APPROCHE DIAGNOSTIQUE DES VASCULARITES SYSTEMIQUES

APPROCHE
DIAGNOSTIQUE
DES
VASCULARITES
SYSTEMIQUES
Professeur Emmanuel Andrès, Service de Médecine Interne, Diabète et Maladies
Métaboliques, Clinique Médicale B, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg
Objectifs
Connaître la sémiologie des vascularites systémiques.
Connaître les examens complémentaires pour documenter et affirmer le diagnostic de
vascularite systémique.
Connaître la conduite à tenir thérapeutique devant une suspicion de vascularite systémique.
Connaître les diagnostics différentiels des vascularites systémiques.
I. DÉFINITION ET GÉNÉRALITÉS
Les vascularites ou vascularites systémiques sont un groupe hétérogène de désordres caractérisés
par une inflammation systémique de la paroi des vaisseaux : veines, artères, capillaires…
Cette inflammation de la paroi vasculaire entraîne :
une augmentation de la perméabilité vasculaire, avec parfois des phénomènes hémorragiques
une prolifération intimale avec en regard des phénomènes de thrombose.
Cette inflammation peut aboutir à des anévrysmes des vaisseaux, à des ruptures avec des
saignements, mais également à la formation de thrombus avec des lésions ischémies
d’avales. En effet, parallèlement à cette inflammation existe une activation de la coagulation.
Sur le plan pragmatique, les vascularites lorsqu’elles sont systémiques sont susceptibles
d’intéresser divers types de vaisseaux de tous organes, avec pour chacune un tropisme plus ou
moins sélectif et un calibre de vaisseau préférentiel. Elles s’accompagnent donc d’un pronostic
éminemment variable suivant le ou les organes atteints.
Les vascularites sont des maladies très rares (1 à 10 cas / 1 million d’habitants)… mais
probablement la prévalence est-elle sous estimée. En effet, ces maladies miment des infections,
des cancers et d’autres maladies inflammatoires (connectivites…)…
Leur gravité provient des complications qu’elles engendrent, cependant elles peuvent être
totalement guéries par des corticoïdes ou des immunosuppresseurs voire des biothérapies.
Sur le plan pratique, il ne faut donc pas passer à côté de leur diagnostic !
En routine, au cabinet du Médecin Généraliste, la difficulté principale est donc d’y penser et au plus
vite… car plus on tarde, plus on augmente les risques d’atteintes viscérales graves voire
irréversibles !
Les vascularites sont classées en fonction des différents types et du calibre des vaisseaux touchés :
Par exemple, la maladie de Horton est une vascularite des gros vaisseaux qui touche
préférentiellement les branches de la carotide externe. Elle concerne les personnes âgées et se
traduit avant tout par : un enraidissement des épaules et des hanches (appelé pseudo-polyarthrite
rhizomélique), une claudication de la mâchoire (avec des douleurs qui obligent à s’arrêter de
manger….), une fièvre, un syndrome inflammatoire biologique marqué. Elle se complique souvent
de l’occlusion des vaisseaux cérébraux et donc d’AVC avec des hémiplégies, de cécités (par atteinte
de l’artère ophtalmique)… voire d’infarctus du myocarde (par atteinte des coronaires).
II. SÉMÉIOLOGIE
L’objectif principal pour le Médecin Généraliste est avant tout de connaître les symptômes,
signes cliniques et situations cliniques devant lesquels une vascularite doit être
suspectée.
Pour cela, il se doit en premier lieu, d’exclure des maladies beaucoup plus fréquentes ayant
une présentation clinique similaire : infections chroniques (tuberculose, endocardite,
abcès profonds…), néoplasies, processus thrombotiques…qui se doivent d’être évoquées
initialement.
En second lieu, l’idéal est pour le Médecin Généraliste de déterminer le type de vascularite car
l’étendu du spectre clinique, le tropisme pour certains organes, les complications et le traitement
diffèrent.
En dernier lieu, il convient, souvent en situation d’urgence, d’estimer les risques immédiats
pour le patient et l’urgence des procédures diagnostiques et thérapeutiques.
A mon sens, la confirmation du diagnostic et les décisions thérapeutiques relèvent du Spécialiste
hospitalier.
