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Réunion de Concertation Pluridisciplinaire autour de la limitation et de l’arrêt des traitements spécifiques en Cancérologie Pr S. Salas, Service d’Oncologie Medicale, AP-HM, CHU Timone Correspondant régional AFSOS Pr RJ. Bensadoun, Centre Haute Energie, Nice Dr X. Tchiknavorian, CHI Toulon La Seyne • Objectifs : • Discuter autour de l’indication ou non de la chimiothérapie sans être une discussion entre oncologue sur l’intérêt d’une molécule par rapport à une autre ou de la place de cette molécule dans la stratégie • Données nécessaires à la réflexion fournies notamment les données scientifiques • Tous les participer… soignants peuvent donc • Postulat : Patient informé de la façon la plus adapté au contexte Principes • Primun Non Nocere • Abandon thérapeutique • Problématiques de la proportionnalité des soins (Balance : efficacité/toxicité) • Diagnostic de sarcome indifférencie de grade 3 de la cuisse, opéré il ya deux ans plus radiothérapie complémentaire : récidive métastatique – Femme – 40 ans – Antécédents personnels – Mariée, deux enfants de 10 ans et 12 ans – Sans comorbidité – Clinique – OMS =0 – Aucune symptomatologie – Biologie – Un bilan biologique normal notamment LDH, ALB normal – Statut et pronostic de la maladie – Métastatique pulmonaire uniquement – Médiane de survie globale de 16 mois statistiquement – Traitement envisageable – Standard : Mono chimiothérapie par doxorubicine – 20 à 40 % = réponse objective – Toxicité de la chimiothérapie : risque d’aplasie fébrile <20%, 100 % d’alopécie, une toxicité cardiaque à long terme possible mais rare, des risques de stérilité, des nausées et vomissements en général contrôlés par les traitements antiémétique – Aspect Ethique et psychologique – Souhait de bénéficier d’un traitement après discussion avec son oncologue et son médecin traitant – Un entourage qui l’encourage à se faire traiter – Coût – Faible • A : Vous portez l’indication d’une chimiothérapie • B : Vous proposez du Best Supportive Care uniquement • Même cas mais la médiane de survie globale est de 6 mois statistiquement avec les traitements actuellement en vigueur et 3 mois sans traitement avec les même toxicités • A : Vous portez l’indication d’une chimiothérapie • B : Vous proposez du Best Supportive Care uniquement A partir de quel seuil vous estimez que la chimiothérapie peut être indiquée de façon générale • A : Statiquement une augmentation de 3 mois de Survie Globale • B : Statiquement une augmentation de 6 mois de survie Globale • C : Statiquement une augmentation de 12 mois de survie Globale • D : Seules les chimiothérapies à but curatif devraient être indiquées Discussion • Ce seuil de gain en terme de survie globale peut varier d’un soignant à l’autre, d’un patient à l’autre • Qualité de Vie difficile à estimer car cela reste une perception individuelle même s’il existe des échelles validées • Obtention d’ AMM pour augmentation de la survie globale de 3 mois • Manque de facteurs prédictifs de réponse au traitement • Même cas mais la patiente ne souhaite pas bénéficier d’un traitement après discussion avec son oncologue et son médecin traitant • A : Vous essayez de la convaincre car vous êtes convaincu qu’elle pourra en tirer un bénéfice • B : Vous proposez du Best Supportive Care uniquement • C : Vous adressez la patiente à un autre confrère pour essayez de la convaincre de bénéficier de son traitement Discussion • Loi du 22 avril 2005 : « lorsqu'une personne, en phase avancée ou terminale d'une affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, décide de limiter ou d'arrêter tout traitement, le médecin respecte sa volonté après l'avoir informée des conséquences de son choix. La décision du malade est inscrite dans son dossier médical. Le médecin sauvegarde la dignité du mourant et assure la qualité de sa fin de vie en dispensant les soins visés à l'article L.1110-10 ». • Possibilité pour le médecin de faire appel à un confrère • Même cas mais OMS= 4, un bilan biologique perturbé avec des LDH à 700 UI/l et une ALB inferieur à 20 g/l, des métastases pulmonaires et hépatiques • A : Vous portez l’indication d’une