A PROPOS DE QUELQUES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES AVEC LA METHADONE ET DE LEURS CONSEQUENCES CLINIQUES Liens d’intérêt Danslecadredecetteprésentation Prise enchargedesfrais dedéplacement ,d’hébergement et honoraires pourlaréalisation decette présentation à Firme Bouchara-Recordati Autresliens Lundbeck,Reckitt-Benckiser(congrès)… Pourquoi est-il important de s’intéresser aux interactions médicamenteuses ? Pour… Uneutilisationdelaméthadonedans lesmeilleuresconditionsdesécurité Laminimisationdesconduitesàrisque (ex:associationalcool+BZD) Labonneinformationdespatients Impact important Desinteractionsmédicamenteusesmalgérées peuventconduireàunedéstabilisation dutraitementparlaméthadone Le suivi des interactions médicamenteuses justifie un travail en réseau Lepharmacien,dispensateur dutraitement,occupe uneplaceessentielle Educateur IDE Médecin Pharmacien Lesprescripteurs,parfois nombreux,n’ontpastoujours connaissancedelatotalité destraitements Objectif de cette présentation Rappelerbrièvementlesmécanismesimpliqués Evoquerlesconséquencescliniques de3situationscourantes - Situations decodépendance :alcool,tabac… - Patientdépendantprésentantdesdouleurs intenses - Association delaméthadoneàun antituberculeux (rifampicine) Enrésumé En préambule : Les différentes catégories d’interaction v Enpratique,peudemédicamentscontre-indiqués, maisungrandnombrenécessitedesprécautionsd’emploi v 3grandescatégoriesd’interactionmédicamenteuse Antagonisteopiacéouagoniste-antagoniste Associationausultopride,citalopram etescitalopram Contre-indications Associationavecuninducteurouinhibiteurenzymatique Associationavecundépresseurrespiratoire Médicamentallongeantl’intervalleQT Précautionsd’emploi 1ère catégorie : Interaction par opposition d’effets agoniste et antagoniste Associationméthadone– antagonisteopiacé à 2situationspossibles 1 Ajoutdel’agonisteenprésenced’unantagoniste Exemple:miseenplaced’unTSOparlaméthadone(ou buprénorphine) àunpatienttraitéparRevia (ouSelincro) Méthadone L’antagoniste bloquel’action delaméthadone Substitution opiacéeinefficace 1ère catégorie : Interaction par opposition d’effets agoniste et antagoniste Associationméthadone– antagonisteopiacé à 2situationspossibles 2 Ajoutdel’antagonisteenprésenced’unagoniste Exemple:miseenplaced’untraitementparRevia (ouSelincro) pourunpatienttraitéparlaméthadone(oubuprénorphine) Antagoniste L’antagoniste déplace laméthadone Syndrome desevragecompliqué àprendreencharge En résumé : co-dépendance alcool pour des patients sous méthadone … Prescriptiond’antagonisteopiacéformellementcontre-indiquée!! Syndromesévèredesevrageopiacé REVIA Naltrexone etgénériques Dernierarrivé- SELINCRO nalméfène =antagonisteopiacé Baclofene etAotal nesontpascontre-indiqués Le baclofène, pas d’interaction, mais… Pasd’interactiond’ordre pharmacodynamiqueetpharmacocinétique à Mais ladiminutiondelaconsommationd’alcool(inducteurenzymatiquedela méthadone)peutconduireàuneaugmentationdestauxplasmatiquesde méthadone à Ilestimportantdebiendissocierlessignesd’hypersomnie/somnolenceliés aubaclofène deseffetsdesédationliésàunsurdosageenméthadone Certainspatientspeuventdemanderàdiminuerlaposologiedeméthadone(pasliéàun effetanti-craving dubaclofène…)parcequ’ilssesententsurdosés enopiacés aprèsdiminutiondeleurconsommationd’alcool! Autre co-dépendance fréquente, méthadone-tabac : Les patchs nicotiniques, inhibiteurs enzymatiques ? Casdesurdosageenméthadonechezunpatientensevragetabagique Patientâgéde46ans,admisensoinsintensifs Dépressionrespiratoire Etatmentalaltéré Consécutifs àunsurdosageenméthadone Aprèsavoirrecouvrésesesprits,adéclaréavoiramorcé récemmentunsevragetabagique(avecpatch) Explication :diminutiondel’effetinducteurenzymatique