Manifestations générales
Altération de l’état général : amaigrissement modéré ou ressemblant à une cachexie
néoplasique, anorexie, asthénie…
Fièvre : allant de la simple fébricule à la fièvre élevée avec frissons mimant des décharges
septiques (fièvre infectieuse).
En pratique, devant toute fièvre trainante, résistante aux antibiotiques, en particulier en
présence d’une altération de l’état général avec perte de poids, fièvre ou amaigrissement
qui ne font pas la preuve de leur origine, il faut toujours savoir penser à une vascularite
systémique !
Manifestations cutanées
Purpura vasculaire : déclive, infiltré (càd palpable), polymorphe et nécrotique. Le signe
important qui doit faire suspecter une vascularite est le caractère nécrotique… Le dit purpura doit
également faire évoquer en priorité et de principe : une méningococcémie, un syndrome de
Mosckowitz (groupe des microangiopathies thrombotiques) en dehors des vascularites !
Livedo racemosa ou reticularis (les petits vaisseaux superficiels sont visibles sous la peau
sous forme d’un filet à mailles plus ou moins larges).
Nodosités sous-cutanées : nodules, nouures… qui peuvent mimer un érythème noueux
Urticaire : moins fugace, moins prurigineux, polymorphe. Devant une urticaire, toujours
penser à une vascularite d’autant plus que le patient ne se gratte pas et que l’urticaire est
chronique et récidivante.
Ulcérations, gangrène, phlébite superficielle (très évocateur). La phlébite superficielle doit
faire évoquer de principe la maladie de Behçet (vascularite systémique), la maladie de Berger
(chez un gros fumeur), et un cancer !
Autres : papules, vésicules, bulles….
Manifestations articulaires et musculaires
Arthralgies : asymétriques, touchant essentiellement les grosses articulations.
Arthrites : rarement, non destructrices.
Myalgies, fatigabilité musculaire (diminution de ma force musculaire), myalgie des
ceintures(pseudo-polyarthrite rhizomélique+++), myosites +/- multifocales ou localisées…
Manifestations neurologiques (gravité +++)
Polynévrites, mono ou multinévrites.
Céphalées, AVC, paralysies des nerfs crâniens…. opacités du SNC au TDM cérébral…
Méningite aseptique.
Une mononévrite peut par exemple correspondre à une paralysie du nerf crural ou du radial (main
en col de cygne). Une multinévrite correspond à une dissémination dans l’espace voire dans le
temps à des mononévrites. Elles sont en général responsables d’un déficit moteur patent, à
l’opposé des polynévrites qui sont souvent à prédominance sensitive.
Manifestations rénales (gravité+++)
Néphropathie glomérulaire : protéinurie, hématurie, syndrome néphrotique souvent
impur… allant jusqu’à la glomérulonéphrite extra-capillaire (œdème +, HTA, insuffisance
rénale)
Néphropathie vasculaire avec HTA (encéphalopathie hypertensive), infarctus…
Insuffisance rénale aiguë et chronique : HTA, œdèmes …augmentation de la créatinine…
En routine, devant un syndrome néphrotique +/- impur et rapidement progressif associé
à une perte de poids et à une fièvre, il faut évoquer de principe une vascularite !
Manifestations digestives (gravité +++)
Douleurs
abdominales,
hémorragies
digestives,
perforations
…
et
ischémies
mésentériques…
Manifestations cardio-vasculaires (gravité +++)
IDM, péricardites, myocardites, endocardites (Libmann-Sachs)…
Claudication révélant une artérite, ischémie des membres… gangrène…
Phlébites superficielles ou profondes.
Les IDM sont dus à l’occlusion des coronaires et peut se voir ; notamment dans la maladie de
Horton, chez des patients souvent âgés, avec de nombreux facteurs confondants de risque
vasculaire (HTA, dyslipidémie, diabète…tabac). C’est souvent la fébricule, un tableau de
pseudopolyarthrite rhizomélique, des céphalées, associés à un syndrome inflammatoire biologique
(ce dernier pouvant être nu) qui redresse le diagnostic et fait évoquer la maladie de Horton.
