Word - Collège des médecins du Québec

Méthadone
Questionnaire pour une exemption restrictive à l’attention des résidents
1. IDENTIFICATION
En lettres moulées, s.v.p.
Demandeur
# résident
Nom : Prénom : #
Spécialité
Médecine familiale :
Autre :
Année de résidence :
Adresse principale
d’utilisation de
l’exemption
Institution :
Local :
Rue :
Ville : Province : Québec
Code postal :
Téléphone
Télécopieur
Courriel
Adresse de
correspondance
(si différente)
Langue
Français English
2. EXEMPTION
Catégorie
Analgésie Dépendance

2011-03
3. QUALIFICATIONS ET EXPÉRIENCE
En lettres moulées, s.v.p.
Décrire la ou les raison(s) de la demande :
Décrire la formation, les qualifications et l’expérience avec la méthadone pour
l’analgésie
Décrire la formation, les qualifications et l’expérience avec la méthadone pour le
traitement de la dépendance

4. RECOMMANDATIONS
Cette section s’adresse aux médecins responsables (chef du département,
service, superviseur, tuteur, etc) du résident nommé en rubrique
En lettres moulées, s.v.p.
1. Le candidat a-t-il acquis les connaissances et est-il apte à prescrire adéquatement la
méthadone? (veuillez justifier)
2. Y a-t-il des réserves à ce que ce candidat prescrive des narcotiques ou des
benzodiazépines?
3. Le candidat a-t-il déjà initié/suivi des patients sous méthadone sous supervision au
cours des douze derniers mois?

4. Un membre de votre département/service, ayant une exemption et une expertise en
méthadone dans le traitement de la dépendance aux opioïdes et/ou en analgésie est-il
prêt à superviser ce résident, dans votre établissement et dans des stages à
l’extérieur?
5. CADRE D’UTILISATION DE L’EXEMPTION
CHSGS
CHSLD
CLSC
Clinique de désintoxication ou dépendance
Clinique de la douleur
Soins palliatifs
Nom du(des) consultant(s)
et # de permis
 Consultant : Nom de médecin(s) déjà exempté(s) pour prescrire la méthadone pour
l’analgésie ou la dépendance ayant accepté d’être disponible(s) pour répondre à vos
questions lorsque nécessaire
 À la fin de la résidence, le suivi du patient doit continuer d’être assuré par le
département/service ayant supervisé le résident.
 Votre exemption se terminera à la fin de votre résidence. Vous recevrez par ailleurs,
peu de temps avant la fin de votre résidence, un autre questionnaire qui aura pour
but de colliger certains renseignements par rapport à votre orientation future et votre
volonté de poursuivre à prescrire la méthadone dans votre nouveau milieu.

6. autorisation
Par la présente et sous réserve que soit respecté leur caractère confidentiel, j’autorise le
Collège des médecins du Québec à dévoiler au Bureau des substances contrôlées de Santé
Canada, toute recommandation ou tout renseignement contenu dans mon dossier
professionnel susceptible d’être utile à l’étude de ma demande d’exemption à prescrire la
méthadone ou toute autre action pouvant être prise en rapport avec cette exemption.
J’autorise également le Bureau des substances contrôlées de Santé Canada à communiquer
au Collège des médecins du Québec tout renseignement susceptible d’être utile à la
surveillance de l’utilisation de la méthadone que j’aurai prescrite.
Signature
Date
Faire parvenir ce questionnaire à :
Collège des médecins du Québec
Direction de l’amélioration de l’exercice
Médecin responsable – Méthadone
3500-1250 boulevard René-Lévesque Ouest
Montréal QC H3B 0G2
Il est à noter que ce questionnaire peut aussi être transmis par courriel :
[e-mail]
ou par télécopie au : 514-933-4816
Pour toute information supplémentaire, veuillez communiquer avec un responsable pour la
méthadone au Collège des médecins du Québec à cette adresse courriel ou au 514-933-4441
(1-888-633-3246) poste 5489.