desgoudronscontenudanslacigaretteayantentrainéuneaugmentationdes tauxsanguinsdeméthadone à L’arrêtdutabacpeutconduireàuneadaptationéventuelle delaposologiedeméthadone(àlabaisse) 2ème catégorie : Interaction par induction-inhibition enzymatique Laméthadoneetmétaboliséeparlefoie 2mécanismespeuventinfluencersamétabolisation à Inductionenzymatique: ↘destauxsanguinsetdeladuréed’action (signesdemanque, netientpas24heures) à Inhibitionenzymatique: ↗destauxsanguinsetdeladuréed’action (signesdesurdosage) Induction-inhibition enzymatique : Accentuer la surveillance clinique Objectif: Evitertoutmanqueousurdosage Conséquencessur l’adaptationdela posologie àDiminutiondelaposologiesiassociation avecuninhibiteuret enprésencedesignes demanque! àAugmentationdelaposologiesiassociation avecuninducteur(enrespectant lespaliers progressifs) àFractionnementdesprises(sinécessaire) Induction-inhibition enzymatique : Accentuer la surveillance clinique Pointessentieldanslapréventiondesrisques liés auxphénomènesd’induction/inhibitionenzymatique Surveillancecliniqueaumoment/dans lesjours/semainesquisuivent lesco-prescriptionsouleurarrêt Une association méthadone-rifampicine à surveiller particulièrement ! Revuedelalittératuresurlesinteractionsaveclarifampicine, puissantinducteurenzymatiquedelaméthadone 70%despatientssousméthadoneayantreçudelarifampicine ontressentisdessignesdesevrageopiacé(Kreek etal.) Une association méthadone-rifampicine à surveiller particulièrement ! Nécessitéd’augmenterlesposologiesdeméthadone,parfoisde 2à3,etenayantrecoursaufractionnement! l’ordred’unfacteur 3ème catégorie : Association avec un dépresseur respiratoire Additiondeseffetsdépresseursrespiratoires decertainessubstancesavecceuxdelaméthadone Benzodiazépines Enpratique Antitussifsmorphine-like (codéïne,pholcodine) Antalgiques depallier3 Alcool(fréquent chezlesUD) Pasdecontre-indication à Ex:PrescriptiondeBZDparfoisnécessaire à Attentioncependantauxcasdemésusage!! à Exemple:Alcool+BZD+Opiacé=risquemajeurd’overdose Association avec un dépresseur Adapter le traitement Prévenirlerisqued’overdoses Adapterletraitement Adapterlaposologie Fractionnerlesprisessinécessaireetdécalerlesprises Doitrestercompatibleaveclebien-êtredupatient Informerlesusagers Facteursderisque Signescliniquesd’uneoverdose Conduiteàtenirencasd’overdose Exemple : La prise en charge des douleurs intenses chez un usager dépendant aux opiacés Contrairement àuneidéereçue… + Méthadone Pasdecontre-indication Antalgiquesdepallier3 encasdedouleurs Enpratique,pasdepertinencedelaprescriptiondecodéine/ tramadol (agonistesfaibles)aveclaméthadone(agonistefort) Concernant la BHD : une contre-indication absolue avec des antalgiques de pallier 3 Octobre2011– Miseaupointdel’AFSSAPSsurlaBHD Douleurlégère àmodérée AssociationpossibledelaBHD auparacétamolouàunAINS Douleur sévère ArrêtertemporairementlaBHD UtilisationdemorphineLI Douleurchroniquesévère « Ilestnécessairededemanderl’avisd’unmédecinspécialisé(Equipedouleur, réseaude santé…).Celui-ci pourra conseillerd’interromprelaBHDpour permettre untraitementparagonistecompletmorphinique voire un transfertdesubstitutionverslaméthadone » La méthadone recommandée lorsqu’un traitement antalgique morphinique est nécessaire chez un UD Avisdelacommissiondetransparence duSuboxone®(2008) RetourparlaHASsurunensemble d’indicationspréférentiellespourlaméthadone « Actuellement, lesdifférencesderèglesdeprescription etlesdisparitésdansl’offre desoins influentencorebeaucoup surlechoixdumédicamentdesubstitutionauxopiacésparles patientsetlesprescripteurs. Cependant,laméthadoneseraitplusparticulièrement adaptéeencasde: 1- Dépendancesévère 2- Difficultésàrenonceràl’injection 3- Comorbidité psychiatrique 4- Polyconsommation (alcool,BZD,cocaïne,etc.) 5- Situationdegrandeprécaritésociale 