DOULEURS ARTICULAIRES
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DOULEURS ARTICULAIRES DEFINITIONS ARTHRALGIES ARTHRITES (Atteinte de la synoviale): INFECTIEUX, INFLAMMATOIRE, METABOLIQUE ARTHROSE (atteinte du cartilage) MODALITES DE L'EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE - Siège - Horaire - Ancienneté, évolution, sensibilité aux traitements - Intensité et retentissement fonctionnel - Signes extra-rhumatologiques ? INSPECTION - Déformation, gonflement, attitude vicieuse, position antalgique - coloration - Amyotrophie PALPATION - Chaleur locale - Epanchement articulaire - Synovite MOBILISATION - Permet d'affirmer l'atteinte articulaire - Amplitude - Mouvements anormaux EXAMEN COMPLET IMPERATIF EXAMENS PARACLINIQUES BIOLOGIE RADIOGRAPHIES PONCTION ARTICULAIRE Analyse biochimique Analyse cytologique +++ Analyse bactériologique +++ ARTHRITES INFECTIEUSES Ostéoarthrite, arthrite septique, arthrites réactionnelles ARTHRITE SEPTIQUE EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE: Début brutal, circonstances déclenchantes ? Douleur intense, permanente, insomniante avec impotence fonctionnelle. Présence de signes géneraux (fièvre frissons). INSPECTION: Articulation rouge, gonflée, en position antalgique, Rechercher une porte d'entrée. Amyotrophie d'installation rapide PALPATION: Augmentation de la chaleur locale Epanchement articulaire Recherche d'une adénopathie satellite MOBILISATION: Impossible +++ EXAMEN GENERAL: Signes systémiques marqués ARTHRITES REACTIONNELLES Réaction immunologique à distance d'un foyer infectieux Oligoarthrite d'évolution subaigüe ARTHOPATHIES METABOLIQUES Goutte, Chondrocalcinose LA GOUTTE Précipitation de cristaux d'acide urique dans l'articulation INTERROGATOIRE Début brutal, douleur vive avec impotence fonctionnelle Fièvre fréquente et parfois élevée Touche souvent la metatarsophalangienne du gros orteil ou le genou. Tableau pseudo-septique INSPECTION Articulation rouge, luisante, gonflée. Rechercher des tophi PALPATION Augmentation de la chaleur locale MOBILISATION Impossible EXAMEN GENERAL RAS CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE ("CCA") Précipitation de cristaux de pyrophosphate de calcium Tableau voisin de celui de la goutte. Touche surtout le sujet agé. Les articulations les plus souvent atteintes sont le genou, le poignet, l'épaule, la hanche la symphyse pubienne. A la radio, liseré de calcification +++ Diagnostic d'une arthrite, récapitulatif GOUTTE INFECTION INFLAMMATOIRE ARTHROSE EVOLUTION Aigüe Aigüe Subaigüe Chronique FIEVRE Possible OUI NON NON OUI OUI OUI NON Citrin 2 à 10000 NON NON Citrin < 2000 NON NON SYNDROME INFLAMMATOIRE LIQUIDE Aspect Trouble Trouble ARTICULAIRE Cellules 10 à 30000 >> 100000 Cristaux OUI NON Germes NON OUI LES SIGNES RADIOLOGIQUES ARTHRITE SEPTIQUE: Rien ==> démin‚ralisation et gonflement des parties molles ==> pincement global, géodes ==> Destruction articulaire puis arthrose secondaire ARTHRITE METABOLIQUE Rien ==> Signes de déstruction ARTHROPATHIE INFLAMMATOIRE Pincement global, géodes, destructions articulaires avec déformation ARTHROSE Pincement localisé et précoce ==> condensation de l'os sous-chondral ==> géodes d'hyperpression ==> ostéophytes RHUMATISMES INFLAMMATOIRES La polyarthrite rhumatoïde INTERROGATOIRE Polyarthrite bilatérale et symétrique Touche surtout les articulations périphériques Installation progressive et évolution chronique par poussées L'horaire des douleurs est inflammatoire +++ Préciser la raideur matinale et les réveils nocturnes Retentissement fonctionel variable INSPECTION