Manifestations pulmonaires (gravité +++)
Toux traînante, dyspnée… asthme rebelle avec souvent éosinophilie biologique…
hémoptysies, hémorragie alvéolaire, SDRA… opacités pulmonaires plus ou moins
nécrosantes au TDM thoracique.
Pleurésies.
Un asthme rebelle, de révélation tardive, chez un sujet de 30-45 ans, sans antécédent d’atopie
et/ou d’allergie, avec une éosinophilie, répondant plus ou moins à des doses croissantes de
corticoïdes est très suspect de vascularite de type syndrome de Churg et Strauss ; ceci d’autant
plus qu’il existe une perte de poids et une fièvre voire une atteinte neurologique associée à type de
multinévrite.
Manifestations oculaires et ORL
Conjonctivites, sclérites, uvéites, tumeur orbitaire…
Rhinites, sinusites, otites : chroniques, résistantes aux antibiotiques et/ou
à
répétition… épistaxis…
Nécrose du septum nasal, chondrite, sténose trachéale…
Il est à noter que si les manifestations ophtalmologiques et ORL ont un pronostic fonctionnel
relativement
mauvais, les
atteintes
cardiaques,
rénales,
pulmonaires,
digestives
et
neurologiques font toute la gravité de la maladie et impactent directement le pronostic
vital des patients.
III. EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Les examens complémentaires sont effectués pour apporter des arguments en faveur du
diagnostic d’une vascularite, déterminer l’atteinte des organes cibles (pronostic et
urgence), identifier une forme secondaire, et diriger les examens invasifs et biopsies, ces
derniers étant les seuls à affirmer avec certitude le diagnostic. Ils sont à mon sens du domaine du
Spécialiste hospitalier.
Ils se doivent d’être réalisés en urgence (il faut informer le correspondant hospitalier par
tous les moyens pour que le patient soit vu le plus rapidement possible !
Il est à souligner que le diagnostic de certitude ne repose que sur l’anatomopathologie !
Examens non spécifiques
Ils incluent la NFS, CRP, VS… qui mettent en exergue un important syndrome inflammatoire. Le
reste de la biologie standard peut mettre en évidence une atteinte de la fonction rénale, une
protéinurie, une hématurie… un syndrome coronarien…
Recherche d’une atteinte des organes cibles
Sue le modèle du bilan d’extension réalisé en Cancérologie, il convient en fonction des données de
la clinique de réaliser un certain nombre d’examens de biologie, d’iconographie (TDM…)… de
consultations spécialisées (ophtalmologiques…), EMG… endoscopies (digestives ou pulmonaires)
pour documenter les atteintes viscérales éventuelles.
Il faut souligner ici qu’il est indispensable de bien mesurer le degré d’urgence thérapeutique
(l’obtention des examens complémentaires ne devant pas retarder le traitement), de
toujours bien discuter le rapport bénéfice – risque des examens envisagés, et de toujours choisir
l’approche la moins invasive pour arriver au diagnostic.
Recherche d’un agent étiologique
Cette dernière est du domaine du Spécialiste et repose sur : hémocultures, hépatite B, hépatite C,
VIH, facteur rhumatoïde, AC anti-nucléaires, AC anti-DNA, etc…, cryoglobulinémie, anti-MBG
Eléments du diagnostic positif de vascularite
Recherche d’AC anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA). Les c-ANCA et les
p-ANCA sont spécifiques des vascularites. Ils sont détectés par IF indirecte ou ELISA.
Il est à noter que des ANCA peuvent également exister lors du HIV, lors de prise de certains
médicaments (prophylthioruracile…) et dans certaines maladies inflammatoires, mais à taux très
faibles et sont en général différents des « c » et des « p » ANCA (on parle d’ANCA atypique).
Intérêt diagnostic des ANCA
Sensibilité : 50-65% pour les formes débutantes ou limitées, 95-100% pour les formes florides,
30% pour les formes quiescentes
Spécificité : 95%
VPP : 75%
Association avec un type particulier de vascularite
c-ANCA et Wegener : 90%
p-ANCA et CSS (syndrome de Churg et Strauss) ou PAM (polyangéite microscopique) : 50%
p-ANCA et PAN (périartérie noueuse) : 10%
atypique-ANCA et autres : RCUH, Crohn, angéites non nécrosantes, connectivites, HIV, CBP…
médicaments
Pronostic : parallélisme de l’évolution des ANCA et de la vascularite (augmentation des taux
souvent au moment des rechutes)
L’artériographie (angio-TDM…) et/ou surtout la biopsie (gold standard) sont les examens
les plus pertinents pour arriver au diagnostic de certitude de vascularite.