6- Patientspourlesquelsuntraitementantalgiquemorphiniqueestnécessaire » La prise en charge de la douleur aiguë chez un usager dépendant aux opiacés 2012– Vigneauetal. Articlesynthétisantlesstratégies pharmacologiquesutilisables chezlespatientssubstitués Enintroduction à Particularitépharmacologiques desTSOimposentdesprises enchargedifférentesenfonction dumédicament à Despersonnesparticulièrementsensiblesàladouleur Quelquesgrandsprincipes à Maintiendutraitementdesubstitution à Eviterlesantalgiquesdepallier2(inefficacité) à Contre-indication delanalbuphine etdelanaloxone à VOpourlamorphinesipossible,maispasdeCIpourlavoieparentérale sinécessaire! Les stratégies pharmacologiques en synthèse (1/2) Pourlespatientssousméthadone Maintiendelasubstitution Association avecdesantalgiquesmorphiniques /non morphiniques selon l’intensitédesdouleurs PourlespatientssousBHD Douleurspeuimportantes(EVAentre4et6) Augmenterlaposologieetfractionner lesprisesdeBHD(3à4/jour + Facileàappliquer Douleurssévères(EVA≥7) - Intérêtlimitépareffetplafond, retour àposo initiale difficile ArrêtdelaBHDetremplacement parlamorphine Effectuerlechangementavecprudence(attendrel’apparition despremierssignesdemanqueà Efficacitéantalgiquemédiocreaudébut) Les stratégies pharmacologiques en synthèse (2/2) Contre-indicationabsolue del’associationBHDàunautreantalgiquemorphinique Baisseimportanted’efficacité Nécessitédeposologied’antalgiqueélevée Risqued’overdose++ Autrepossibilité « Substituer labuprénorphine pardelaméthadone beaucoupplusmaniableenassociation àlamorphine. Lamodification dutraitementdesubstitution doitêtreréaliséeparunaddictologue » En commentaire… ….certains auteursnecontre-indiquent pasl’association buprénorphine aveclesanalgésiques morphiniques,mais elle présente desrisques d’interactions (agoniste partiel/agoniste pur)avecsyndromedesevrage A propos de l’ACUPAN® (néfopam) Actionanalgésiquenonmorphinique Pasdecontre-indicationaveclaméthadone! Interactionsàconsidérer Additiondecertains effetssecondaires Altération delavigilance Interférence analytique Additiondeseffetsanticholinergiquesàceuxdelaméthadone à Peutaccroitre lasècheressebuccale,laconstipation… AssociationdeseffetsdépresseurduSNC à Diminution delavigilance Peutdonnerdesfauxpositifsàcertainstests(analyses urinaires…)pourlesopiacésetlesbenzodiazépines En conclusion Lesinteractionsnes’opèrentpasdefaçonsimple Plusieurs mécanismes àlafois, Modescomplexes Demanière variableentreindividus oupourun mêmeindividu aucours dutemps Ex.del’alcool=Inhibiteur/inducteurenzymatique +dépresseurrespiratoire+allongementduQT Lesinteractionssontàconsidérerlorsdenombreuses situationscourantesenaddictologie Co-dépendanceàl’alcool ouautabac Association àundépresseurrespiratoire(BZD,antalgiqueopiacédepallier3…) Pathologiesinfectieuses (VIH,VHC…) En conclusion Peud’associationscontre-indiquées,maisla connaissancedesmécanismesestessentiellepour anticiperetentraiterlesconséquencescliniques Untravailenréseaupeutéviter desinteractionsdangereusespourlespatients En conclusion Vérifierl’existenced’interactionspotentielles aumomentdetoutenouvelleprescription Siunmédicamentempruntelesmêmesvoiesmétaboliquesquela méthadone(CYP3A4,2B6…),accroitrelavigilance etlesuivi clinique Recommandationmajeure:Adapterletraitement surlabasedel’évaluationclinique etdessymptômesrelatésparlepatient! Encasdedoute,possibilitédes’appuyersurlamesure desconcentrations plasmatiquesdeméthadone Un préalable au suivi des interaction : Une posologie de méthadone adaptée ! Uneposologieadaptéepeutparfois compenserunlégereffetinducteur ouinhibiteurenzymatique Al’inverse,unpatientlégèrementsous-doséouàposologie sub-optimalepourraressentir defrancssignesdemanque (ajoutd’uninducteur)oudesurdosage(ajoutd’uninhibiteur)