Q 080 Epanch genou

v. 9 (01/09/2022 13:55)
Epanchement articulaire du genou Q 080
Suspicion clinique - Ponction articulaire systématique – etio inflammatoire et mécanique
Diagnostic positif
 DIAGNOSTIC CLINIQUE
A
An na am mn nè ès se e : :
ATCD, prise médicamenteuse
S
Si ig gn ne es s f fo on nc ct ti io on nn ne el ls s : :
Impotence fonctionelle et douleur du genou de type mécanique (diurne, non insomniante avec
raideur matinale < 30 min) ou inflammatoire (dl insomniante
Q
Q
, raideur +++)
S Si ig gn ne es s p ph hy ys si iq qu ue es s : :
 Gonflement diffus du genou (effacement des méplats latérorotuliens Q) ± signes inflammatoires locauxQ (R, C, T, D)
 Amyotrophie précoce du Quadriceps + ↓ mobilisation articulaire
 Rechercher 1 signe objectif = choc rotulien
A Ar rg gu um me en nt ts s é ét ti io ol lo og gi iq qu ue es s : :
 Etat général altéré, fièvre, signes extraarticulaires, adénopathie, splénomégalie, …
 Sd méniscal : manœuvre Mac Burrey, Appley, Oudard (Q 280)
 Sd ligamentaire : tiroir ant/post et lat, Test de lachman, Jerk Test (Q 280)
 Sd fémoropatellaire : signe du rabot, strabisme rotulien
 Rechercher une déviation axiale : valgum, varum, flessum
 EXAMEN BIOLOGIQUE SYSTEMATIQUE
 NFS-plaq, VS, CRP
 Uricémie, Bilan phosphocalcique
 ± HAA, prélèvement porte d’entrée si T° > 38°5
 ± examens immunologiques selon le contexte
 RADIOLOGIE STANDARD
 Les 2 genoux F en charge / Profil externe en décubitus à 30 ° flexion
 ± incidence rotulienne à 30 °
 TOUT EPANCHEMENT ARTICULAIRE DOIT ETRE PONCTIONNE => PONCTION ARTICULAIRE
A An na al ly ys se e
 Aspect macroscopique
 Cytologie avec numération éléments cellulaires
 Biochimie : protide, Facteur Rhumatoide, ….
 Examen direct avec coloration de Gram au microscope et mise en culture (± mil. de Lowenstein) et antibiogramme
 Recherche de microcristaux (formes, position intra ou extracellulaire, réfringeance)
R Ré és su ul lt ta at ts s : :
P Pr ré éc ca au ut ti io on n à à p pr re en nd dr re e : :
 Lavage soigneux des mains ; désinfection cutanée ; gants stériles
E Ev va ac cu ua at ti io on n d d’ ’u un n m ma ax xi im mu um m d de e l li iq qu ui id de e à à t ti it tr re e a an nt ta al lg gi iq qu ue e + ++ ++ +
Diagnostic différentiel
B Bu ur rs si it te e a ai ig gu uë ë p pr ré ér ro ot tu ul li ie en nn ne e : :
 fluctuation prérotulienne, signe du flot, signes inflammatoires locaux antérieurs marqués
O Os st té éo om my yé él li it te e a ai ig gu uë ë c ch he ez z l l' 'e en nf fa an nt t
T Tu um me eu ur rs s o os ss se eu us se es s
L
Li iq qu ui id de e m mé éc ca an ni iq qu ue e
L
Li iq qu ui id de e i in nf fl la am mm ma at to oi ir re e
Clair
Visqueux filant
Eléments < 2 000 mm3 (< 1000 svt)
Protides bas
Trouble voire purulent Q
Non visqueuxQ non filant
Eléments > 2 000 mm3 Q
Protides élevés Q, glucose bas ↓ Q

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Diagnostic étiologique
 EPANCHEMENT INFLAMMATOIRE
A Ar rt th hr ri it te e a ai ig gu ue e s se ep pt ti iq qu ue e à à P PY YO OG GE EN NE E : : u ur rg ge en nc ce e m mé éd di ic ca al le e = => > p pr ro on no os st ti ic c f fo on nc ct ti io on nn ne el l
 Tableau clinique : Arthrite très aigues fébriles avec signes inflam.locaux et généraux marqués, impotence fonctionnelle
maximale + notion d’une porte d’entrée : soit inoculation directe Q (infiltration, chir : étio la + fqte en france) soit métastase
infectieuse à partir d’un foyer à distance. Le genou est la 1ière localisation d’arthrite septique.
