Méthadone Questionnaire pour une exemption restrictive à l’attention des résidents 1. IDENTIFICATION En lettres moulées, s.v.p. Demandeur Nom : Prénom : # résident Spécialité Médecine familiale : Autre : Année de résidence : Adresse principale d’utilisation de l’exemption Institution : Local : Rue : Ville : Province : Québec Code postal : Téléphone Télécopieur Courriel Adresse de correspondance (si différente) Langue 2. Français English EXEMPTION Catégorie Analgésie Dépendance # 3. QUALIFICATIONS ET EXPÉRIENCE En lettres moulées, s.v.p. Décrire la ou les raison(s) de la demande : Décrire la formation, les qualifications et l’expérience avec la méthadone pour l’analgésie Décrire la formation, les qualifications et l’expérience avec la méthadone pour le traitement de la dépendance 2011-03 4. RECOMMANDATIONS Cette section s’adresse aux médecins responsables (chef du département, service, superviseur, tuteur, etc) du résident nommé en rubrique En lettres moulées, s.v.p. 1. Le candidat a-t-il acquis les connaissances et est-il apte à prescrire adéquatement la méthadone? (veuillez justifier) 2. Y a-t-il des réserves à ce que ce candidat prescrive des narcotiques ou des benzodiazépines? 3. Le candidat a-t-il déjà initié/suivi des patients sous méthadone sous supervision au cours des douze derniers mois? 4. Un membre de votre département/service, ayant une exemption et une expertise en méthadone dans le traitement de la dépendance aux opioïdes et/ou en analgésie est-il prêt à superviser ce résident, dans votre établissement et dans des stages à l’extérieur? 5. CADRE D’UTILISATION DE L’EXEMPTION CHSGS CHSLD CLSC Clinique de désintoxication ou dépendance Clinique de la douleur Soins palliatifs Nom du(des) consultant(s) et # de permis Consultant : Nom de médecin(s) déjà exempté(s) pour prescrire la méthadone pour l’analgésie ou la dépendance ayant accepté d’être disponible(s) pour répondre à vos questions lorsque nécessaire À la fin de la résidence, le suivi du patient doit continuer d’être assuré par le département/service ayant supervisé le résident. Votre exemption se terminera à la fin de votre résidence. Vous recevrez par ailleurs, peu de temps avant la fin de votre résidence, un autre questionnaire qui aura pour but de colliger certains renseignements par rapport à votre orientation future et votre volonté de poursuivre à prescrire la méthadone dans votre nouveau milieu. 6. autorisation Par la présente et sous réserve que soit respecté leur caractère confidentiel, j’autorise le Collège des médecins du Québec à dévoiler au Bureau des substances contrôlées de Santé Canada, toute recommandation ou tout renseignement contenu dans mon dossier professionnel susceptible d’être utile à l’étude de ma demande d’exemption à prescrire la méthadone ou toute autre action pouvant être prise en rapport avec cette exemption. J’autorise également le Bureau des substances contrôlées de Santé Canada à communiquer au Collège des médecins du Québec tout renseignement susceptible d’être utile à la surveillance de l’utilisation de la méthadone que j’aurai prescrite. Signature Date Faire parvenir ce questionnaire à : Collège des médecins du Québec Direction de l’amélioration de l’exercice Médecin responsable – Méthadone 3500-1250 boulevard René-Lévesque Ouest Montréal QC H3B 0G2 Il est à noter que ce [email protected] questionnaire peut aussi être transmis par courriel : ou par télécopie au : 514-933-4816 Pour toute information supplémentaire, veuillez communiquer avec un responsable pour la méthadone au Collège des médecins du Québec à cette adresse courriel ou au 514-933-4441 (1-888-633-3246) poste 5489.