Cas clinique 2

CQFD 61
CQFD 61 (Dossier 7 de l’ECN 2010)
Enoncé
Une femme de 70 ans est adressée pour une dyspnée d'apparition progressive depuis 4 semaines. Elle est
valide et autonome, mariée, mère de 9 enfants. Dans ses antécédents, on note un tabagisme à 10
paquets-années. Elle a présenté une réaction allergique à la pénicilline lors d'une bronchite il y a 10 ans;
elle n'en a pas repris depuis. Elle a été opérée il y a 20 ans d'une cholécystectomie et il y a 35 ans d'une
hystérectomie avec annexectomie. Elle est suivie pour une hypertension artérielle traitée par Fludex®
(indapamide) depuis 10 ans et pour une intolérance au glucose dans un contexte de léger surpoids,
traitée par Glucophage® (metformine). Elle prend de l'aspirine pour des douleurs de cervicarthrose à
raison de 1 à 2 g/j depuis plusieurs années.
A l'entrée, la dyspnée est de stade II ; la pression artérielle est à 120/75 mm Hg, la température à 37°8 C,
la fréquence cardiaque à 110/min, la SpO2 en air ambiant à 95 %. Il y a un souffle systolique maximal
au quatrième espace intercostal gauche irradiant dans l’aisselle. L'auscultation pulmonaire est normale.
L'abdomen est souple sans organomégalie. Il n'y a pas de signe de thrombose veineuse profonde, ni de
signe d'insuffisance cardiaque droite. La palpation de la thyroïde, des aires ganglionnaires, et des seins
est normale. Il n’y a pas de déficit sensitivomoteur. Elle a une pâleur cutanéomuqueuse.
Biologie : Hémogramme : Hémoglobine = 5,7 g/dL ; VGM = 67 µ3; TCMH = 26 pg/cellule ; plaquettes =
458 G/L ; leucocytes = 10,4 G/L ; polynucléaires neutrophiles = 74 %.
Ionogramme sanguin : urée = 5 mmol/L ; créatinine = 75 µmol/L ; K+ = 4,6 mmol/L ; Na+ = 136 mmol/L.
Glycémie = 6,5 mmol/L. Protéine C Réactive = 56 mg/L ; fibrinogène = 5 g/L ; la bandelette urinaire est
normale. Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux. Ferritinémie = 60µg/L (N : 50 – 150µg/L).
L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche.
La radiographie pulmonaire est normale.
Question N°1
Interprétez les anomalies du bilan biologique.
Question N°2
Devant les anomalies biologiques constatées, comment complétez-vous l’interrogatoire? Comment
complétez-vous l'examen clinique ?
Question N°3
Quels examens complémentaires non biologiques à visée étiologique faites-vous ? Justifiez votre
réponse.
Question N°4
La patiente est hospitalisée. Deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences montrent des cocci
Gram+ en chaînettes. Quel diagnostic évoquez-vous devant ce résultat ? Comment intégrez-vous ce
résultat dans l'ensemble du tableau présenté par cette patiente ?
Question N°5
Quel examen paraclinique non biologique permettrait d'étayer ce diagnostic et qu'attendez-vous
comme résultat ?
Question N°6
Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat pour l’infection ? Détaillez (molécule(s), voie
d'administration, surveillance).
CQFD 61
Question N°7
Vous constatez au 8° jour une urée sanguine à 13 mmol/L et une créatininémie à 250 !mol/L.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Citez les éléments qui ont pu concourir à cette situation ?
CQFD 61
CORRECTION du CQFD 61 (Dossier 7 de l’ECN 2010)
Q1/
1/ Anémie à 5,7 g/dL microcytaire (VGM = 67 µ3), hypochrome (TCMH = 26
pg/cellule), mixte inflammatoire et par carence martiale
2/ Syndrome inflammatoire : Protéine C Réactive augmentée (56 mg/L) et fibrinogénémie
élevée (5 g/L) mais ferritinémie normale (60 µg/L) ; hyperplaquettose (plaquettes = 458
G/L) et hyperleucocytose (leucocytes = 10,4 G/L) à polynucléose neutrophile
(polynucléaires neutrophiles = 74%)
3/ Probable carence martiale car
 Malgré la composante inflammatoire marquée
 La ferritinémie est juste au-dessus de la normale
 Cette carence martiale ne peut cependant expliquer seule l’intensité de l’anémie
4/ Les autres examens biologiques sont normaux :
 Ionogramme sanguin normal et fonction rénale normale
 Glycémie augmentée à 6,5 mmol/L sans glycosurie (bandelette urinaire normale)
 Enzymes cardiaques et gaz du sang normaux.
