LES VASCULARITES CEREBRALES SECONDAIRES AUX MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS (à propos d’une série de 12 patients) Mémoire de DES de Médecine Interne soutenu le 5 octobre 2009 par Emmanuel RIBEIRO Directeur de mémoire M. le Docteur Fabrice CAMOU LES MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS EPIDEMIOLOGIE : Germes en cause : • pneumocoque = 50% des cas / 70% des cas après 40 ans • méningocoque • Listeria monocytogenes Mortalité globale = 20% des cas Meningococcémies Séquelles neurologiques = 30% Méningites à pneumocoque CLINIQUE : Triade = fièvre + raideur de nuque + troubles de la conscience Signes neurologiques focaux Convulsions 5% à 31% 9% à 37% 21% à 74% MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET BIOLOGIE Syndrome inflammatoire biologique + Hyperprotéinorachie et Hypoglycorachie + Pléiocytose à PNN VALEUR DIAGNOSTIQUE POSITIF DES LACTATES DU LCR SI > 3,2 mmol/l Examen direct (Gram) + 60% à 97% + Culture du LCR Si négatif Antigènes solubles et P.C.R. MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET IMAGERIE MEDICALE • Examen de référence en urgence : scanner cérébral avec injection • Principale indication avant PL : signes neurologiques focaux • Œdème cérébral : 5% à 29% • Hydrocéphalie : 3% à 19% Anomalies radiologiques • Encéphalite pré-suppurative : 3 à 10% • Abcès ou empyème : 1% • Autres: infarctus cérébral systématisé, hémorragies, thromboses veineuses MENINGITES BACTERIENNES AIGUËS ET TRAITEMENT LES POINTS FORTS Réactualisation des recommandations au cours de la XVIIème conférence en thérapeutique anti-infectieuse par la SPILF Urgence thérapeutique absolue : 1ère injection de l’antibiothérapie dans un délai < 3 heures Choix de l’antibiothérapie probabiliste en fonction des germes susceptibles d’être en cause et en fonction de leur sensibilité à la pénicilline Choix de l’antibiothérapie secondaire en fonction du germe en cause et de l’antibiogramme DEXAMETHASONE : 1ère injection juste avant l’antibiothérapie : 10 mg X 4/j pendant 4 jours Risque de séquelles Risque de mortalité LES VASCULARITES CEREBRALES • Pathologie rare, mal connue • Signes cliniques aspécifiques: céphalées ++ • Etiologies multiples et variées • Diagnostic de certitude = examen ANATOMOPATHOLOGIE • Pas de consensus thérapeutique = corticothérapie / cyclophosphamide • Traitement de la maladie causale VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE Examen historique de référence = ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE • coexistence de sténoses étagées / dilatations fusiformes interposées • occlusions distales / irrégularités pariétales • anévrismes de petite taille • aspects de vide vasculaire d’aval VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE AVEC ANGIOGRAPHIE (ARM) Type de lésions radiologiques Description détaillée Anomalies parenchymateuses Infarctus multiples corticaux ou profonds de taille variable selon le calibre de l’artère lésée Hémorragies cérébrales symptomatiques ou non (microbleeds) Pachyméningite Prise de contraste corticale ou méningée diffuse Anomalies de la substance blanche Images en plaques Lésion unique pseudotumorale Aspect de leucoencéphalopathie postérieure Anomalies vasculaires intrinsèques Aspect hyperdense des séquence FLAIR) Sténoses artérielles a a artères corticales (en VASCULARITES CEREBRALES ET IMAGERIE IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM) Anomalies radiologiques Images indirectes Description Restriction de perfusion cérébrale Lésions ischémiques cérébrales d’âge et de localisation différents Hémorragies intracérébrales ou subarachnoïdiennes Sténoses vasculaires non liées à l’athérosclérose Images directes T2 DIFFUSION Epaississement de la paroi vasculaire avec rehaussement à l’injection de produit de contraste T1 T1 INJECTION ETUDE DESCRIPTIVE D’UNE SERIE DE 12 CAS DE VASCULARITE CEREBRALE SECONDAIRE A UNE MENINGITE BACTERIENNE AIGUË METHODOLOGIE • Sélection de 68 patients (P.M.S.I.) atteints d’une méningite bactérienne communautaire aiguë pris en charge en réanimation médicale au C.H.U. de Bordeaux entre novembre 2007 et juin 2009. • Réalisation d’une IRM cérébrale (Dx-Care®) pour 25 patients • Diagnostic clinico-radiologique de vascularite cérébrale pour 12 patients DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES • 18% des cas de méningites bactériennes pris en charge en réanimation médicale • Sex-Ratio = 1 • Age médian = 65,5 ans • Trois patients immunodéprimés (25%) = splénectomie, D.I.C.V, myélome multiple • Quatre patients avec des facteurs de risque cardio-vasculaire (33%) dont 2 présentant une coronaropathie TABLEAU CLINIQUE • Délai de prise en charge médicale = 