Word - Collège des médecins du Québec

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Méthadone
Questionnaire pour une exemption restrictive à l’attention des résidents
1.
IDENTIFICATION
En lettres moulées, s.v.p.
Demandeur
Nom :
Prénom :
# résident
Spécialité
Médecine familiale :
Autre :
Année de résidence :
Adresse principale
d’utilisation de
l’exemption
Institution :
Local :
Rue :
Ville :
Province : Québec
Code postal :
Téléphone
Télécopieur
Courriel
Adresse de
correspondance
(si différente)
Langue
2.
Français
English
EXEMPTION
Catégorie
Analgésie
Dépendance
#
3.
QUALIFICATIONS ET EXPÉRIENCE
En lettres moulées, s.v.p.
Décrire la ou les raison(s) de la demande :
Décrire la formation, les qualifications et l’expérience avec la méthadone pour
l’analgésie
Décrire la formation, les qualifications et l’expérience avec la méthadone pour le
traitement de la dépendance
2011-03
4.
RECOMMANDATIONS
Cette section s’adresse aux médecins responsables (chef du département,
service, superviseur, tuteur, etc) du résident nommé en rubrique
En lettres moulées, s.v.p.
1. Le candidat a-t-il acquis les connaissances et est-il apte à prescrire adéquatement la
méthadone? (veuillez justifier)
2. Y a-t-il des réserves à ce que ce candidat prescrive des narcotiques ou des
benzodiazépines?
3. Le candidat a-t-il déjà initié/suivi des patients sous méthadone sous supervision au
cours des douze derniers mois?
4. Un membre de votre département/service, ayant une exemption et une expertise en
méthadone dans le traitement de la dépendance aux opioïdes et/ou en analgésie est-il
prêt à superviser ce résident, dans votre établissement et dans des stages à
l’extérieur?
5.
CADRE D’UTILISATION DE L’EXEMPTION
CHSGS
CHSLD
CLSC
Clinique de désintoxication ou dépendance
Clinique de la douleur
Soins palliatifs
Nom du(des) consultant(s)
et # de permis

Consultant : Nom de médecin(s) déjà exempté(s) pour prescrire la méthadone pour
l’analgésie ou la dépendance ayant accepté d’être disponible(s) pour répondre à vos
questions lorsque nécessaire

À la fin de la résidence, le suivi du patient doit continuer d’être assuré par le
département/service ayant supervisé le résident.

Votre exemption se terminera à la fin de votre résidence. Vous recevrez par ailleurs,
peu de temps avant la fin de votre résidence, un autre questionnaire qui aura pour
but de colliger certains renseignements par rapport à votre orientation future et votre
volonté de poursuivre à prescrire la méthadone dans votre nouveau milieu.
6.
autorisation
Par la présente et sous réserve que soit respecté leur caractère confidentiel, j’autorise le
Collège des médecins du Québec à dévoiler au Bureau des substances contrôlées de Santé
Canada, toute recommandation ou tout renseignement contenu dans mon dossier
professionnel susceptible d’être utile à l’étude de ma demande d’exemption à prescrire la
méthadone ou toute autre action pouvant être prise en rapport avec cette exemption.
J’autorise également le Bureau des substances contrôlées de Santé Canada à communiquer
au Collège des médecins du Québec tout renseignement susceptible d’être utile à la
surveillance de l’utilisation de la méthadone que j’aurai prescrite.
Signature
Date
Faire parvenir ce questionnaire à :
Collège des médecins du Québec
Direction de l’amélioration de l’exercice
Médecin responsable – Méthadone
3500-1250 boulevard René-Lévesque Ouest
Montréal QC H3B 0G2
Il est à noter que ce
cmqmethadone@cmq.org
questionnaire
peut
aussi
être
transmis
par
courriel :
ou par télécopie au : 514-933-4816
Pour toute information supplémentaire, veuillez communiquer avec un responsable pour la
méthadone au Collège des médecins du Québec à cette adresse courriel ou au 514-933-4441
(1-888-633-3246) poste 5489.
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