Enseigner et superviser l`évaluation cognitive chez la personne
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08/05/2009 Enseigner et superviser l’évaluation cognitive chez la personne âgée Dre Julie F. Thériault Dre Francine Vézina Département de gériatrie, CHUL, CHUQ Mai 2009 Objectifs de la présentation Utiliser les outils d’évaluation cognitive accessible au bureau soit le questionnaire et l’examen clinique Discuter du questionnaire cognitif Utiliser des épreuves cognitives orientées vers le diagnostic des maladies cognitives les plus fréquentes Développer des stratégies de rétroaction auprès des résidents. Plan de la présentation Introduction Aborder le questionnaire de l’évaluation cognitive L’évaluation cognitive ciblée Discuter des stratégies d’enseignement et de rétroaction de l’évaluation cognitive avec les résidents Conclusion 1 08/05/2009 Besoins identifiés par les étudiants lors de focus group sur la gériatrie Intervenir devant un problème d’origine multifactoriel Proposer un plan d d’intervention intervention Aborder les troubles cognitifs Savoir quand libérer un patient lors d’une hospitalisation Drickamer M and al., Perceived needs for geriatric education by medical students, internal medecine resident and faculty, JGIM, june 2006 Pourquoi enseigner à nos résidents comment faire une évaluation cognitive? Fait parti des objectifs de la résidence en médecine familiale Sujet difficile à aborder par ll’impression impression de complexité du sujet Évaluation qui prend du temps Évaluation parfois déléguée à un autre professionnel de la santé. Ressources limitées Et pourtant Le diagnostic est un acte médical La démence est identifiée comme une épidémie silencieuse: - 50% des cas au Canada ne sont pas diagnostiqués - Au Canada, 1 cas est diagnostiqué à toutes les 4 minutes - Troisième maladie la plus coûteuse pour le système de santé au Canada - 1 personne sur 3 en est atteinte après 80 ans Référence: Geriatrics and Aging Supplement, Nouvelles lignes directrices consensuelles canadiennes pour le traitement de la démence: mise en pratique des principes, Volume 10, Numéro 10, nov/déc 2007, p.13 2 08/05/2009 Mais il faut comme préalable… Que les étudiants possèdent des habiletés de communication Habiletés de communication Apprendre à discuter de sujets variés Éviter d’infantiliser l’adulte Parler lentement Utiliser des mots simples et concrets Simplifier l’information Donner au patient le temps de répondre Diriger l’entrevue Comment s’y prendre? La pratique…la pratique… Jeux de rôle Discuter de sujets j variés q qui rejoingnent j g le patient (lieu de naissance, travail, famille) Observer une évaluation par autrui Supervision directe Analyse de verbatim Filmer une entrevue (auto-évaluation et évaluation par l’enseignant) 3 08/05/2009 Il suffit d’un peu d’intérêt et d’un minimum d’organisation… Fréquence des sous-types de démence Moins de 65 ans: - Maladie D’Alzheimer - Démence fronto-temporale - Maladie à corps de Lewy 65 à 75 ans: - Maladie d’Alzheimer - Démence mixte Plus de 75 ans: - Démence mixte Une p’tite facile… 4 08/05/2009 Questionnaire et évaluation clinique Vérifier si le patient présente ou non une démence Déterminer si nous sommes en présence d’une d une atteinte cognitive typique vs atypique Identifier une étiologie probable: sous-types de démence Planifier l’investigation et le traitement Évaluer l’impact des déficits cognitifs sur l’autonomie fonctionnelle du patient Identifier les besoins du patient Questionnaire des f fonctions cognitives g et de l’autonomie fonctionnelle Début de l’atteinte cognitive Type Alzeimer Démence Démence mixte Démence vasculaire graduel graduel + soudain + que soudain que graduel 5 