THYROIDE Anatomie: en avant de la trachée. L'oesophage est sur le lobe gauche. La thyroïde est constituée de deux lobes et un isthme, qui rejoint les deux. Scintigraphie thyroïdienne Imagerie médicale fonctionnelle C'est un examen qualitatif car on regarde ce qui fixe : si le nodule fixe ou non (hyper-, hypofixation), cad chaud ou froid. traceurs ρ 4 h après inj. - Traceurs 99m Tc - Apport *morphologie, volume 123 Ι irradiation Excessive 131 Ι *topographie *fixation (intensité, homogénéité) d'un nodule nodule froid (hypofixant) 85 % (10 % K) nodule chaud (hyperfixant) 15 % (2 % K) Scintigraphie thyroïdienne - Contre-indications : grossesse saturation iodée (amiodarone, injection de PdC 6 semaines, semaines, arrêt des traitements thyroïdiens ATS 8 arrêt hormonothérapie freinatrice 4 semaines) - Indications : allure homogène ou hétérogène d'un goitre appréciation du volume d'un goitre étiologie d'une hyperthyroïdie caractère chaud ou froid d'un nodule appréciation du reliquat tissulaire après thyroïdectomie nature thyroïdienne d'une masse cervicale médiastinale ou ectopique Scintigraphie thyroïdienne Nodule toxique ‘hyperfixant’ NORMALE Image de droite: Un nodule toxique/autonome serait normalement caché par la fixation de la glande normale. Mais il sécrète tellement que par rétrocontrôle, le tissu parenchymateux devient éteint, et seul le nodule est visible. Echographie thyroïdienne C'est l'examen de choix pour la thyroïde (>>> scintigraphie). Imagerie médicale morphologique - Sonde 7-10 MHz, position du patient - Apport morphologie, volume topographie, nature : kyste, solide, mixte, calcifications analyse de la région Elle permet de voir autour de la thyroïde s'il y a la présence d'adénopathies. - Avantages : résolution < 5 mm - Limites : médiastin supérieur diagnostic histologique impossible THYROIDE Volume normal (femme) : 15 cm^3. De base, on fait toujours une coupe Volume normal (homme) : 20 cm^3. transversale et une coupe sagittale. (Limites maximales, au delà de ces valeurs, on a à faire à un goître.) Coupe transversale 2 1 1. LOBE DROIT 4 2. ISTHME 3. LOBE GAUCHE 4. TRACHEE 3 THYROIDE La thyroïde est hyperechogène par rapport aux muscles. Les muscles sont plus foncés. Les artères thyr. sup et inf sont des plages hypoéchogènes. Coupes sagittales lobe D et G Les ganglions sont paravasculaires, proches de la carotide. MESURE DU GRAND AXE Un ganglion normal est ovalaire allongé dans l' axe du cou, avec un petit axe <10 mm et un centre clair (hile graisseux) (pas de hile -> gg envahi). Echographie Thyroïde normale Résultats 2 lobes - isthme * H : 4 - 6 cm l, e : 1,5 – 2,5 cm V (lobe) : Π x H x l x e 15 (femme) à 30 (homme) cm3 6 * isthme : 1 à 2 cm - pyramide de Lalouette limite inférieure 1 à 2 cm sous le sternum (variable) asymétrique, D > G Le volume normal de la échogénicité : échogène, fins échos thyroïde pour l'homme échogénicité structure : homogène est bien de 20 cm^3. vaisseaux intra-thyroïdiens RESULTATS NORMAUX Isthme : mince bande de parenchyme La trachée et l’air qu’elle contient produit une ombre acoustique médiane. L’œsophage est souvent visualisé en arrière du lobe G. I trachée oesophage RESULTATS NORMAUX SH SCM Echogénécité : très fins échos homogènes Le parenchyme thyroïdien est légèrement plus échogène que le muscle sterno hyoïdien (en aval) que le muscle sterno cléïdo mastoïdien (latéral) Bords glandulaires bien limités RESULTATS NORMAUX Paquet jugulo carotidien : Structures anéchogènes repères d’orientation sur les coupes transversales. Artère carotide en arriére et en dedans incompressible. Veine jugulaire en avant et en dehors compressible. Veine jugulaire Carotide Recherche d’eventuelles adénopathies. (autour des structures veineuses). Ganglion banal Echographie Vascularisation Thyroïde normale artérielle * a. thyroïdienne sup. (provient