L’angio TDM est utilisée quand les vaisseaux sont gros (ou moyens). Elle permet de voir des
sténoses, anévrysmes +/- en chapelet ce qui peut éventuellement suffire au diagnostic…
Néanmoins
devant
des
traitements
potentiellement
« lourds »
(corticoïdes
et
immunosuppresseurs), on recherche la plus part du temps à absolument avoir une preuve
histologique (biopsie de poumon, rein, peau…).
Eléments de diagnostic histologique
Il repose sur les données anatomo-pathologiques avec 4 éléments principaux (inconstants) :
nécrose fibrinoïde qui est un facteur de gravité car elle correspond à une angéite nécrosante
réaction inflammatoire +/- polymorphe, +/- organisée en granulomes
cicatrice fibreuse
thrombus
IV. CLASSIFICATION PRATIQUE DES VASCULARITES
Vascularites primitives
Takayashu, Horton, artérite granulomateuse de SNC
PAN, CSS, Wegener
PAM, purpura rhumatoïde, vascularites leucocytoplasiques cutanées
Buerger, Cogan
Kawasaki, Behçet
Vascularites secondaires
Angéites infectieuses et HIV… rickettsioses, l’infection à salmonelle
Vascularites des connectivites (PR, LEAD, Sjögren…)
Angéites médicamenteuses
Cryoglobulinémies HC + (hép C +)
Vascularites des néoplasies (LMNH, adénoK…)
Vascularites du transplanté
Déficits en complément
Les cryoglobulines de l’hépatite C sont des protéines avec une activité facteur rhumatoïde, formant
des complexes immuns se déposant dans les petits vaisseaux, et engendrant des douleurs
articulaires, des signes neurologiques, des signes cutanés et rénaux.
V. LES DIFFÉRENTES VASCULARITES
Vascularites des artères de gros calibre
1° Maladie de Horton +++
Artérite granulomateuse de l’aorte et de ses principales branches, atteignant avec prédilection les
branches de la carotide externe (pas de nécrose fibrinoïde, cellules géantes, destruction de la
limitante élastique interne).
Atteint fréquemment l’artère temporale. Survient habituellement chez des sujets de plus de 50 ans
et svt associée à une PPR.
La plus fréquente se manifeste par :
Céphalées
PPR (pseudo polyarthrite rhizomélique) càd un enraidissement des ceintures scapulaires et des
hanches
Claudication de la mâchoire
Nécrose du scalp
Fièvre, AEG
Trouble de la vision
Examens complémentaires
VS, CRP
Doppler temporal
BAT (biopsie de l’artère temporale)
Traitement : corticoïdes
En pratique, le problème est notamment celui de l’atteinte de l’artère ophtalmique avec cécité
irréversible potentielle à la phase initiale et le risque d’anévrysme aortique au long cours…
2° Maladie de Takayashu
Artérite
granulomateuse
de
l’aorte
et
de
ses
habituellement chez des sujets de moins de 50 ans.
Claudication des membres
Absence de pouls
Asymétrie tensionnelle
Examens complémentaires
Artériographie
Angio-TDM
principales
banches
de
division.
Survient
Vascularites des vaisseaux de moyen calibre
1° Maladie de Kawasaki
Atteinte fréquente des coronaires et de l’aorte, intéresse également les vaisseaux de petit calibre.
C’est une vascularite associée à un syndrome lympho-cutanéo-muqueux. Survient habituellement
chez le nourrisson et l’adolescent.
Fièvre
Conjonctivite, ADP, érythème et desquamation
Mucite (langue rouge framboisée), chéilite
Atteinte coronarienne (fait la gravité)
Traitement : aspirine et IgIV
2° Périartérite noueuse (PAN)
Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibres, sans GN, ni vascularite des
artérioles, capillaires et veinules.