08/05/2009 APPROCHE POUR LE DIAGNOSTIC DES SOUS-TYPES DE DÉMENCE : QUESTIONNAIRE Atteinte cognitive réversible ? • Apparation graduelle • Perte de mémoire • Manque du mot • Désorientation temporelle • Trouble de l’humeur avant les déficits ? • Apparition soudaine • Fluctuation FCS1 • Évolution par paliers • Sensibilité aux • Trouble du langage • Ralentissement psychomoteur • Troubles urinaires • Modification de la démarche • Dépression ou labilité émotionnelle Maladie d’Alzheimer Mixte Trouble cognitif léger ? (TCL) Démence Vasculaire • Troubles de comportement: 9Apathie 9Désinhibition 9Impulsivité neuroleptiques1 • Syncope / chute1 • Troubles du sommeil cauchemars1,2 • Parkinsonisme1,2 • Hallucinations visuelles1,2 • Négligence aux AVQ • Troubles du langage • Diminution du jugement • Mémoire préservée au début 1) Démence à corps de Lewy 2) Démence Parkinsonienne (après plusieurs années d’évolution) Démence fronto-temporale *Adapté de Daziel, W.B. SousSous-types de démence et leur prévalence. Geriatrics & Aging, décembre 2007 pp.13pp.13-21 La mémoire à court et moyen terme Oublie : des rendez-vous, des informations reçues Tient des propos répétitifs Tendance T d à sse chercher h h Oublie des lectures récentes Oublie le contenu des émissions de télévision, films; Prend des notes, utilise un agenda, un calendrier; Oublie des évènements de l’actualité. La mémoire à long terme Évènements de sa vie personnelle Date et lieu de naissance Noms des parents, des frères et de sœurs Scolarité Date de mariage, âge à ce moment, nom du conjoint Naissance des enfants : noms, dates anniversaires Métier : lieu d’exercice, âge à la retraite Tendance à parler du passé 6 08/05/2009 La mémoire à long terme Évènements politiques, culturels, sportifs Les grandes Guerres mondiales Meurtre du président du président J.F. K Kennedy d Nommer des acteurs, chanteurs des années 50, 60, 70… Expo 67 Visite de Jean-Paul II à Québec (1984) La mémoire à long terme Évènements politiques, culturels, sportifs Attentat du 11 septembre 2001 à New-York Catastrophes naturelles Noms d’équipes sportives qui ont marqué l’histoire du Québec Les Olympiques à Montréal (1976) Noms des politiciens Orientation temporelle Difficultés à se souvenir des jours, dates, mois de l’année en cours Réfère au calendrier, jjournal Se trompe de jour pour certaines activités (ex : la messe) Arrive à l’avance pour les heures de repas dans les résidences Confond le jour et la nuit. 7 08/05/2009 Orientation personnelle et des proches Difficulté à dire sa date de naissance, son âge Difficulté à nommer le conjoint, enfants, petits-enfants Difficulté à dire le nombre de petitsenfants Non reconnaissance de personnes connues: amis, famille Orientation spatiale Non reconnaissance et difficulté à s’orienter dans des endroits familiers S’égare dans un lieu publique, incapacité é à retrouver la sortie Difficulté à s’orienter en automobile – non reconnaissance des rues, des trajets Cherche sa table au restaurant après être allé à la salle de toilettes. Langage Cherche ses mots : le nom des objets, des personnes Décrit l’objet Utilise les termes « la chose » ou « l’affaire » pour nommer un objet Tendance à moins parler Difficulté à soutenir une conversation avec une personne ou en groupe Semble moins comprendre ce qu’on lui dit 8 08/05/2009 Écriture et lecture Éprouve des difficultés à écrire des phrases, composer des textes Fait des erreurs d’orthographe Changement de la calligraphie Difficulté à lire Attention et concentration Difficulté à se concentrer sur une activité (lecture, télévision, cinéma, conversation) Se laisse facilement distraire par un stimulus Calculie Difficulté à effectuer des opérations mathématiques (additions, soustractions) Difficulté à calculer les montants d’argent, les pourboires, monnaie à recevoir après un achat 9 08/05/2009 Compréhension Difficulté à apprendre de nouvelles consignes, tâches Difficulté à faire fonctionner un nouvel appareil Difficulté à jouer aux cartes, jeux de société Capacités d’organisation / planification Incapacité à planifier un repas Difficulté à organiser un voyage, une sortie Difficulté à prendre des décisions, à faire des choix Lenteur pour effectuer une tâche simple Tendance à remettre à plus tard les tâches plus complexes Capacité d’abstraction Interprétation de proverbes Exemples L L’habit habit ne fait pas le moine Quand le chat est parti, les souris dansent 10 08/05/2009 Jugement Incapacité de réagir adéquatement lors d’une situation d’urgence (ex : feu, dégât d’eau d eau, accident) Comportement inapproprié Tiens des propos inadéquats Vêtements non adaptés à la saison Autocritique Absence d’autocritique vis-à-vis ses déficits cognitifs Praxie Se couche de travers dans le lit Difficulté à s’habiller, à se laver Difficulté à entrer et/ou sortir du bain Difficulté à manipuler des appareils électriques 11 08/05/2009 Gnosie Non reconnaissance des visages connus; Non reconnaissance de son propre visage dans le miroir Non reconnaissance d’un objet, d’aliments Activités de la vie quotidienne Alimentation Avoir de moins belles manières à la table Tendance à se salir Difficulté à utiliser les ustensiles, mange avec ses mains Mélange les aliments, mange le dessert avant le plat principal Tendance à accumuler de la nourriture dans la bouche Activités de la vie quotidienne Hygiène Pense moins à se laver (vérifier l’utilisation des débarbouillettes et des serviettes) Pense moins à se raser, se coiffer, se maquiller… Se lave de façon inadéquate, mauvaise séquence ou lenteur (apraxie); 12 08/05/2009 Activités de la vie quotidienne Habillage Porte les mêmes vêtements et pense moins à se changer Porte P t des d vêtements êt t tachés t hé Vêtements non appropriés à la saison Vêtements mis de façon inadéquate, lenteur à s’habiller (apraxie) Mauvais agencement des couleurs; Négligence, moins fier Difficulté à s’habiller / se déshabiller Activités de la vie quotidienne Sphintérien et sexuel Éprouve de la difficulté à s’essuyer Sous-vêtements souillés, odeur d’urine Présence d’incontinence urinaire et/ou fécale Oublie de changer les protections Changement des habitudes sexuelles Activités de la vie domestiques Déplacements / transferts Difficulté à effectuer les transfert Difficulté à se déplacer Changement du patron de marche Chutes 13 08/05/2009 Activités de la vie domestique Préparation des repas Pense moins à préparer les repas Menus moins élaborés, aliments périmés Fait des erreurs dans des recettes connues Oublie de fermer les ronds de la cuisinière Crainte d’incendie par l’entourage Difficulté à utiliser la cuisinière, microondes Activités de la vie domestique Préparation des repas Difficulté à utiliser la cuisinière, microondes Ne N pense plus l à laver l la l vaisselle i ll Laisse le robinet ouvert Difficulté à planifier la liste d’épicerie Lenteur à faire l’épicerie – Tendance à se chercher dans l’épicerie Achète des aliments en quantité inadéquate Activités de la vie domestique Entretien ménager Négligence observée, accumulation de poussière Difficulté à utiliser l’aspirateur Ne pense plus à faire l’entretien ménage Accumule des objets 14 08/05/2009 Activités de la vie domestique Lessive Difficulté à faire fonctionner laveuse – sécheuse Ne N pense plus l à laver l les l vêtements êt t Lave les vêtements à la main Ne pense pas à changer / laver les draps Gestion des médicaments Oublie ou erreur dans la prise de la médication Activités de la vie domestique Gestion des finances Oublie de payer des factures ou paie en double Oublie de faire les rapports d’impôt Difficulté à faire des transactions bancaires Diminution de la notion de l’argent Vulnérabilité? Activités de la vie domestique Conduite automobile Conduite non sécuritaire – lenteur / vitesse Accidents récents, accrochages Non respect des panneaux de signalisation Difficulté à s’orienter. Doit-on lui indiquer la direction ? 