Q2/
Données d’interrogatoire :
 Recherche d’un saignement notamment digestif
 Méléna, rectorragie, hématémèse
 Trouble du transit ; constipation, diarrhée ou alternance des deux
 Antécédent ou signes d’ulcère gastro-duodénal, de hernie hiatale
 Antécédent personnel ou familial de polype ou de cancer colo-rectal
 Antécédent d’anémie sur une NFS antérieure
Donnée d’examen physique
 Toucher rectal (recherche d’un méléna, d’une tumeur rectale)
Q3/
Examens complémentaires à visée étiologique :
 Fibroscopie oeso-gastro-duodénale, à la recherche d’un ulcère gastro-duodénal, d’une
hernie hiatale, car prise récente d’aspirine
 Colonoscopie à la recherche d’un polype ou d’un cancer colo-rectal
Car anémie probablement en partie ferriprive amenant à rechercher un saignement
digestif chez cette femme âgée sous aspirine hystérectomisée
Q4/
Septicémie à Streptocoque, Entérocoque ou Streptocoque bovis
 Devant fièvre à 37.8°C + souffle cardiaque d’insuffisance mitrale
 origine digestive probable car associée à un saignement digestif
Probable endocardite bactérienne sur valve native avec insuffisance mitrale
à Streptocoque
d’origine digestive sur cancer colique
Q5/
Pour étayer ce diagnostic, il faut réaliser en urgence, une échographie cardiaque
transthoracique et trans-oesphagienne, à la recherche de
 Végétations valvulaires mitrales
 Abcès de l’anneau mitral
 Rupture de cordages
13 pts
4
2
2
2
2
1
NC
13 pts
3
1
1
2
2
1
3
10 pts
2
1
1
3
3
17 pts
2+2
2
2
4
2
3
9 pts
4
2
1
1
CQFD 61
 Ulcération de la valve mitrale
Q6/
Traitement pour l’infection en urgence +++
= Antibiothérapie double, synergique, bactéricide, par voie parentérale
Active sur les Streptocoques et les Entérocoques, type
 Glycopeptide (Vancomycine)
 + Aminoside (Gentamycine) +
 En raison de l’allergie à la Pénicilline (0 à la Q6/ si bêta-lactamine)
Secondairement adaptée à la sensibilité du germe (antibiogramme) et à l’étude du pouvoir
bactéricide du sérum
Sous surveillance
 De l’efficacité du traitement : température ; auscultation pluri-quotidienne + ECG ;
syndrome inflammatoire ; échographie cardiaque ; hémocultures
 De la tolérance du traitement : rash ; dosage des antibiotiques dans le sang ;
créatininémie.
Q7/
Diagnostics à évoquer :
 Insuffisance rénale organique par glomérulonéphrite liée à l’endocardite
 Insuffisance rénale fonctionnelle
Facteurs favorisants :
 Une décompensation du diabète (arrêt de la metformine)
 Une déshydratation, favorisée par la fièvre, le diurétique
 L’insuffisance cardiaque et l’HTA
 Une néphrotoxicité des antibiotiques (de la vancomycine et de l’aminoside), du
diurétique, de l’aspirine
1
26 pts
5+2
2
3
3
2
2
2
1
2
2
12 pts
2
1
1
1
1 + NC
3+1+1
+ 1 + NC
CQFD 61
ITEM 222 – ANEMIE PAR CARENCE MARTIALE
Epidémiologie :
• 1ère cause d’anémie dans Monde / A tout âge
Etiologies :
Saignements chroniques
70%
- Génitaux (femme +++)
- âge procréer = menstruations abondantes, stérilet,
endométriose
- ménopausée = K endomètre, fibrome
- Digestifs (homme +++)
Malabsorption
-
Maladie coeliaque (5%)
Résection importante
Gastrites
Apports insuffisants
-
Anorexie, alimentation pauvre
Nourrissons
Grossesses rapprochées
Diagnostic positif :
•Syndrome anémique
• Syndrome carentiel (fragilité phanères + muqueuses + PICA)
•Anémie microcytaire (aregénérative) hypochrome + fer sérique bas + CTF ➚
Diagnostics différentiels :
• Anémie inflammatoire
‣ anémie microcytaire hypochrome + (fer sérique bas + CTF ➘) + (CRP/VS ➚)
‣ étiologies = inflammation chronique, K, maladie système, MTEV
CAT face anémie ferriprive :
• Femme = Examen gynécologique +++
• Homme =
‣ AINS, aspirine ?
‣ Hépatopathie, cirrhose ?
‣ TR
‣ si (-) = FOGD chez le jeune ; coloscopie chez le sujet âgé
‣ dernière intention = vidéocapsule, angioTDM
Prise en charge thérapeutique :
• Traitement étiologique ++++
• Traitement curatif = sels ferreux
‣ PO = Tardyféron
‣ IV = Venofer
• Traitement préventif = femme enceinte, nourrissons, prématurés
• Surveillance
‣ NFS + ferritine à 4-6 mois puis 6 mois après arrêt ttt
CQFD 61
Références = Hématologie Karlin/Coman Cahiers des ECN 2010