2,5 jours • Fièvre > 38,5°C = 83,3% (10/12) • Syndrome méningé = 75% (9/12) • Raideur de nuque = 58% (7/12) • Céphalées = 25% (3/12) • Troubles de la conscience = 92% (11/12) • Score de Glasgow < 10 = 83% (10/12) • Signes neurologiques focaux = 33% (4/12) • Pas de convulsions (0/12) TABLEAU BIOLOGIQUE Leucocytes 3 / mm Polynucléaires neutrophiles 3 / mm CRP / mg/l Procalcitonine / g/l Fibrinogène / g/l Lactates plasmatiques / mmol/l Taux de prothrombine en % Plaquettes / mmol/l Cellularité du LCR / mmol/l Polynucléaires neutrophiles dans le LCR en % Protéinorachie / g/l Lactates dans le LCR / mmol/l Nombre de patients 12 Médiane 16000 Minimum 2390 Maximum 35200 11 14000 2070 31300 12 385 163 682 10 10,9 2,6 49 12 9,2 5,03 14 10 3,2 0,78 4,28 12 72 38 81 12 172000 76000 359000 11 283 15 115000 9 92 66 100 9 5,56 0,4 26 5 17,5 13,1 22,2 Germe en cause : Pneumocoque dans 91% cas (10/11) Pneumocoque à Sensibilité Diminuée à la pénicilline dans 3 cas Evolution vers un choc septique dans 42% des cas (5/12) Score S.O.F.A = 7/24 + Score IGS II = 47 soit une MORTALITE PREDITE = 39,2% SIGNES RADIOLOGIQUES A L’IRM • Réalisation d’une IRM cérébrale à la prise en charge initiale: 33% des cas (4/12) • Angio (séquence TOF) + IRM dans 58% des cas (7/12) • Principale indication à la réalisation d’une IRM = troubles de la conscience dans 67% des cas (8/12) • Délai médian du diagnostic de vascularite = 3 jours • LESIONS ISCHEMIQUES : multifocales / restriction de diffusion = 58% (7/12) • HYPERSIGNAUX : cortex et substance blanche (caractère inflammatoire) = 50% (6/12) • LESIONS HEMORRAGIQUES = 42% (5/12) • OEDEME CEREBRAL = 25% (3/12) • HYDROCEPHALIE = 33% (4/12) • PACHYMENINGITE = 50% (6/12) • VENTRICULITE = 17% (2/12) • MICROANGIOPATHIE VASCULAIRE = 17% (2/12) • SEQUENCE T.O.F. ANORMALE = 14% (1/7) A A A A A A A A A A A PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE • Délai médian du début de l’antibiothérapie = 9 heures • Prescription d’une double antibiothérapie = 83% des cas (10/12) • Prescription de la Dexaméthasone = 83% (10/12) • Respect séquence Dexaméthasone AVANT antibiothérapie = 33% (4/12) • Recours à une assistance respiratoire par ventilation mécanique = 100% (12/12) • Prescription de drogues vasopressives = 42% (5/12) Traitement spécifique de la vascularite cérébrale = 50% (6/12) • Bolus de méthylprednisolone = 33% (4/12) • Bolus de méthylprednisolone + Posologie Dexaméthasone X 2 = 17% (2/12) • Bolus de cyclophosphamide = 1 patient EVOLUTION CLINIQUE • Amélioration du tableau neurologique = 58% (7/12) • état neurologique végétatif (4/12) • Séquelles neurologiques = 67% (8/12) • épilepsie secondaire (3/12) • Décès = 33% ( 4/12) • aphasie, hémiplégie, hypoacousie, troubles mnésiques, neuropathie de réanimation (1 cas pour chaque séquelle) • Durée médiane de séjour en réanimation = 17 jours • Délai médian de survenue des décès = 18 jours DISCUSSION Méningites bactériennes aiguës et Vascularites cérébrales REVUE DE LA LITTERATURE • Deux études historiques (1971 ; 1984) : diagnostic radiologique par angiographie • Etude prospective de Pfister et al (1992) : complications cérébro-vasculaires parmi 13/87 patients (angiographie) = sténoses, occlusions, microanévrysmes, thrombophlébite • Etude de Kastenbauher et al (2003) : diagnostic de vascularite cérébrale parmi 12/87 patients (angiographie ou Angio-IRM) = sténoses, parois vasculaires irrégulières, dilatations focales, occlusions. Points communs de ces études : • évolution défavorable = séquelles ++ / mortalité ++ • prédominance nette des méningites à pneumocoque Nombreuses études expérimentales sur les mécanismes physiopathologiques des méningites bactériennes : modèle du Streptococcus pneumoniae Libération accrue d’agents oxydants + enzymes protéolytiques Lésions endothéliales = VASCULARITE CEREBRALE DISCUSSION ET CONCLUSION Caractéristiques des vascularites cérébrales issues de notre étude descriptive Fréquence accrue de troubles de la conscience Gravité du tableau clinique Risque d’évolution vers un choc septique Mise sous assistance respiratoire : 100% des cas Caractéristiques microbiologiques Streptococcus pneumoniae +++ Syndrome inflammatoire +++ et Lactates du LCR Survenue précoce d’une vascularite cérébrale (J3) Diagnostic radiologique Prise en charge et évolution Lésions ischémiques (multifocales / récentes) Hypersignaux multiples ( cortex et substance blanche) Lésions hémorragiques Retard de prise en charge médicale et thérapeutique Non respect des recommandations de prescription de la Dexaméthasone fréquence des séquelles neurologiques +++ / mortalité ++ REFERENCES •Attia J, Hatala R, J. 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