SCA 2410206

+
Syndrome
coronarien aigu
DFGSP3 UE Cardio-IPI
Dr Yohan Audurier
24 octobre 2016
[email protected]
+
2
Quelques chiffres - Epidémiologie

Prévalence :


La prévalence des SCA est d'environ 120 000 patients en France
Mortalité :

Pronostic grave :

7,2 Millions de décès dans le monde (OMS)

Plus de 10% des causes de décès de l’adulte en France

10% décès dans l’heure et 15% dans l’année (18 000 patients
en France.)

Diminution de la mortalité ses 20 dernières années en France
Données OMS et INSERM
+
3
Définition
Il est la manifestation clinique d'une rupture ou d'une
fissuration d’une plaque d’athérome coronaire,
responsable d'une thrombose occlusive de la coronaire, plus
ou moins associée à des phénomènes d'embolisation distale.
La libération enzymatique ou de protéines de structure
(troponine) témoigne de signes de mort cellulaire.
vulgariz.com
+
4
Classification


Syndrome coronarien ST+ (SCA ST+) : STEMI = Infarctus
du myocarde

Douleur persistante (>20min) associée à un sus-décalage du
segment ST

Thrombose coronaire occlusive complète = Urgence absolue
de reperfusion
Syndrome coronarien ST- (SCA ST-) : NSTEMI = Menace
d’infarctus

Douleur persistante (>20min) non associée à un sus-décalage
du segment ST

Thrombose coronaire subocclusive = Urgence relative
+
5
Cas clinique

Monsieur S, 59 ans, attablé chez lui avec ses amis, est
brutalement pris, à 14h30, d’une douleur thoracique
rétrosternale oppressive qu’il met sur le compte d’un reflux
gastro-oesophagien après avoir « encore trop mangé ». La
douleur n’est pas soulagée par une prise de Gaviscon® et
irradie ensuite dans le bras gauche et la mâchoire. A 17h00, sa
femme, inquiète, téléphone au SAMU qui dépêche une
ambulance sur place.

Antécédents et mode de vie :

Habite à St-Mathieu de Tréviers (20min de Montpellier)

Fumeur 30 paquets/année

Taille 1,73 et 90kg, peu d’activité physique

Antécédents : Polyarthrite rhumatoïde, HTA, dyslipidémie

Infarctus chez le père à 50 ans
+
6
Symptomatologie

Douleur persistante, retrosternale, médio-thoracique et
angoissante.

Irradiations :




Bras Gauche (ou les deux!) : douleur ou fourmillements et froid
Mâchoire
Dos
Plus rarement : flancs et ventre

Nausées, vomissements possibles

Attention symptomatologie plus frustre chez la femme, la
personne âgée et le sujet diabétique

Essoufflement, fatigue, maux d’estomac…
+
7
Cas clinique

À 17h30, le SAMU arrive sur place. Le médecin urgentiste
réalise un ECG qui retrouve un sus-décalage persistant du
segment ST.

Quelle est la prise en charge précoce à réaliser de ce
syndrome coronarien ?
+
8
Cas clinique

À 17h30, le SAMU arrive sur place. Le médecin urgentiste
réalise un ECG qui retrouve un sus-décalage persistant du
segment ST.

Quelle est la prise en charge précoce à réaliser de ce
syndrome coronarien ?

Reperfusion en urgence !

Traitements adjuvants
+
9
Reperfusion

Quelque soit la technique elle doit être réalisée dans les 12h

Deux options de reperfusion :


Angioplastie coronaire

Plus sûre

Plus efficace (90% de réouverture)

Plus difficile à mettre en place : locaux et personnel spécialisés
Thrombolyse = Fibrinolyse

Tenecteplase (METALYSE®) ou Alteplase (ACTILYSE®)

Moins efficace (60% de réouverture)

Risque d’hémorragie cérébrale

Plus simple d’utilisation : directement sur place
+
10
Angioplastie coronaire

L’angioplastie coronaire (traitement) se déroule pendant la
coronarographie (diagnostic).

L’injection de produits de contraste iodés permet d’identifier
les sténoses coronaires à déboucher.

L’angioplastie se fait par l’intermédiaire d’un ballonnet,
gonflé à l’endroit de la sténose coronaire afin d’écraser cette
dernière.