de la CE) se divise au pôle sup. en 3 branches * a. thyroïdienne inf. (provient de l'a. sous-clavière) et se divise à la jonction du 1/3 inf. et 1/3 moy du bord post. en 3 branches isthme anastomose supérieure utile pour positionner la glande parathyroïdienne inf. veineuse : suivent les artères, parfois volumineuses Nodule thyroïdien • 50% des adultes > 50 ans ont au moins un nodule thyroidien asymptomatique avec clinique normale Si le nodule est peu suspect, on surveille. Si le nodule est très suspect, on pratique une biopsie. • 41% des échographies ‘cervicales’ pour une autre cause découvrent des nodules thyroidiens Nodule thyroïdien Il y a un halo hypoechogène autour du nodule. Nodule ‘tissulaire’ Petite lésion à droite: vaisseau ou kyste -> pas inquiétant. Nodule thyroïdien Nodule ‘mixte’ typique Nodule thyroïdien Nodule de forme kystique Un nodule peut être: - kystique - spongiforme (à surveiller, bénin si liquidien) - iso ou hyperechogène par rapport à la thyroïde (si pas > 2cm, pas suspect) (mais si composante hypoéchogène non kystique -> suspect) Nodule thyroïdien Nodule à paroi calcifiée Macrocalcifications : peu suspect. Microcalcifications : suspect. Nodule thyroïdien Critères de bénignité - plusieurs - solide : hyperéchogène largement kystique - contours nets, halo complet - Doppler : vascularisation périphérique (halo complet) vascularisation centrale faible ou absente - ganglions normaux Se - Sp - EM ~ 95 % Nodule thyroïdien Nodule mixte avec lésion kystique et tissulaire. Doppler à réaliser. Nodule mixte Nodule avec grandes plages hypoecho -> suspect, réaliser une biopsie. Nodule thyroïdien Nodule bénin typique avec vascularisation Nodule hyperecho, clair. Vascu périphér > centrale. Nodule thyroïdien Nodule bénin typique avec vascularisation Bénin, car la vascularisation est à prédominance périphérique. L'elastographie permet de savoir si le nodule est dur ou mou. Consistance molle: lipome, bénin. Consistance dure: inquiétant. Nodules d’aspect bénins Nodules largement kystisés, avec composante tissulaire échogène, et vascularisation périphérique. Aspect spongiforme Granulations colloïdes ne pas confondre avec des microcalcifications zoom : artefact en « queue de comète » caractéristique Ce nodule était mou en élastographie Nodule thyroïdien Nodule bénin Si le nodule était malin, il y aurait une vascularisation à prédominance centrale. Vascu centrale > périphérique -> suspect. Echographie thyroïdienne B • • • M Benin anéchogène/échos internes flottants hyperéchogène hypoéchogène avec renforcement postérieur contours nets/halo régulier et complet • macrocalcifications Malin • hypoéchogène avec renforcement postérieur/contours irréguliers/halo incomplet • microcalcifications • infiltration des tissus environnants, adénopathies - nodule plus haut que long (suspect) - Doppler - Ponction à visée cytologique Nodule thyroïdien incidentalome - risque de malignité (0,45 à 13 %) - taille : 1 cm Nodule thyroïdien Critères de malignité - isolé - solide, hypoéchogène - contours flous, halo incomplet - calcifications : microcalcifications ( Sp 93 %) - Doppler : hypervascularisation (centrale) - adénopathies Se - Sp - EM ~ 80 % Incidence of thyroïd cancer according to ultrasonographic pattern Aspect échographique % de cancer Liquidien Mixte Hyperéchogène 0 2 à 10 5 Isoéchogène 15 à 25 Hypoéchogène 40 à 60 Nodule thyroïdien Cancer papillaire Hypoéchogène, hétérogène, pas bien délimité, avec des microcalcifications. Vascularisation centrale > périphérique. Carcinome papillaire de la thyroïde Calcifications psammomateuses hyperéchogènes des deux lobes . Elastographie conforte le diagnostic parenchyme thyroïdien dur (codé en cytoponction cellules à noyaux se chevauchant volumineux, pales, contours irréguliers Extension ganglionnaire du carcinome papillaire Petit