
.
Elastographie conforte le diagnostic
parenchyme thyroïdien dur (codé en
cytoponction
cellules à noyaux se chevauchant
volumineux, pales, contours irréguliers
Extension ganglionnaire du carcinome papillaire
Petit ganglion du secteur IV droit (latéral),
de 6 mm,
de morphologie et d’architecture normales
Cependant
présence de petites ponctuations échogènes
identiques aux calcifications intrathyroïdiennes
Ganglion de morphologie normale
micro N+,du carcinome papillaire, prouvée par
ovalaire, mais lésion tissulaire centrale. cytoponction.
Ganglion envahi par le cancer.
La détection de cette extension ganglionnaire est essentielle dans la stratégie opératoire
Cancer papillaire
Hyperechogène, hétérogène.
Microcarcinome papillaire de la thyroïde
micronodule
hypoéchogène
avec halo périphérique incomplet, mal limité
petite ponctuation centrale unique non spécifique.
sonde superficielle de 18 Mhz
Carcinome papillaire de la thyroïde
nodule (15 mm) hypoéchogène, mal limité
contours anguleux
microcalcifications
Doppler : vascularisation périphérique et centrale
Carcinome papillaire de la thyroïde
Carcinome papillaire d’architecture
vésiculaire
Ponction thyroïde
Technique










ambulatoire,
cartographie/repérage axial,
faisceau sectoriel,
anesthésie locale (spray), main levée,
aiguille IM 18G,
aspiration + rotation + petits déplacements,
2-3 fois,
cytologie (sérum physiologique),
contrôle écho,
pansement compressif.
Rôle du Doppler ?
Ponction thyroïde
Ponction thyroïde
- Risque :
 hémorragie
- Indications
 précision de la zone de prélèvement
 nodule non ou mal palpable
 zones échogènes dans un faux kyste
- Limites
 < 1 cm
 K vésiculaire très différencié
 histologie
Tumeur oncocytaire
amylose
Compte Rendu Type
Important, permet le bon suivi du patient.
‘cartographie’
Maladie de Basedow
Hypervascularisation qualitative en mode Doppler couleur.
Le Doppler pulsé montre un flux accéléré à plus de 200 cm/s dans les artères thyroïdiennes
inférieures, élément quasi pathognomonique en faveur d’une maladie de Basedow.
L’analyse Doppler pulsée avec mesure des vitesses est intéressante pour le diagnostic de récidive
Thyroïdite
Aspect typique
thyroïdite de Hashimoto
pseudo-nodulaire, « léopard »
Hypervascularisation.
Lésion hypoechogène en léopard.
Hypothyroidie
Glande petite ‘micronodulaire’
Glande diminuée de taille, hypoéchogène, granuleuse
Autres Méthodes d’Imagerie
• TDM
• IRM
» Bilan d’extension
Néoplasme thyroidien
Carcinome dédifférencié de la thyroïde
Autres Méthodes d’Imagerie
• TDM
• IRM
» Bilan d’extension
» Diagnostic différentiel
Thymome
Imagerie des parathyroïdes
‘Les parathyroïdes normales ne sont pas visibles en imagerie’
Imagerie non invasive des masses parathyroidiennes
(adénome)
 échographie :
* hypoéchogène homogène contours nets
Difficilement visible lors d'un
liseré échogéne
examen echogr. normal.
* difficile : hyperplasie, goitre,
S'il y a un adénome ou un cancer, on
parathyroïde-ectopique,
peut trouver des lésions nodulaires
parathyroïde-intrathyroïdienne,
hypoéchogènes derrière la thyroïde.
adénopathie
En cas de doute, on fait une TDM.
 IRM
 TDM
 Scintigraphie de soustraction (MIBG)
Imagerie des parathyroïdes
Imagerie invasive des masses parathyroidiennes
 artériographie diagnostique
 prélèvements veineux
 alcoolisation
Echographie
4 Parathyroïdes - Le plus souvent et
-Postéro-interne de chaque lobe thyroïdien
- 5 mm - non vues car l'échostructure est identique à celle de la
thyroïde et/ou des structures sous-cutanées adjacentes. Elles sont
groupées autour des branches terminales de l'artère thyroïdienne
inférieure.
- La supérieure est postéro-supérieure à l'artère.
- L'inférieure est en dessous de l'inférieure ou en dessous du point
d'entrée de l'artère thyroïdienne inférieure dans la glande.
Les glandes parathyroïdiennes inférieurs sont plus antérieures que
les supérieures.
Imagerie des parathyroïdes
Adénome
Imagerie des parathyroïdes
Adénomes/ Hyperplasie
Autres Méthodes d’Imagerie
• TDM
• IRM
» Bilan d’extension
» Diagnostic différentiel
Kyste brachial
avec adénome parathyroidien dedans