la spondylarthrite ankylosante (sa) - le site de la promo 2006-2009
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Notes : Florence MENESTRELLO LA SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE (SA) Dr ARNAL Spondylarthrite : groupe de maladies inflammatoires La principale est la SA La SA c’est un rhumatisme inflammatoire touchant la colonne vertébrale et conduisant à des tendinites, arthrites, manifestations non rhumatoïdes par exemple inflammations oculaires 1% de la population a une SA Les formes sont parfois bénignes ou alors sévères C’est une maladie de l’adulte jeune (15 à 30 ans) Il y a un groupe génétique HLA B27 qui est prédisposé (ce groupe HLA est une système protéique impliqué dans la reconnaissance de l’antigène) Ces molécules HLA sont déterminées génétiquement ; il y en a plusieurs types qu’on a numérotées : groupes A, B, Dr et des sous types de 1 à 50 Les B27 représentent environ 6 % de la population ; 1 personne sur 6 dans ce groupe a une SA donc ce n’est pas un critère diagnostic car 5 personnes sur 6 ne sont pas concernées ! La SA a une topologie particulière : l’enthèse (jonction entre le tendon et l’os) I – Formes cliniques de la SA 1. atteinte axiale au début L’atteinte axiale se manifeste par une douleur inflammatoire du rachis (donc l’inverse d’une douleur mécanique) qui est souvent nocturne et s’accompagne d’un dérouillage le matin (blocage) Douleur de la paroi thoracique, lombalgie, fessalgie 2. atteinte périphérique Atteinte parfois aussi des grosses articulations (genou, chevilles, orteils qui gonflent en forme de saucisse) 3. atteintes tendineuses surtout au talon Sur le calcanéum (talalgie) Aponévrose plantaire 4. manifestations extra articulaires œil surtout avec uvéite (inflammation de la chambre antérieure de l’œil, très douloureux) manifestation cutanée comme le psoriasis manifestations digestives comme les maladies coliques, les colopathies inflammatoires (diarrhées et saignements chroniques) II – la maladie constituée (formes sévères de la maladie) En plus des formes cliniques normales, surviennent après : 1. raideur rachidienne jusqu’à l’ankylose Perte de toute la mobilité de la colonne vertébrale à la fin car ossification progressive des ligaments du rachis et des articulations postérieures 2. ostéoporose 1 Notes : Florence MENESTRELLO Perte du contenu minéral osseux donc risque de fractures accru 3. destruction articulaire des grosses articulations surtout de la hanche 4. déficit respiratoire (atteinte des cotes) Cela donne des personnes complètement voûtées III – Signes biologiques Souvent analyses normales 1. syndrome inflammatoire non spécifique : VS et CRP augmentées 2. si il y a un gonflement articulaire on fera une analyse du liquide articulaire au niveau du genou surtout, qui sera inflammatoire ; l’étude bactériologique de ce liquide sera négative ; la sérologie rhumatoïde (polyarthrite rhumatoïde) sera négative 3. groupage tissulaire HLA B27 positif chez 90 % des porteurs de SA mais ce n’est pas un bon diagnostic On n’a pas trouvé encore l’antigène responsable de la maladie (gène sur le chromosome 6) IV – Iconographie A) au début Il faut trouver un endroit spécifique de la maladie 1. recherche des signes de sacro ilite Densification, érosion des sacro iliaques (entre le sacrum et l’ilion) : c’est le critère diagnostic de la maladie 2. méthodes radio conventionnelle scanner + (attention à l’irradiation : possibilité d’irradier les ovaires de la patiente donc c’est un examen qu’on limitera, car on injecte un isotope) IRM +++ (mais il n’y en a pas partout) Scintigraphie +/- NB : l’irradiation médicale est la première cause d’irradiation en France ; d’ici 20 ans il y aura certainement une notion de dose cumulative qui sera mise en place B) atteinte constituée 1. syndesmophytes Ossification vertébrale intersomatique qui intéresse les articulaires postérieures et les ligaments vertébraux antérieurs et postérieurs 2. ankylose vertébrale Image en rail ou en tige de bambou (colonne se soude) V – les formes cliniques associées A) syndrome de Fiessinger Leroy Reiter ou oligarthrite 2 Notes : Florence MENESTRELLO 2 à 3 grosses articulations sont inflammatoires + Syndrome urétro conjonctive synovial (conjonctivite et diarrhée) C’est rare Décrit pendant la 1ère guerre mondiale (dans les soldats, beaucoup avaient ces signes et évoluaient vers une SA) Pareil pendant la guerre d’Algérie Les conditions d’hygiène étaient moyennes : l’intérêt de ce syndrome : hypothèse d’une donnée infectieuse donc contagion B) rectocolite hémorragique C) maladie de Crohn D) rhumatisme psoriasique Particulier car cela va être difficile à soigner, évolution plus capricieuse E) atteinte articulaire spécifique des orteils VI – Evolution de la maladie Les patients font des poussées qui régressent après et qui n’entraînent pas ou peu de handicaps (gros genou ou grosse cheville et après ça passe) Formes graves : 20 % : ankylose, destruction articulaire (usure du cartilage, perte de fonction de l’articulation) Facteurs prédictifs de gravité : o Début de la maladie avant 18 ans o Atteinte de la hanche o Syndrome inflammatoire VII – Traitements A) médicamenteux 1. formes simples de la maladie AINS ++++ Antalgiques Corticothérapies locales +/- (infiltrations) 2. formes sévères de la maladie corticothérapie générale traitement de fond classique : salasopyrine, methotréxate (effets secondaires à surveiller comme la toxicité hépatique et hématologique) immunothérapie par anti TNF alfa : embrel, remicode, humira (mais sensibilité accrue aux infections) pour ce traitement des formes sévères dont les effets secondaires sont graves, il faut une sécurité absolue du diagnostic (image de sacro ilite) B) médecine physique surtout pour les formes moins sévères kiné rééducation respiratoire 3 Notes : Florence MENESTRELLO sport très régulièrement 4