15 08/05/2009 Activités de la vie domestique Conduite automobile Difficulté à retrouver sa voiture dans un stationnement Difficulté à apprendre le fonctionnement d’un nouveau véhicule automobile Les proches, sont-ils à l’aise d’accompagner le conducteur ou de le laisser partir seul avec un enfant? Activités de la vie domestique Loisirs Perte d’intérêt pour les activités de loisir Difficulté à faire des activités familières jeux de cartes, jeux de société jouer d’un instrument de musique tricot, couture mots-croisés mots-cachés utilisation de l’ordinateur bricolage, menuiserie, peinture activités sportives, diminution de la lecture. Humeur et comportement Humeur Changement de la personnalité Présence de symptômes dépressifs Irritabilité Apathie Retrait social Anxiété Depuis combien de temps les modifications de l’humeur sont-elles présentes? 16 08/05/2009 Humeur et comportement Comportement Éléments de méfiance, croit se faire voler Agressivité verbale / physique Cris Errance, fugue Désinhibition verbale ou gestuelle Humeur et comportement Comportement Apathie Trouble du sommeil Hallucinations visuelles / auditives vs illusions Converse avec les gens à la télévision Comment les troubles de comportement ontils évolué dans le temps? Rétroaction avec le résident S’assurer que le résident recherche les éléments du questionnaire C Cours s sur s le l questionnaire sti i En supervision: Qu’est-ce que qu’il recherche? Quelles sont les hypothèses diagnostiques? Rapporte l’histoire de façon cohérente avec les hypothèses diagnostiques 17 08/05/2009 APPROCHE POUR LE DIAGNOSTIC DES SOUS-TYPES DE DÉMENCE : QUESTIONNAIRE Atteinte cognitive réversible ? • Apparation graduelle • Perte de mémoire • Manque du mot • Désorientation temporelle • Trouble de l’humeur avant les déficits ? • Apparition soudaine • Fluctuation FCS1 • Évolution par paliers • Sensibilité aux • Trouble du langage • Ralentissement psychomoteur • Troubles urinaires • Modification de la démarche • Dépression ou labilité émotionnelle Maladie d’Alzheimer Mixte Trouble cognitif léger ? (TCL) Démence Vasculaire neuroleptiques1 • Syncope / chute1 • Troubles du sommeil cauchemars1,2 • Parkinsonisme1,2 • Hallucinations visuelles1,2 1) Démence à corps de Lewy 2) Démence Parkinsonienne (après plusieurs années d’évolution) • Troubles de comportement: 9Apathie 9Désinhibition 9Impulsivité • Négligence aux AVQ • Troubles du langage • Diminution du jugement • Mémoire préservée au début Démence fronto-temporale *Adapté de Daziel, W.B. SousSous-types de démence et leur prévalence. Geriatrics & Aging, décembre 2007 pp.13pp.13-21 C’est l’heure de la pause… A tantôt!! Nous voulons que… Les résidents soient capables d’effectuer la passation des tests. Les résidents comprennent ce qu’ils qu ils font. Les résidents effectuent des tests ciblés en fonction des hypothèses diagnostiques 18 08/05/2009 APPROCHE POUR LE DIAGNOSTIC DES SOUS-TYPES DE DÉMENCE : ÉVALUATION CLINIQUE Atteinte cognitive réversible ? • ATCD vasculaire • Démarche pieds traînants • Signes extrapyramidaux • Atteinte de la mémoire q qui s’améliore avec un indice • Acalculie • Horloge qui ne s’améliore pas avec la copie • Atteinte des fonctions exécutives • N’a pas l’air malade • Examen