Amélioration de la prise en charge du polytraumatisé par la pratique
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Amélioration de la prise en charge du polytraumatisé par la pratique du scanner corps entier : Expérience de l’HEGP de 2002 à 2005 Y.K. Maratos, A. Kalai, O. Clément, T. Loeb, G. Frija Introduction La prise en charge des polytraumatisés est un enjeu majeur de santé publique 350 décès par million d’habitant en France en 2002 1ère cause de mortalité de l’adulte jeune Importance d’une prise en charge efficace et rapide Introduction L’HEGP est un centre de prise en charge des polytraumatisés niveau 1 avec une équipe multidisciplinaire de chirurgiens, réanimateurs et radiologues Depuis l’ouverture de l’HEGP nous avons évalué l’impact de la réalisation systématique du scanner multibarette corps entier (SCE) chez les polytraumatisés stabilisés Qui est considéré Polytraumatisé ? 1. Patients ayant deux lésions dont une engageant le pronostic vital 2. Selon le mécanisme lésionnel du trauma : Vitesse de l’accident >50 km/h Chute de plus de 3m de hauteur Déformation d’un membre Patient ininterrogeable Prise de stupéfiants Prise en charge d’un polytraumatisé à l’HEGP Classification de la gravité par organe -AIS AIS (Abbreviated injury score) donne un score par traumatisme par région anatomique Indice de gravité = ISS ISS varie de 0 à 75 : le polytraumatisé est jugé grave à partir d’un ISS de 16 (risque de mortalité = 10%) ISS = la somme des trois scores les plus élevés au carré du AIS Sur le site de www.trauma.org on peut calculer ainsi le ISS en insérant les valeurs de l’AIS Si AIS = 6 => ISS = 75 (lésion mortelle) Protocole du SCE Scanner à 4 barrettes de détecteurs Coupes cérébrales sans injection Acquisition hélicoïdale millimétrique sans injection sur le rachis cervical reconstruite dans les trois plans Acquisition thoraco-abdomino-pelvienne injectée reconstruite en 5mm. Las bras étant surélevés, hors du champ si possible Reconstruction centrée sur le rachis dorsolombaire avec un filtre et un champ adaptés Ce Ceprotocole protocoleest estcomplété complétéselon selonles lescas cas(par (parexemple exemple passage passagetardif tardifsisisuspicion suspicionde delésion lésiondes desvoies voiesurinaires) urinaires) Matériel 864 polytraumatisés admis de janvier 2002 à avril 2005 • 429 patients : absence de SCE - Instabilité ou - Prise en charge initiale dans un autre établissement - Plaies par arme blanche et arme à feu • 562 patients ayant bénéficié d’un SCE = population d’étude - Age moyen : 37,9 ans - ISS moyen = 27,3 - 47% d’opérations en urgence pendant les 1ères 24 heures - 7% de mortalité pendant les 1ères 24 heures Méthode Analyse rétrospective des comptes-rendus initiaux des SCE de janvier 2002 à avril 2005 Confrontation au dossier clinique (constatations peropératoires éventuelles) et à l’évolution clinique Analyse des faux négatifs (FN), des faux positifs (FP) de la lecture initiale (interne et sénior) et des erreurs diagnostiques (FN et FP qui ont modifié la prise en charge du patient) Résultats 37 Faux négatifs • Dont 25 lésions non vues • 12 erreurs d’interprétation Diagnostics retardés qui ont entraîné la mort = 7 cas : - 3 péritonites dues à une perforation intestinale - 2 cas d’hémorragie cérébrale - 1 hémorragie rétropéritonéale - 1 dissection de la sous-clavière 12 Faux positifs Résultats : effet apprentissage de 2002 à 2005 Nombre des patients 35 30 25 20 FN FP 15 10 5 0 2002 - 2003 2004 - 2005 Diminution des faux négatifs et des faux positifs Résultats : effet apprentissage de 2002 à 2005 Les retards diagnostiques ont diminué depuis 2002 pour une gravité stable des polytraumatisés Exemple de faux négatif Contusion du grêle non vue au SCE initial à J1 Péritonite due à la perforation du grêle au scanner de contrôle à J3 J1 J3 Exemple de faux négatif Polytraumatisé sévère avec une fracture complexe du bassin 8h00 après le SCE : douleur abdominale intense : péritonéographie secondaire à une rupture de la vessie non diagnostiquée sur le SCE initial Exemple de faux positif Patiente polytraumatisée : Cette volumineuse tumeur ovarienne était diagnostiquée à tord pour un urinome post-traumatique Exemple Accident de travail sévère : écrasement par une plaque de béton SCE montrant une fracture de l’apophyse articulaire de C4 gauche Crise d’épilepsie puis dégradation neurologique ; 2ème scanner à H 8 : angioscanner cervical montrant une thrombose localisée de l’artère vertébrale gauche en regard de la fracture Conclusion Les performances des radiologues lors de la lecture initiale sont élevées • Globalement peu de faux négatifs et positifs • Généralement sans impact sur la prise en charge • Amélioration des performances au terme des 2 premières années Conclusion Nécessité d’adapter le protocole du SCE selon les premières constatations radiologiques • Temps tardif en cas de fracture complexe du bassin • Angioscanner cervical en cas de fracture proche du canal transversaire Perspectives Nouvelles possibilités avec le scanner 64 barrettes Nouveaux protocoles d’exploration et de rendu des images (reconstructions volumiques) Diminution du temps d’analyse ? Merci pour votre attention!
