Diapositive 1

Plan
Asthme pédiatrique
Dr I. Rochat
Unité de Pneumologie pédiatrique
Hôpital des Enfants, Genève
26.03.2009
Définition

S’agit-il d’un asthme? Définition(s)

Des phénotypes asthmatiques à la temporalité des
symptômes

Comment investiguer?

Comment traiter?

Recommandations de la SGPP/SAPP 2004

Conclusions
Chez l’enfant

Absence d’une définition idéale et exhaustive

Définition clinique:
•
Présence de symptômes: toux, wheezing, dyspnée
•
Obstruction variable des voies aériennes
•
Hyperréactivité bronchique
•
Inflammation des voies aériennes

Maladie hétérogène
Mécanismes
physiopathologiques
Etiologies
=
Obstruction des voies
aériennes,
toux, wheezing
Pronostic
Phénotypes asthmatiques
+
Variabilité de la réponse
au traitement
Tucson Children’s Respiratory Study

Transient Early:
altération structurelle
et/ou fonctionnelle
dès la naissance

Persistent: altération
fonctionnelle installée
dès 6 ans
Morgan, Amer J Respir Crit Care Med 2005;172
Kuehni, Swiss Med Wkly 2005;135
Diagnostic dans la durée
1
MAAS (Manchester Asthma and
Allergy Study)
Distinction entre les phénotypes
Lowe, Amer J Respir Crit Care Med 2005;171

Persistent: fonctions
normales à la naissance

Altération des fonctions
pulmonaires déjà à 3 et à
5 ans
Nouvelle approche: diagnostic temporel


Wheezing épisodique (viral):
IVRS
Exacerbations et présence de symptômes entre les
épisodes
•
Inflammation persistante des voies aériennes
IVRS
allergènes
pleurs, rire, exercice
froid, vapeur
tabagisme passif

Utilité clinique
quotidienne?
Symptômes obstructifs épisodiques souvent déclenchés
par une IVRS
•
Pas de symptôme entre les épisodes
•
Agents infectieux: RSV, rhinovirus, coronavirus,
metapneumovirus, adenovirus, parainfluenza
•
Saisonnalité
•
Facteurs de risque:
sévérité du 1er épisode
atopie
prématurité
tabagisme passif
Durée vs temporalité
OUTCOME
Transient early wheezing
Persistent wheezing
Multiples facteurs déclenchant:
Déterminés
par l’évolution
•
Townshend, BMJ 2007;335
•

Wheezing épisodique:
ERS Task Force 2008
•
Phénotypes
non exclusifs
Stein, Thorax 1997;52
« Multiple trigger » wheeze:
« Multiple trigger » wheeze:

Late onset wheezing
TEMPORALITE
Wheezing épisodique
Multiple trigger wheeze
Wheezing épisodique
Multiple trigger wheeze
Wheezing épisodique
Multiple trigger wheeze
2
Risques de récidive
Risques de persistance
Castro-Rodriguez,
Amer J Respir Crit Care Med 2000;162
Paediatrica 2004;15
Paediatrica 2004;15
Comment investiguer?

Spirométrie: dès 5 ans
Evaluation et sévérité de
l’atteinte obstructive
• Réversibilité post
bronchodilatateurs?
• Adaptation du traitement
•

NO exhalé: dès 4-6 ans
Investigations (2)

 par l’inflammation
d’origine allergique
 après corticoïdes
inhalés
• Norme < 12 ans:
5-15ppb
•
Dépistage des allergies si anamnèse + ou atopie
familiale
•
•
•

Prick tests
> 2 ans: Phadiatop (graminées, arbres, herbacées,
moisissures, acariens I, chat)
Rx du thorax: atteinte sévère ou suspicion d’un
autre diagnostic
3
Autres investigations
Comment traiter?
Test de bronchoprovocation:

« La prise en charge optimale des maladies respiratoires
obstructives de l’enfant est l’un des défis les plus difficiles
de la pneumologie pédiatrique » Bush, Paediatr Respir Rev 2004;5

directe: métacholine
• indirecte: mannitol, effort
•

Mesure des résistances par oscillation: dès 3 ans

Body plethysmography: mesure de VmaxFRC chez le
petit enfant
Episodic wheeze
induit par les virus
Pas d’atopie
ZONE
GRISE
Recherche
•
Multiple trigger
wheeze induit par de
multiples facteurs
déclenchant
Atopie
Adapter le traitement au diagnostic
But du traitement

Wheezing épisodique
Obtenir et maintenir le contrôle des symptômes
pour de longues périodes:
Symptômes diurnes < 2X/semaine
Pas de symptôme nocturne
• Pas d’exacerbation
• Activité normale
• Fonctions pulmonaires normales
•
•

2 inhalés de courte durée d’action

Prévention: tabagisme passif, allaitement

Corticoïdes: bénéfices controversés
•
•

systémiques: crise modérée à sévère
inhalés: épisodes fréquents, sévères, atopie familiale
Traitement par paliers selon le niveau de contrôle
(GINA 2006)

LTRA: réduction possible des exacerbations et de la
sévérité des symptômes
Evidences de niveau faible uniquement!
Asthme > 5 ans
Enfant préscolaire < 5 ans, multiple trigger
Palier 4
(high dose)
Palier 2
(low dose preventer)
Barben, Forum Med Suisse 2008;8(26-27)
Adresser au spécialiste
corticostéroïdes inhalés fortement dosés à but
préventif avec retenue (max. 400-800mcg/j)
corticostéroïdes en inhalation à faible dose
(max.100-250mcg/jour) à titre préventif; 2è choix LTRA
β2 mimétiques longue durée non autorisés avant 4 ans
LTRA: cas particuliers, observance thérapeutique
4
Equipotence des stéroïdes inhalés
Dispositifs d’inhalation
Chambres
d’inhalation:
Avec masque jusqu’à 3 ans
Avec embout buccal dès que
possible
Bateman, Eur Respir J 2008:31
Dispositifs d’inhalation
Nébuliseur-compresseur
Recommandations suisses: évaluation
Poudres sèches
Barben, Forum Med
Suisse 2008;8(25)
« Recommandations » suisses:
traitement
Multiple trigger
Wheezing épisodique
Conclusion

Asthme pédiatrique constitué de différents
phénotypes déterminés rétrospectivement

Nouvelle approche temporelle: wheezing
épisodique vs « multiple trigger » wheeze

Importance des facteurs de risque

Manque d’évidences scientifiques pour le
traitement des enfants < 5 ans
Adapté de Kuehni, Swiss Med Wkly 2005;135
5
En vous remerciant pour votre attention!
Dr I. Rochat
Unité de Pneumologie pédiatrique
Hôpital des Enfants, Genève
[email protected]
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