neurologique normal • Atteinte de la mémoire • Manque du mot • Apraxie • Agnosie • Désorientation temporelle • Horloge qui s’améliore avec la copie Maladie d’Alzheimer Démence Mixte Vasculaire Trouble cognitif léger ? (TCL) • Parkinsonisme • Rigidité • Ralentissement psychomoteur • Démarche à petits pas • Diminution des ROT • Présence du réflexe glabellaire • Atteinte de la mémoire qui s’améliore avec indice • Atteinte précoce des fonctions exécutives • Atteinte de l’attention Démence à corps de Lewy Démence Parkinsonienne • Réflexes archaïques • Prédominance des troubles de comportements • Distractibilité • Atteinte linguistique précoce • Persévération • Diminution du jugement • Fonctions exécutives plus altérées que la mémoire Démence fronto-temporale *Adapté de Daziel, W.B. SousSous-types de démence et leur prévalence. Geriatrics & Aging, décembre 2007 pp.13pp.13-21 Dépistage cognitif Rappel des 3 mots pour dépister la maladie d’Alzheimer Test de fluidité verbale Orientation temporelle Test de l’horloge Une excellente performance rend peu probable un début de démence Rappel des 3 mots « Je vous dis 3 mots que vous devrez me répéter dans 3 minutes. » Rappel spontané et avec indice 19 08/05/2009 Fluidité verbale ou test des noms d’animaux « Nommez le plus grand nombre d’ i d’animaux possible ibl ayantt 4 pattes tt en une minute » Normal > 12 animaux Orientation temporelle Quelle date sommes nous? Date Mois Année Jour de la semaine Saison L’horloge « J’aimerais que vous me dessiniez une horloge, que vous y mettiez tous les chiffres et que vous placiez les aiguilles à 11h10. » 20 08/05/2009 Interprétation du test de l’horloge Alzheimer Vasculaire Interprétation du test de l’horloge Temps nécessaire pour s’organiser dans la tâche Disposition des chiffres Disposition des aiguilles Présence de persévération Capacité à juger la performance HORLOGE SPONTANÉE VERSUS LA COPIE Tests cognitifs Folstein et 3MS: tests de dépistage pour la maladie d’Alzheimer à un stade modéré MoCA utile pour dépister le trouble cognitif léger (TCL) de la normalité ou du début de dé démence. Util Utile pour les l gens scolarisés. l i é La trousse d’évaluation cognitive du RMG3 est utile en complément aux tests usuels PECPA-2R et tests neuropsychologiques demandent une formation supplémentaire 21 08/05/2009 Tests de dépistage Orientation Mémoire Fluidité verbale Horloge Normal Faible probabilité de démence TCL: MoCA RMG3 Désorientation Mémoire Fluidité verbale Folstein RMG3 (praxies et gnosies) Bien orienté Bonne mémoire Horloge difficile à exécuter Folstein (test de base) MoCA RMG3 Le folstein Test de dépistage Utile pour la maladie d’Alzheimer Peu sensible pour les gens scolarisés P spécifique Peu s é ifi lors l s d’ d’une atteinte tt i t d dess fonctions exécutives. Souvent fait pour avoir une valeur de départ dans le suivi de toutes les démences. Demeure l’outil pour la prescription des inhibiteurs de la cholinestérase et le suivi. MoCA test Utile pour le dépistage des troubles cognitifs légers Utile pour ll’évaluation évaluation des fonctions cognitives chez les patients scolarisés Utile pour l’évaluation des fonctions exécutives. 