L’angioplastie s’accompagne en général de la mise en place
d’un ou plusieurs stents actifs.

https://www.youtube.com/watch?v=oHrJiOp7eC8
+
11
Angioplastie coronaire
+
12
Stenting

Le stent est un dispositif médical implantable, le plus
souvent métallique, maillé et tubulaire, implanté dans un
vaisseau sanguin pour le maintenir ouvert. Il est
essentiellement utilisé dans des artères au cours d'une
angioplastie, dans le cas de la maladie coronarienne par
exemple. Il est appelé communément « ressort ».

Stents actifs : recouverts d'une substance médicamenteuse
antiproliférative, réduisant notablement le risque de
resténose (paclitaxel, sirolimus, everolimus…)

Diminution des résténoses de plus de 50%
+
13
Thrombolyse

Lyse du caillot via un médicament fibrinolytique

Tenecteplase (METALYSE®)


Dose dépendant du poids, ne jamais dépasser 50mg
Alteplase (ACTILYSE®)

Schéma accéléré : Bolus de 15mg puis perfusion de 50mg sur
30minutes puis 35 mg sur 60minutes

Schéma « des 3heures » : bolus de 10mg puis perfusion de
50mg sur 60minutes puis successives de 10mg sur 30 minutes
sans dépasser 100mg
+
14
Choix de stratégie
+
15
Traitements adjuvants

Antithrombotiques :

Aspirine : per os ou IV, 500mg

+ Charge d’un 2nd antiagrégant :




Plavix® (Clopidogrel) : dose de charge de 300 à 600 mg

Efient® (Prasugrel) : dose de charge de 60 mg

Brilique® (Ticagralor) : dose de charge de 180 mg
Utilisation d’un AntiGPIIb/IIIa pendant la coronarographie

Reopro® (Abciximab)

Integrilin® (Eptifibatide)
Anticoagulants :

Enoxaparine Bolus IV de 30 mg puis 1mg/kg en SC toutes les 12h

Si IR sévère : HNF, bolus IV 60UI/kg puis perfusion de 12UI/kg/h
Antalgiques (Morphine), Si nécessaire insuline.
+
16
Cas clinique
Résultat de la coronarographie : bitronculaire. Stenting de la lésion coupable
sur le coronaire droite. Implantation de 1 stent actif. Reprise sur IVA dans 48h
+
17
Cas clinique

Quel bilan biologique faut-il prescrire au patient ?
+
18
Bilan biologique

Biochimique :

Troponine Tus

Myoglobine

Créatine Kinase

BNP

Bilan lipidique : LDL, HDL, triglycéridémie, CHOL total


importance de la cinétique !
Recherche d’une hypercholesterolémie familiale
Bilan rénal : Utilisation HBPM, PCI…

NFS

Quel examen d’imagerie va t-on réaliser systématiquement ?
+
19
Echographie cardiaque

Recherche d’insuffisance cardiaque séquellaire :

Renseigne sur : Taille du ventricule gauche (VG), l’épaisseur
pariétale, la qualité de l’éjection et du remplissage ventriculaire
gauche.

Elle précise l’état des valves cardiaques et recherche une
hypertension pulmonaire.
+
20
Cas clinique

Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaires qui ont
favorisé la survenue d’un infarctus chez Monsieur S ?
+
21
Cas clinique

Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaires qui ont
favorisé la survenue d’un infarctus chez Monsieur S ?

Facteurs non modifiables :




Age
Sexe
Antécédents familiaux
Facteurs modifiables :







Tabac
Cholesterol/Alimentation/Poids (IMC=30,1)
Hypertension
Alcool
Stress
Sédentarité
Maladies inflammatoires : PR, lupus, MICI…
+
22
Cas clinique


Au retour de sa coronarographie, Monsieur S est admis aux
soins intensifs cardiaques. Le pharmacien clinicien réalise la
conciliation médicamenteuse d’entrée et retrouve lors de son
Bilan médicamenteux optimisé le traitement habituel du
patient :

Lercanidipine 10mg : 1-0-0

Pravastatine 20mg : 0-0-1

Methotrexate 10mg une fois par semaine (le mardi)

Speciafoldine (acide folique) : 5mg une fois par semaine (le
mercredi)
Monsieur S révèle ne pas faire d’automédication mais avoue
qu’il a arrêté ses traitements par Lercanidipine et Pravastatine
depuis 6 mois
+
23
Cas clinique

Quels traitements va t-on introduire à Monsieur S ?
+
24
Cas clinique

Quels traitements va t-on introduire à Monsieur S ?