ganglion du secteur IV droit (latéral), de 6 mm, de morphologie et d’architecture normales Cependant présence de petites ponctuations échogènes identiques aux calcifications intrathyroïdiennes Ganglion de morphologie normale micro N+,du carcinome papillaire, prouvée par ovalaire, mais lésion tissulaire centrale. cytoponction. Ganglion envahi par le cancer. La détection de cette extension ganglionnaire est essentielle dans la stratégie opératoire Cancer papillaire Hyperechogène, hétérogène. Microcarcinome papillaire de la thyroïde micronodule hypoéchogène avec halo périphérique incomplet, mal limité petite ponctuation centrale unique non spécifique. sonde superficielle de 18 Mhz Carcinome papillaire de la thyroïde nodule (15 mm) hypoéchogène, mal limité contours anguleux microcalcifications Doppler : vascularisation périphérique et centrale Carcinome papillaire de la thyroïde Carcinome papillaire d’architecture vésiculaire Ponction thyroïde Technique ambulatoire, cartographie/repérage axial, faisceau sectoriel, anesthésie locale (spray), main levée, aiguille IM 18G, aspiration + rotation + petits déplacements, 2-3 fois, cytologie (sérum physiologique), contrôle écho, pansement compressif. Rôle du Doppler ? Ponction thyroïde Ponction thyroïde - Risque : hémorragie - Indications précision de la zone de prélèvement nodule non ou mal palpable zones échogènes dans un faux kyste - Limites < 1 cm K vésiculaire très différencié histologie Tumeur oncocytaire amylose Compte Rendu Type Important, permet le bon suivi du patient. ‘cartographie’ Maladie de Basedow Hypervascularisation qualitative en mode Doppler couleur. Le Doppler pulsé montre un flux accéléré à plus de 200 cm/s dans les artères thyroïdiennes inférieures, élément quasi pathognomonique en faveur d’une maladie de Basedow. L’analyse Doppler pulsée avec mesure des vitesses est intéressante pour le diagnostic de récidive Thyroïdite Aspect typique thyroïdite de Hashimoto pseudo-nodulaire, « léopard » Hypervascularisation. Lésion hypoechogène en léopard. Hypothyroidie Glande petite ‘micronodulaire’ Glande diminuée de taille, hypoéchogène, granuleuse Autres Méthodes d’Imagerie • TDM • IRM » Bilan d’extension Néoplasme thyroidien Carcinome dédifférencié de la thyroïde Autres Méthodes d’Imagerie • TDM • IRM » Bilan d’extension » Diagnostic différentiel Thymome Imagerie des parathyroïdes ‘Les parathyroïdes normales ne sont pas visibles en imagerie’ Imagerie non invasive des masses parathyroidiennes (adénome) échographie : * hypoéchogène homogène contours nets Difficilement visible lors d'un liseré échogéne examen echogr. normal. * difficile : hyperplasie, goitre, S'il y a un adénome ou un cancer, on parathyroïde-ectopique, peut trouver des lésions nodulaires parathyroïde-intrathyroïdienne, hypoéchogènes derrière la thyroïde. adénopathie En cas de doute, on fait une TDM. IRM TDM Scintigraphie de soustraction (MIBG) Imagerie des parathyroïdes Imagerie invasive des masses parathyroidiennes artériographie diagnostique prélèvements veineux alcoolisation Echographie 4 Parathyroïdes - Le plus souvent et -Postéro-interne de chaque lobe thyroïdien - 5 mm - non vues car l'échostructure est identique à celle de la thyroïde et/ou des structures sous-cutanées adjacentes. Elles sont groupées autour des branches terminales de l'artère thyroïdienne inférieure. - La supérieure est postéro-supérieure à l'artère. - L'inférieure est en dessous de l'inférieure ou en dessous du point d'entrée de l'artère thyroïdienne inférieure dans la glande. Les glandes parathyroïdiennes inférieurs sont plus antérieures que les supérieures. Imagerie des parathyroïdes Adénome Imagerie des parathyroïdes Adénomes/ Hyperplasie Autres Méthodes d’Imagerie • TDM • IRM » Bilan d’extension » Diagnostic différentiel Kyste brachial avec adénome parathyroidien dedans