Facteurs favorisants locaux : Arthropathie préexistante
‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ généraux Q Diabète sucré, immunodépression, corticothérapie au lg cours, OH, toxico…
 CAT :
Pct + analyse (svt > 20 000 PNN) + HAA répétées + prélevment porte d’entrée
Si négatif : biopsie synoviale et mise en culture.
Faire un bilan infectieux complet : ECBU, HAA, Thorax ± ECBC et surtt Echo Cardiaque (endocardite)
 Germes
STAPH AUREUS +++Q > streptocoque > BGN
GONOCOQUE QArthrite gonococcique évoquée de principe chez jeune en activité génitale (infect° génitale) devant
des maculopustules sur le tronc, ténosynovite fléch. des doigts, oligoarthrite asymétrique, bonne efficacité à PéniG
 Rx arthrite infectieuse
Au début normale Q ou simple tuméfaction
Stade tardif : destruction articulaire, pincement global Q de l’I.A.,érosion épiphysaire,microgéode,pas d’ostéophyte
 Mise en place ttt dés la suspicion (liquide trouble à la ponction)
Urgence thérapeutique
Immobilisation platrée du genou Q (tant que signes inflammatoires persistent) Q
ATB à large spectre probabiliste bactéricide double et synergique par voie parentérale pdt 2-3 sem avec un relais
per os en monoATB pdt 6-8 sem à visée staphylococcique :
o Staph MétiS : PéniM + aminoside => relais par pristinamycine ± FQ
o Staph MétiR : Vanco + Fucidine => ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ ‘
Antalgique + prévention décubitus + surveillance stricte
Lavage articulaire Q voire synovectomie arthroscopique Q
A Au ut tr re es s a ar rt th hr ri it te es s s se ep pt ti iq qu ue es s : :
 TuberculoseQ : subaigue, terrain, sur biopsie Q: granulome épithéloide gigantocellulaire avec nécrose caséeuse
 Sur Mie de Lyme : erythème chroniq migrant, neuropathie périph, arthrite récidivante, myocardite, tique
 Virale : HIV, hépatite, rubéole, oreillon
 Parasitaire : Filariose ; Mycosique
 RAA et rhumatisme post streptococcique
A
Ar rt th hr ri it te e m mi ic cr ro oc cr ri is st ta al ll li in ne e
(etio la + fqte)
 Simule arthrite septique ! ! !
 AIGUE : Fièvre + signe inflam Locaux + liq synovial inflam puriformeQ + HLPN et VS augmentée
Mais : bacterio négativeQ + Meé microcristaux intraarticulaire + régression rapide sous AINS
2 diagnostics à évoquer
C
CH HO ON ND DR RO OC CA AL LC CI IN NO OS SE E Q
G
GO OU UT TT TE E Q
P
Pr ré év va al le en nc ce e
1/1000
2/1000
T
Te er rr ra ai in n
Femme > 50 ans
Formes secondaires : Hyperparathyroidie et
hématochromatose
Homme > 50 ans, pléthorique et suralimenté,
chasseur avec ATCD de colique néphrétique,
tophus, hyperuricémie,crise fluxionnaire del’hallux
P
Pr ré és se en nt ta at ti io on n
Monoarthrite du genou +++
Monoarthrite aigue du genou n’est pas la localisa-
-tion principale ms reste fréquente (HALLUX ++)
C
Cr ri is st ta au ux x d ds s L L. .A A. .
Cristaux de pyrophosphate de Ca dihydratéQ
Bouts rectangulaires
Peu biréfringeants
intracellulaires Q
Cristaux d’urate monosodique
Effilés, pointus
Biréfringeants en lumière polarisée
Extra et intracellulaires Q (GB)
R
Rx x s st ta an nd da ar rd d
U
Ur ri ic cé ém mi ie e
Liseré calcique : Genou > Symphyse pubienne >
poignet (ligmt triangulaire du carpe)
Normale
Elévation incste de l’uricémie en crise
 CHRONIQUE : tableau de gonarthrose récidivante avec recrudéscence inflammatoire
A
Ar rt th hr ri it te e r rh hu um ma at ti is sm ma al le e Q
Q=
= r rh hu um ma at ti is sm me e i in nf fl la am mm ma at to oi ir re e
(subaigue et chronique > > aigue)
 PR : mode de début possible, FR ds sérum (rare avant 6ième mois), Ac antistratum Cornéum (ou antikératine) +, aspect
évocateur en arthroscopie, diagnostic sur biopsie synoviale.