Bêtabloquant

Antiagrégants plaquettaires

Statine

IEC

Contrôle des facteurs de risques CV

Doses maximales tolérées pour le Bêtabloquant et l’IEC

Pas de reprise de la Lercanidipine pour le moment.
+
25
Bêtabloquant

Bisoprolol (préférentiellement si IC), Nebivolol (notamment si
bisoprolol mal toléré) et Atenolol (si nécessité d’une
composante antihypertensive importante) majoritairement
prescrits.

Economiseur cardiaque par inhibition du SNS


Effets indésirables :







Diminution de la fréquence cardiaque
Fatigue
Troubles de libido
Vertiges
Bradycardie
Hypotension
Insomnie
Contre indications : BAV, bradycardie, Raynaud, AOMI Stade 4,
Asthme/BPCO sévère, angor spastique
+
26
Antiagrégants plaquettaires

Si stenting :

2 antiagrégants pendant 1 an puis 1 seul à vie

Kardegic® 75mg ou Aspirine Protect® 100mg, 1cp par jour
+

Brilique® (Ticagrelor) 90mg, 1cp matin et soir par jour
Ou

Efient® (Prasugrel) 10mg, 1cp par jour
Ou


Plavix® (Clopidogrel) 75mg, 1cp par jour
Effets indésirables communs : saignements, hémorragies
+
27
Antiagrégants plaquettaires

Recommandations européennes :

Prasugrel ou Ticagrelor en 1ère intention

Clopidogrel pour les patients compliqués avec co-morbidités
non étudiées avec les 2 autres AAP (exemple : bi-antiagrégation +
AVK ou AOD)

Prasugrel non recommandé chez les patients de plus de 75 ans et
les poids inférieurs à 60kg

Plus d’interactions médicamenteuses avec le Prasugrel

Attention avec ARV : métabolisation par le CYP 3A4

Désavantage du Ticagrelor : 2 prises par 24h

Quelques essoufflements retrouvés Ticagrelor
+
28
Statines

Recommandations européennes




En post-IDM : dose maximale  Atorvastatine 80mg (TAHOR®)
2 effets thérapeutiques :
 Diminution du taux de LDL (divisé par 2)
 Stabilisation des plaques d’athérome
Effets indésirables :
 Myalgie (jusqu’à rhabdomyolyse), arthralgie, fatigue
musculaire
 Dosage des CK
 Elévation des enzymes hépatiques (jusqu’à hépatite)
 Dosage ASAT/ALAT
Si effet indésirable :
 Baisse de posologie/Switch de statine/réintroduction à petite
dose
 Switch vers Ezetimibe (EZETROL®) ou inhibiteurs de PCSK-9
 Intérêt du coenzyme Q-10?
+
29
IEC/Sartans

En première intention IEC : ramipril, périndopril…

Evite le remodelage ventriculaire en post-IDM, limite la
survenue d’insuffisance cardiaque séquellaire en inhibant de
manière précoce le système rénine-angiotensine.

Baisse de la Pression Artérielle

Language d’éducation thérapeutique : « cicatrisant »
cardiaque

Effets indésirables : Toux, hypotension, hyperkalémie
+
30
Cas clinique


Monsieur S reçoit donc le traitement suivant :

Bisoprolol 5mg : 1-0-0

Kardegic 75mg : 0-1-0

Brilique 90mg : 1-0-1

Ramipril 2,5mg : 1-0-0

Atorvastatine 80mg : 0-0-1

Esoméprazole 20mg : 0-0-1
Commentez
+
31
Inhibiteurs de la pompe à protons

En pratique, on ajoute toujours un inhibiteur de la pompe à
protons lorsqu’une prescription d’une double antiagrégation
plaquettaire est réalisée (recommandation ESC)

Exemple : Esomeprazole 20 ou 40mg 1/j

D’autant plus chez la personne agée

Dose fonction du risque hémorragique

Durée fonction du risque hémorragique

Choix de la molécule laissée au prescripteur mais moins
d’interaction médicamenteuse avec le pantoprazole
+
32
Cas clinique

Pendant son hospitalisation, monsieur S est vu de nouveau
par le pharmacien clinicien qui lui propose d’intégrer un
programme d’éducation thérapeutique « l’athérome
dans tous ses états ».