22 08/05/2009 Attention C’est à la base de la performance cognitive Dans le Folstein: Calcul 100-7 100 7 Épeler le mot monde à l’envers Dans le MoCA: Empan numérique Reconnaître la lettre A Calcul 100-7 Fonctions exécutives Difficulté à initier la tâche Planification et organisation dans la tâche Diminution de la capacité d’abstraction Difficulté à changer d’une d une tâche à l’autre l autre Fonctions exécutives Dans le MoCA test Le trail making ou test d’alternance conceptuelle Le cube L’horloge L’abstraction 23 08/05/2009 Fonctions exécutives Dans la trousse du RMG3 Test de Luria ou séquence motrice alternée Go No Go Proverbes Association sémantique Signes graphiques séquentiels Fonctions exécutives Fonctions exécutives 24 08/05/2009 Langage Folstein: Dénomination de l’objet, répéter une phrase, fermez vos yeux, ordre en 3 temps, phrase spontanée MoCA: Dénomination des animaux, répétition de phrases, fluidité verbale RMG3: Compréhension, répétition de mots Langage Mémoire Folstein: 3 mots MoCA: 5 mots, séquence de chiffres, MoCA rappel des mots RMG3: 5 mots, séquence de chiffres, séquence de chiffres inversés, histoire 25 08/05/2009 La mémoire à court terme Rappel Orientation temporelle et spatiale Dans le folstein: Orientation spatiale et temporelle Dans le MoCA test: Orientation temporelle 26 08/05/2009 Praxies Dans le Folstein: Copie des pentagone Dans le MoCA test: Copie du cube Horloge Praxies Dans la trousse du RMG3: Praxies bucco-faciales à l’examen des paires craniennes Idéomotrices Idéomotrices réflectives Visuoconstructives Praxies dans la trousse du RMG3 27 08/05/2009 Praxies Gnosies Dans le Folstein: Aucune épreuve spécifique Dans le MoCA test: Identifier les animaux Dans la trousse du RMG3: Identifier les images Gnosies 28 08/05/2009 Jugement Pas d’épreuve spécifique dans les tests Évalué par des mises en situation théorique: Que faire en cas de feu? L’enveloppe cachetée retrouvée au sol Autres APPROCHE POUR LE DIAGNOSTIC DES SOUS-TYPES DE DÉMENCE : ÉVALUATION CLINIQUE Atteinte cognitive réversible ? • ATCD vasculaire • Démarche pieds traînants • Signes extrapyramidaux • Atteinte de la mémoire q qui s’améliore avec un indice • Acalculie • Horloge qui ne s’améliore pas avec la copie • Atteinte des fonctions exécutives • N’a pas l’air malade • Examen neurologique normal • Atteinte de la mémoire • Manque du mot • Apraxie • Agnosie • Désorientation temporelle • Horloge qui s’améliore avec la copie Maladie d’Alzheimer Démence Mixte Vasculaire • Parkinsonisme • Rigidité • Ralentissement psychomoteur • Démarche à petits pas • Diminution des ROT • Présence du réflexe glabellaire • Atteinte de la mémoire qui s’améliore avec indice • Atteinte précoce des fonctions exécutives • Atteinte de l’attention Démence à corps de Lewy Démence Parkinsonienne Trouble cognitif léger ? (TCL) • Réflexes archaïques • Prédominance des troubles de comportements • Distractibilité • Atteinte linguistique précoce • Persévération • Diminution du jugement • Fonctions exécutives plus altérées que la mémoire Démence fronto-temporale *Adapté de Daziel, W.B. SousSous-types de démence et leur prévalence. Geriatrics & Aging, décembre 2007 pp.13pp.13-21 Rétroaction avec le résident La pratique…la pratique et la pratique Exemple concret Apprendre à reconnaitre la normalité La pratique…la pratique et la pratique Analyser les tests en fonction des hypothèses diagnostiques Travailler les habiletés de communication 29 08/05/2009 Des questions ? Conclusion Le questionnaire et l’évaluation clinique sont des outils simples pour: - Identifier une démence typique versus atypique - Planifier l’investigation - Poser le diagnostic - Planifier le plan d’intervention approprié Conclusion Avec un peu d’intérêt, un minimum d’organisation, le clinicien et le résident peuvent procéder à une évaluation cognitive de qualité 30 08/05/2009 Conclusion Processus continue tout au long de la résidence… Pratique…pratique…pratique Bibliographie Alzheimer’s Association, Alzheimer’s and Dementia, Elsevier, 2007. Arcand et Hébert, Précis pratique de gériatrie, Edisem Maloine, 2ième édition, 2007. Bouchard R.W, Conférence à la Société québécoise de gériatrie, 2005 Chodosh J., Tulsky A. 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