 Spondylarthropathie :
SPA : manifestations périph rarement inaugurale
Rhumatisme psoriasique
Arthrites réactionnelles : homme jeune, HLA B27, Chlamydia,salmonelles mineures, Shigella,Yersinia avec le
syndrome de Fiessinger Leroy Reiter
 Connectivite (dt Lupus = oligoarthrite aigue inaugurale fréquente)
 Mie générale : Amylose, Mie de Behçet, Sarcoidose (rarement monoarthrite)
 Arthrite idiopathique à Eosinophile, lymphocytaire

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TRAITEMENT : AINS parfois infiltration IA de corticoïde (Hexatrione). Si persistance synoviorthèse à l’Yttrium ou à l’acide
osmique. Si échec : synoviectomie arthroscopique
 EPANCHEMENT MECANIQUE DU GENOU = HYDRATHROSE (svt récidivant)
G Go on na ar rt th hr ro os se e p pr ri im mi it ti iv ve e o ou u s se ec co on nd da ai ir re e
 ARTHROSE FEMOROTIBIALE (
5
50 0% %
) => AFT
 Facteurs étiologiques => FEMME de 40 ans
Tble statique des MI : Genu Varum Q (int) > > Génu Valgum (ext)
Anomalis structurales du genou : méniscectomie, séquelles ligamentoplastie, fracture articulaire, ostéonécrose,
ostéochondrite, Mie de Paget, séquelles d’arthrtite infectieuses, rhumatismales ou microcristallines
Coxopathie avec attitude vicieuse
Favteur favorisant de surmenage articulaire : Obésité, surmenage prof/sportif, InsVein MI
 Signes fonctionnels
Douleur mécanique svt latéralisé (int ++) irradiant face anterieure
Dérobement du genou, instabilité, craquement, épisode de blocage
Evolution fqte par poussée de qq sem puis rémission
 Signes physiques
Gonflement du genou + choc rotulien SANS signes inflammatoires locaux
Pt douleureux élictif sur I.A. (int > ext) avec kyste poplité svt associé
Amyotrophie du quadriceps, Instabilité articulaire et limitation mobilisation surtt en flexion + déviation axiale à
rechercher
 Signes radiologiques
Toujours faire Rx des 2 genoux et de la hanche F/P homolat.
Signes : o Pincement de l’interligne articulaire localisé (int > ext) bien visible au début sur cliché à 30° de flexion
o Ostéocondensation (plateau / condyle)
o Géodes d’hyperpression
o Ostéophytose (bord inf condyle, plateau tibial), Hypertrophie des épines tibiales
 Pas de Sd inflammatoire biologique (VS = N) et liquide articulaire de type mécanique (peut être discrètement
inflammatoire sur une poussée aigue).
 Evolution
Svt bilatéralisation des lésions avec retentissement fonctionnel +++ : ↓ périmètre de marche
NB : arthrose fémorotibiale externe évolue moins vite que l’arthrose F-T int.
 ARTHROSE FEMOROPATELLAIREQ (
3
35 5% %
) => AFP
 Facteurs étiologiques
Contusion appuyée (Sd du Tableau de bord), facteur professionnel (carreleur +++)
Dysplasie fémoropatellaire : subluxation externe de la rotule
Chondromalacie rotulienne Q: amincissement et fissuration du cartilage rotulien très fqt chez le jeune secondaire à
un traumatisme (fracture de rotule)ou une dysplasie.
Luxation récidivante de la rotule : Très fqt chez la jeune fille
Arthrose fémoropatellaire peut succéder aux affections précédentes ou apparaître de façon isolée.