Un bilan éducatif partagé est réalisé et révèle une
méconnaissance des facteurs de risque cardio-vasculaires et
un besoin d’informations relatif au traitement de l’infarctus.

Le pharmacien réalise l’artère des facteurs de risque CV
avec le patient et lui programme une consultation avec une
diététicienne et un tabacologue. Il lui propose également de
repasser discuter des traitements avant sa sortie
d’hospitalisation.
+
33
Programme d’éducation
thérapeutique
+
34
Artère des facteurs de risque CV
+
35
Cas clinique

Le pharmacien clinicien repasse voir monsieur S avant sa
sortie. Il lui a préparé un plan de prise médicamenteux, une
documentation adaptée à ses traitements. Après avoir
expliquer chacun des traitements, celui-ci propose au patient
de réaliser le pilulier lui-même pour valider les acquis du
patient.
+
36
Plan de prise médicamenteux
+
37
Livret BASIC
Service de réadaptation cardiaque et éducation thérapeutique, CHRU
MONTPELLIER
Vos médicaments de tous les jours

Connaitre et bien prendre son traitement
+

Il est indispensable de prendre votre traitement régulièrement
:

En respectant les doses et les heures de prises.

En ne prenant que les médicaments prescrits par votre médecin.

L’automédication est dangereuse, même avec les médicaments qui
vous paraissent anodins (aspirine, pansements gastrique type
MAALOX®, anti-inflammatoire type ibuprofène, laxatifs…).

De respecter les règles hygiéno-diététiques associées.
+
Traitement post-infarctus BASIC
B
Bêta-bloquant
A
S
I
C
Antiagrégants plaquettaires
Statine
Inhibiteur de l’enzyme de conversion
Contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires
+
Les bêtabloquants = Protection
Médicaments : Bisoprolol (CARDENSIEL®, BISOCE®) ; Atenolol
(TENORMINE®) ; Acebutolol (SECTRAL®) ; Sotalol (SOTALEX®)…
Fonction : Protéger le
cœur, en
l’économisant
Mécanisme : ralentir et
réguler le cœur.
Diminuer les besoins
en oxygène du cœur
Ne pas arrêter brutalement
+
Les antiagrégants plaquettaires
= Eviter la formation de caillots
Après un SCA
ou un infactus
: au début 2
médicaments
pendant 1 an
puis un seul
Médicaments : KARDEGIC®; PLAVIX®(CLOPIDOGREL);
DUOPLAVIN®(KARDEGIC® + PLAVIX®); EFIENT®(PRASUGREL);
BRILIQUE®(TICAGRELOR)
Fonction : Eviter la
thrombose des stents
(qu’ils ne se rebouchent)
et empêcher la formation
de nouveaux caillots
Mécanisme : fluidifier le
sang et « lubrifier » les
stents
PREVENIR LES PROFESSIONNELS DE SANTE QUE VOUS ETES SOUS ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES
+
Statines = Réduire et fixer les
plaques d’athérome.
Médicaments : TAHOR®(ATORVASTATINE) ;
CRESTOR®(ROSUVASTATINE); ELISOR® ou VASTEN®(PRAVASTATINE);
ZOCOR®(SIMVASTATINE); INEGY®(EZETIMBE+SIMVASTAINE)…
Fonction : Réduire
partiellement
l’athérome et fixer les
plaques
Mécanisme : prévenir
et éviter le dépôt de
mauvais cholestérol
dans les artères
A prendre de préférence le soir
+
Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion = Cicatrisant
cardiaque et protecteur
Médicaments : TRIATEC®(RAMIPRIL) ;
COVERSYL®(PERINDOPRIL) ; RENITEC®(ENALAPRIL)
ZESTRIL®(LISINOPRIL)…
Fonction : Protéger et
cicatriser le cœur
;
Mécanisme : dilatation
des artères et
diminution de la
pression sur le cœur
+ Parfois, pour certains patients d’autres
médicaments sont nécessaires.