Déformations articulaires PALPATION Présence de synovites + ‚épanchements articulaires Chaleur locale parfois augmentée MOBILISATION Douloureuse surtout pendant les poussées SIGNES GENERAUX: Atteintes extra rhumatologiques fréquentes ARTHROSE Elle peut être PRIMITIVE OU SECONDAIRE INTERROGATOIRE Touche surtout les sujets agés Evolution chronique +++ Touche en priorité les articulations porteuses +++: Genoux, Hanches Evolution par poussée Rythme de la douleur mécanique +++ INSPECTION Hypertrophie par lipomatose et/ou hypertrophie de la synoviale déformation possible (cause ou conséquence) PALPATION Pas de signes inflammatoires locaux Epanchement articulaire possible MOBILISATION Rechercher une limitation de l'amplitude articulaire SIGNES GENERAUX Absents LOMBALGIES ET SCIATIQUES EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE La douleur: Mode de d‚but Durée (aigüe, chronique, réponse aux traitements) Horaire: "mécanique ou inflammatoire" Localisation et irradiation Position antalgique Retentissement fonctionnel INSPECTION Attitude antalgique: cyphose, lordose, scoliose, recherche d'une cassure Raideur: Distance mains-sol, indice de Shober PALPATION et ETUDE DYNAMIQUE Signe de la sonnette Signe de Lasègue, Signe de Léri (Lasègue inversé) ATTENTION AUX PIEGES EXAMEN COMPLET +++ Examen neurologique: Force musculaire, ROT, troubles sensitivo-moteurs, troubles sphinctériens Touchers pelviens +++ EXAMENS PARACLINIQUES BIOLOGIE: Syndrome Inflammatoire ? RADIOGRAPHIES, TOMODENSITOMETRIE, IRM LOMBALGIES LOMBALGIE AIGUE Sujet jeune: LE LUMBAGO Début brutal après effort de soulèvement Douleur intense, malade "cass‚ en deux" Raideur +++, impotence fonctionnelle Impulsif ... la toux et la défécation Pas de signes neurologiques, pas de radiculalgie Pas de signes généraux Sujet agé: LE TASSEMENT VERTEBRAL Tableau clinique voisin Peut être bénin: Tassement ostéoporotique - Pas de signes neurologiques - Pas de syndrome inflammatoire, calc‚mie normale - Pas de fièvre Peut être malin: Tassement malin (métastase, myélome) - Importance de la radio et des signes biologiques Peut être infectieux: Spondylodiscite LA SPONDYLODISCITE C'est une infection du corps vertébral et du disque intervertébral Elle se manifeste par une lombalgie aigüe ou chronique associéà un syndrome inflammatoire et de la fièvre. Dans les formes évoluées, la radio est évocatrice LOMBALGIES CHRONIQUES Absence de signes inflammatoires: Arthrose, Psychogène Présence de signes inflammatoires: Tumeurs Infection Inflammatoire: Pelvispondylite rhumatismale LA SCIATIQUE "DOULEUR DANS LE MEMBRE INFERIEUR LE LONG DU TRAJET SCIATIQUE" Devant un tel tableau, il faut 1) Reconnaître la douleur sciatique 2) La rapporter à un conflit disco-radiculaire LA DOULEUR Même circonstances déclenchantes que le lumbago et sémiologie proche L'EXAMEN Syndrome rachidien: Attitude antalgique, contracture, raideur, sonnette La radiculalgie: trajet, ROT et force musculaire, troubles sensitifs, Lasègue Examen somatique par ailleurs normal EXAMENS PARACLINIQUES Biologie: Normale Radiographie: élimine autre chose LES SIGNES DE GRAVITE La fièvre: Spondylodiscite ? L'atteinte pluriradiculaire: Compression par une tumeur du pelvis ou une épidurite Sciatique paralysante Sciatique hyperalgique Troubles sphinctériens: Syndrome de la queue de cheval ? Sciatique L5 Sciatique S1 Cruralgie L4 Trajet Cuisse Dos du pied, Gros orteil Plante du pied, 5eme orteil Face antérieure de ROT Normaux Achilléen Rotulien Force Musculaire releveurs du pied Extenseur du pied Quadriceps Lasègue Léri OUI NON OUI NON NON OUI