 Signes fonctionnels = Sd fémoropatellaire ou rotulien
Douleur anterieure du genou d’horaire mécanique survenant :
o A la montée et déscente des escaliersQ
o A l’accroupissementQ
o En position assise prolongé Q (signe du cinéma)
o A l’extension du genou
Blocage (accrochage douleureux) ; dérobement du MI
 Signes physiques
Signe du Rabot Q
Dl à la palpation / percussion de la rotule / à la mobilisation surtt en EXTENSION
MEE de la dysplasie de rotule (strabisme rotulien)
Amyotrohie quadriceps + hypotonie des ischiojambiers
 Signes radiologiques
Lésions prédominent sur le versant EXTERNE +++
Pincement IA, Ostéophytose rotulienne posterieure (sup / inf), Géode, Ostéocondensation + érosion
sustrochléenne fémorale
 FORME MIXTE (
1
15 5% %
)
 TRAITEMENT DES GONARTHROSES
 Traitement médical
Economie articulaire (↓ surcharge pond. Q, éviter station debout et marche prolongées), éviter bicyclette pr AFP
Antalgique + AINS Q + Antiarthrosique (Chondrosulf®)
Evacuation d’un épanchement, Infiltrat corticoide (après résultat bacterio), ± Lavage articulaire

4/4
Rééducation articulaire et musculair Q e : entretenir mobilité articulaire, éviter flessum vicieux, rééduquer
quadriceps et les ischiojambiers ssi AFP.
 Traitement chirurgical
Bilan morpho préop + précis : TDM, arthroTDM, IRM voire arthroscopie
Ne pas hésiter à mettre en place un ttt chiturgical prophylactique (ex :genu varum) afin de protéger l’artculation au
lieu de réaliser enchainement : ttt médical prolongé => prothèse Q
Arthrose fémorotibiale :
o Arthroscopie (rare) : lavage-ablat° corps étranger indiqué ds pincement IA limité. Bonne efficacité ms transitoire.
o Ostéotomie de valgisation : Indiqué ds gonarthrose unicompartimentale du sujet jeune présentant un tble de l’axe ds
plan frontal (varisation si en valgus : + rare). Très bonne efficacité ms dégradation après 10 ans : elle retarde la mise
en place d’une prothèse.
o Arthroplastie : Prothèse unicompartimentale (int >>ext) chez sujet > 70 ans avec arthrose unicompartimentale sans
surpoids ; Prothèse totale de Genou avec conservation ou non du pivot central : ds les arthroses tricompartimentale
d’emblée avec bon résultat à distance.
o Autogreffe ostéochondrale : En cas de défect intracartilage post traumatique => possible comblement par autogreffe
Arthrose fémoropoplitée :
o Réaxattion de l’appareil locomoteur : par transposition TTA +++ ou sect° de l’aileron rotulien ext => indiqué ds
ATP isolée invalidante avec échec ttt med prolongé.
o Arthroplastie fémoropatellaire : (technique complexe)
E Ep pa an nc ch he em me en nt t a ar rt ti ic cu ul la ai ir re e d du u g ge en no ou u s su ur r e en nt to or rs se e/ /l la ax xi it té é l li ig ga am me en nt ta ai ir re e o ou u s su ur r p pa at th ho ol lo og gi ie e m mé én ni is sc ca al le eQ
Q
O Os st té éo on né éc cr ro os se e d du u c co on nd dy yl le e f fé ém mo or ra al l i in nt te er rn ne e Q
Q
 Femme > 50 ans en genus varum + facteur étio, RX (retard), Scinti, IRM => Q 290
O Os st té éo oc ch ho on nd dr ri it te e d di is ss sé éq qu ua an nt te e d du u g ge en no ou u Q
Q:
:
 Chez le jeune ado => Dl + blocage : image radiologique d’un séquestre osseux = disque biconcave au niv de l’échancrure
intercondylienne à la face inf du condyle int.
C Ch ho on nd dr ro op pa at th hi ie e s sa an ns s a ar rt th hr ro os se e
 Chez le sujet jeune, réversible, rotulienne, Rx Normale => IRM, arthroscopie
E Et ti io ol lo og gi ie es s t tu um mo or ra al le es s : :
 Tumeurs synoviales bénignes ou malignes (synovite villonodulaire, tumeur primitive, arthropathie leucémique chez
l'enfant) => liquide hémorragique,diagnostic sur la biopsie synoviale
H Hé ém ma ar rt th hr ro os se es s
:
 Liquide hémorragique, post traumatiques, pathologie iatrogéne (anticoagulants), hémophilie, maladie de Willebrand,
chondrocalcinose, arthrites septiques
A Al lg go od dy ys st tr ro op ph hi ie e d du u g ge en no ou u Q
Q
M Mi ie e d de e P Pa ag ge et t
A Ar rt th hr ro op pa at th hi ie e n ne er rv ve eu us se e
NB : patella bipartita est asymptomatique Q
Source : Fiches Rev Prat, Medline rhumato, Cours faculté, Fiche Hoechst, QCM Intest 2000