Les anticoagulants (PREVISCAN®, COUMADINE®, SINTROM®, XARELTO®,
ELIQUIS®, PRADAXA®)



Les antagonistes calciques (ISOPTINE®, VERAPAMIL®, TILDIEM®,
MONOTILDIEM®, BI-TILDIEM®, DILTIAZEM®)


Plus puissant que les antiagrégants plaquettaires, ils fluidifient le sang pour éviter
la formation de caillots.
PREVENIR LES PROFESSIONNELS DE SANTE QUE VOUS ETES SOUS
ANTICOAGULANT.
Protecteur cardiaque, ils s’utilisent en alternative aux Bêtabloquants pour ralentir et
économiser le cœur.
L’amiodarone ou CORDARONE®

C’est un anti-arythmique, il permet de régulariser le rythme cardiaque.
PREVENIR LES PROFESSIONNELS DE SANTE QUE VOUS ETES SOUS ANTIAGREGANTS
PLAQUETTAIRES
+ Parfois, pour certains patients d’autres
médicaments sont nécessaires.

Les diurétiques (Furosémide ou LASILIX®; BURINEX® ;
Spironolactone ou ALDACTONE®; ESIDREX®)


Ils aident le cœur à évacuer l’eau et le sel par les reins pour
éviter la rétention d’eau et la formation d’œdème au niveau des
jambes et du poumon (essoufflement).
Les dérivés nitrés (NATISPRAY®, ISOCARD®,
CORDIPATCH®, NITRIDERM®…)

Médicament de l’angine de poitrine (angor)

Soit pour le traitement de la crise (à avoir sur soi et utiliser en
cas de douleur, à prendre en position assise pour éviter une
chute due à l’hypotension).

Soit en prévention des crises pour la forme en patch.
+
47
Dépliants antiagrégants
plaquettaires/anticoagulants

Notices simplifiées à destination des patients :

Kardegic

Plavix

Efient

Brilique

Duoplavin

Modalités de prise

Risque si l’on ne prend pas son traitement

Effets indésirables principaux

Conseils automédication et sports à risque
+
48
Dépliants antiagrégants
plaquettaires/anticoagulants
+
49
Conseils aux patients

Attention à l’automédication : éviter les AINS

Bien s’organiser en cas de voyage

Pilulier/Alarme téléphonique/Application smartphone

Observance/adaptation au mode vie

Connaitre signes de l’infarctus et facteurs de risque CV

Qui contacter ? SAMU

Prévenir les autres professionnels de santé
+
50
Cas clinique

Malheureusement, 3 semaines plus tard, Monsieur S est
réadmis à l’Unité de soins intensifs cardiaque pour une
douleur thoracique similaire à son précédent infarctus. Le
patient atteste prendre ses traitements scrupuleusement et
avoir fait très attention aux facteurs de risque CV. L’ECG
retrouve un sus-décalage du segment ST,

Quel est le diagnostic le plus probable ?
+
51
Cas clinique

Une thrombose de stent
 Rare (- de 5% des cas)
 Peut être précoce (++) ou tardive
 Plus fréquente avec le clopidogrel

Le cardiologue et le pharmacien clinicien décide d’utiliser un
nouveau test de diagnostic rapide afin de vérifier l’efficacité
du ticagrelor chez ce patient



Test verify now
Recherche le % d’agrégation plaquettaire sous traitement
 Recherche une résistance naturelle
Le test objective une resistance au Ticagrelor, le paticien
décide de switcher sur du Prasugrel (EFIENT®)
+
52
Réadaptation cardiaque



20 séances de 2h de sport avec kinésithérapeutes

Reprendre confiance

Remuscler le cœur

Bénéfice à long terme
Séances collectives d’éducation thérapeutique :

La maladie

Les facteurs de risque

L’alimentation

Les traitements
Encadrement pluridisciplinaire : cardiologue, pharmacien, IDE,
Aide soignant, diététicienne, tabacologue, assistante sociale,
psychologue
+
53
Essais clinique

Injection de cellules souches

Ajout de la colchicine

Relation SAS/IDM

Stenting à 48h
+
54
Merci de votre attention