chimiothérapie • B : Vous proposez du Best Supportive Care uniquement Score français de Barbot : Recommandations AFSOS Discussion • Hétérogénéité des patients inclus dans cette étude, notamment absences de sarcomes • Décision différente en fonction de la pathologie ? Lymphome ? • Etude non randomisée traitement vs pas de traitement mais seulement descriptive (Niveau de preuve pê insuffisant pour modifier les pratiques en fonction uniquement de cette étude) • Indépendamment du stade de la maladie, la clinique et la biologie sont à prendre en compte • Même cas mais homme, 80 ans, Veuf, deux enfants dont un vivant à Londres et l’autre à Paris, antécédents d’IDM, tabagisme non interrompu évalué à 50 PA • A : Vous portez l’indication d’une chimiothérapie • B : Vous proposez du Best Supportive Care uniquement Discussion • Importance des comorbidités : évaluation de la FEVG • Importance du contexte social et de mise en place d’un soutien social : compliance • Age chronologique correspond t-il à l’âge physiologique • Intérêt de l’oncogériatrie avec estimation de l’espérance de vie et des toxicités chez le sujet âgé • Patiente traité : RP RECIST -40 % • 6 cures au total suivie d’une pause thérapeutique • Progression au niveau pulmonaire après 6 mois Deuxième ligne de traitement – Trabectidine – Incertitude sur le gain en survie globale – Médiane de survie sans progression : 3,7 mois (étude de phase 2) – La médiane de survie globale 13,9 mois – Aucune réponse complète – Taux de « réponse partielle + maladie stable » : 44,7% – Toxicités : 10 % de risque de neutropénie, cytolyse hépatique NCS, asthénie grade 2 40% des cas – Aspect Ethique et psychologique – Une patiente qui vous fait confiance et qui vous dit que c’est à vous de décider – Coût – Elevé • A : La molécule à l’AMM en deuxième ligne et cela vous suffit pour la traiter • B : L’AMM ayant été obtenue en l’absence de preuve de gain en survie globale, vous prenez en compte le taux RO et la survie sans progression • C: Seul un gain en survie globale vous permet de porter l’indication d’une chimiothérapie Discussion • Molécule ayant obtenue l’AMM mais pas d’étude randomisée versus placebo ou autre traitement • Quel est le critère de jugement le plus important ? SG, SSP, Réponse, qualité de vie ? • Quelle attitude lorsqu'il existe une incertitude en terme de gain de survie ? • La patiente reçoit 14 mois de traitement et progresse Troisième ligne de traitement • Même condition clinique et biologique • Proposition d’un essai thérapeutique comparant un placebo à une thérapie ciblée per os dont la toxicité principale est l’HTA avec possibilité de cross over • Possibilité d’une troisième ligne de traitement par thérapie ciblée qui a l’AMM • La patiente après avoir lu la notice d’information s’en remet encore à vous • Aucune donnée sur l’efficacité en terme de survie globale ou de survie sans progression • A : Vous l’incluez dans l’essai • B : Vous proposez du Best Supportive Care uniquement • C : Vous proposez un traitement de troisième ligne qui a l’AMM Discussion • Placebo à un patient en progression alors qu’il existe une possibilité de troisième ligne par une thérapie ciblée ayant l’AMM ? • Rajoute une possibilité thérapeutique supplémentaire car cross over dans l’essai clinique • Espoir d’une efficacité éventuelle versus patient cobaye • Homme 65 ans, cancer de la prostate localisé mais à haut risque de rechute • Taux de survie sans progression à 5 ans 70 % avec radiothérapie et Hormonothérapie longue • Effets secondaires impuissance, • Gérant d’une boite de nuit, 1 Femme et 1 maitresse déclarée, 5 enfants • Patient hésitant sur le traitement car ne souhaite pas changer son mode de vie • A : Vous essayez de convaincre le patient de l’interêt du traitement malgré les effets secondaires • B : Vous proposez une simple surveillance • C : Vous lui proposez le traitement et d’avoir une vie plus rangée • Patient finalement accepte la thérapeutique • Bénéficie d’injection intra caverneuse lui permettant de maintenir son activité sexuelle • Gestion des effets secondaires primordiale dans la prise en charge Incertitude et subjectivité Obstination déraisonnable Abandon thérapeutique