Multinévrite,
Fièvre, AEG
Ischémie intestinale
Infarctus et anévrysmes rénaux
Orchite, livedo reticularis
Examens complémentaires
Artériographie, biopsie, sérologie hépatite B
Traitement
Corticothérapie +/- immunosuppresseurs et antiviraux si hépatite B
Distinctions entre vascularites à ANCA et PAN
Vascularites des vaisseaux de petit calibre
1° Granulomatose de Wegener (ANCA +) : triade ORL + poumon + rein
Granulomatose de l’appareil respiratoire associée à une vascularite nécrosante des vaisseaux de
petit et moyen calibres. La GN est fréquente.
Epistaxis, sinusites, otites traînantes et récidivantes, ulcérations buccales
Infiltrats et/ou nodules pulmonaires (+/- excavés)
GN (glomérulonéphrite extracapillaire)
Atteint oculaire
Examens complémentaires
ANCA
Biopsie
Traitement
Corticothérapie + immunosuppresseurs (cyclophosphamide) +/- rituximab
2° syndrome de Churg et Strauss (ANCA +)
Granulomatose et infiltration éosinophile de l’appareil respiratoire associée à une vascularite
nécrosante des vaisseaux de petit et moyen calibres. Asthme et hyperéosinophilie.
Rhinite allergique, asthme (chronique et résistant à la corticothérapie asthmatique)
Eosinophilie
Infiltrats pulmonaires
Polynévrite
Atteinte coronaire
Ischémie intestinale
Examens complémentaires
ANCA
Biopsie
Traitement : corticothérapie +/- immunosuppresseurs
3° Polyangéite microscopique (ANCA +)
Vascularite nécrosante avec peu ou pas de dépôts immuns, affectant les petits vaisseaux. GN très
fréquente et capillarite pulmonaire observée.
Hémorragies pulmonaires
GN
Examens complémentaires
ANCA
Traitement : corticothérapie + immunosuppresseurs (cyclophosphamide)
4° Purpura rhumatoïde (Schonlein Henoch)
Vascularite avec dépôts d’IgA affectant les petits vaisseaux. Atteint typiquement la peau, le tube
digestif et le rein (glomérules). Arthralgies et arthrites fréquentes.
Pas uniquement chez l’enfant
Purpura
vasculaire
Arthralgies
GN
Ischémie
intestinale
Orchite
Examens complémentaires
IgA, Biopsie
Traitement : abstention ou corticothérapie
5° Cryoglobulinémie
Vascularite avec dépôts de complexes immuns, affectant les petits vaisseaux. La peau et le rein
sont souvent atteints. Souvent associée à une hépatite C.
Arthralgies
GN
Polynévrite
Purpura, Raynaud
Examens complémentaires
Séro hépatite C
Traitement : corticothérapie +/- échanges plasmatiques et antiviraux
6° Vascularite leucocytoclasique (d’hypersensibilité ou angéite de Zeek
Atteint typiquement la peau et les articulations. Purpura palpable
Autres vascularites
1° Maladie de Buerger
Thrombophlébite, Raynaud, nécrose digitale
Traitement : arrêt du tabac, vasodilatateurs
2. Maladie de Behçet
Aphtes buccaux et génitaux (aphtose bipolaire), lésions cutanées à type de pseudofolliculites,
hypersensibilité retardée, arthralgies, uvéite (avec hypopion), anévrysmes de l’aorte et des artères
pulmonaires
Traitement : colchicine, AINS, corticothérapie +/- IS et INF-alpha
VI. PRONOSTIC ET ÉVOLUTION
La survie spontanée (sans traitement) à 5 ans est de 10% pour ce groupe d’affection, en particulier
pour les vascularites nécrosantes type Wegener. Ainsi, en l’absence de traitement, la moyenne de
survie spontanée est de 5 mois pour la maladie de Wegener avec 90% de décès à 2 ans.
Pour ces
vascularites nécrosantes, l’évolution est
favorable
sous traitement
(corticoïdes,
immunosuppresseurs voire biothérapies) avec une survie à 5 ans de 80%.
Le pronostic vital diffère en fonction du type de vascularite (vascularite nécrosante), de la
dissémination viscérale (rein, cœur…), du terrain, des facteurs de pronostic (FFS, BIVAS…), de la
réponse au traitement et du risque de rechute…