Monitorage hémodynamique - Euro

Monitorage hémodynamique
Dr Laurence GABILLET
Service de Réanimation médicale
EUROPHARMAT 18 Octobre 2007
Plan
ƒ Objectif de la prise en charge hémodynamique d’un patient
ƒ Rappels physiologiques sur les indices hémodynamiques
9 pression artérielle
9 débit cardiaque (DC)
9 saturation du sang veineux mêlé en O2 (SvO2) et saturation du
sang veineux central en O2 (ScvO2)
ƒ Critères de choix d’un monitorage hémodynamique
ƒ Monitorages hémodynamiques disponibles
Objectif de la prise en charge hémodynamique
GARANTIR UNE OXYGENATION TISSULAIRE ADAPTEE
AUX BESOINS METABOLIQUES DES ORGANES
ƒ
ATP: forme d’énergie principale utilisée pour le fonctionnement
cellulaire, obtenue par dégradation oxydative des nutriments.
ƒ La carence tissulaire en O2 génère une crise énergétique = dysoxie:
- stimulation du métabolisme anaérobie avec production de LACTATES
- défaut de production d’ATP
Î risque de défaillance(s) d’organe(s) et de décès
ƒ 2 acteurs de l’oxygénation tissulaire :
- transport d’O2 (TaO2) = DC x Ca02
- extraction d’O2 (EO2)
Indices de monitorage hémodynamique
ƒ Pression artérielle (PA)
Transport en O2
ƒ Débit cardiaque (DC)
ƒ SvO2 et ScvO2 *
Adéquation entre besoins et apport
en O2
* SvO2 :saturation du sang veineux mêlé en O2
ScvO2: saturation du sang veineux central en O2
LA PRESSION ARTERIELLE
Pas une mais 4 pressions artérielles…
Volume d’éjection (VE) VG
Volume d’éjection (VE) VG
Pression de perfusion des organes
Résistances vasculaires systémiques
(RVS)
PAM
ƒ
pression de perfusion des organes sauf du cœur (PAD)
ƒ synthèse des différents effecteurs du transport d’O2
ƒ objectif thérapeutique
PAM = DC x RVS
DC
RVS
LE DEBIT CARDIAQUE
DC = Fc x VES
Précharge
Fonction cardiaque
Postcharge
Remplissage
vasculaire (RV)
Débit cardiaque
DC = Fc x VES
Amines
tonicardiaques
Résistance pariétale ventricule
Impédance aortique
RVS
La précharge
ƒ
Déterminant principal = retour veineux:
- volémie ++ = volume sanguin total (VST)
- compliance veineuse (influence de l’ anesthésie)
- pression intrathoracique (influence de la ventilation mécanique)
ƒ Indices d’évaluation:
1. volémie
Î VST évalué par technique de dilution intravasculaire
2. charges des ventricules en télédiastole (TD)
Î dimensions : volume (VTDVD), surface (STDVG)
Î pressions: - PVC (pression veineuse centrale) = POD
- PAPO (pression artérielle pulmonaire d’occlusion)
= reflet PTDVD et PTDVG
Précharge et fonction systolique
VES
Pas de réponse au RV
Risques effets délétères
Réponse au RV
Précharge-indépendance
Précharge-dépendance
Précharge ventriculaire
Intérêt ++ d’indices prédictifs de précharge-dépendance
Indices prédictifs de précharge-dépendance
Indices statiques
ƒ volémie, dimensions et
pressions ventriculaires
ƒ mauvais sauf en présence
de valeurs (très) basses:
PVC < 5 mmHg
PAPO < 5 mmHg
STDVG < 5 cm2/m2
VES
cœur sain
précharge-dépendance
cœur
défaillant
précharge-indépendance
Précharge
Indices prédictifs de précharge-dépendance
Indices dynamiques ++
Effets cycliques de la ventilation mécanique sur le VES
- parfaite adaptation au respirateur
- rythme cardiaque sinusal
Insufflation
mécanique
Précharge VD
*
VES VD
à l’inspiration
transit pulmonaire
Précharge VG
2 à 3 cycles cardiaques
plus tard
* si VD précharge-dépendant
** si VG précharge-dépendant
VES VG
**
Indices prédictifs de précharge-dépendance
Indices dynamiques ++
En pratique…
Etude de la variabilité (∆) sous ventilation mécanique
Î du VES VG (∆VE)
Î de ses dérivés:
- PA pulsée
- PA systolique
- vélocité du flux aortique en échographie
Techniques de mesure du DC
Thermodilution
Thermodilution selon Stewart-Hamilton
REFERENCE
DC = k (θ sang-θ indicateur) / aire sous la courbe
DC = Fc x VES
- analyse de l’onde de pouls (pulse contour)
- vélocimétrie doppler du flux aortique
- principe de Fick appliqué au CO2
- impédancemétrie thoracique
SvO2 et ScvO2
Adéquation globale entre l’apport et l’utilisation de l’O2 par les
organes
ƒ SvO2: saturation du sang veineux mêlé
- recueil au niveau de l’artère pulmonaire
- somme de tous les retours veineux de
l’organisme (VCS, VCI, sinus coronaire)
ƒ ScvO2: saturation du sang veineux central
- retour veineux partie supérieure de
l’organisme
- peut se substituer à la SvO2
ƒ Mesure continue par spectrophotométrie
ƒ Valeur « normale »: 70%
ƒ Marqueur d’anaérobiose
ƒ Sentinelle …avant chute PAM
Choisir un monitorage hémodynamique…
ƒ Monitorage idéal ?
- continu
- sans risque pour le patient (peu ou pas invasif)
- précis et fiable
- simple d’utilisation, non-opérateur dépendant
- indépendant (pas trop de calibrations)
Monitorage indispensable ?
- VES et ∆VE
- SvO2 ou ScvO2
ƒ Aide au choix de la technique:
- situation clinique
- expérience du clinicien
- recommandations des sociétés savantes
- coût
Monitorages hémodynamiques disponibles
PRESSION ARTERIELLE INVASIVE
ƒ Technique et complications
- cathétérisme artériel radial ou fémoral
- thrombose artérielle (matériel, durée)
- infection (manipulation, durée)
ƒ Informations:
1. Surveillance continue et fiable de la PAM
2. Diagnostic du mécanisme de la défaillance circulatoire et aide au
traitement:
- précharge-dépendance du débit cardiaque Î ∆ PP Î RV
- état des RVS ÎPAD Î vasopresseurs
3. Réalisation des prélèvements sanguins
PRESSION ARTERIELLE INVASIVE
Etude de la précharge-dépendance par ∆ PP
∆ PP % = PPmax – PPmin / PP moy
Valeur seuil de 13%
CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE (CAP)
SWAN-GANZ
ƒ Technique
CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE (CAP)
SWAN-GANZ
ƒ Paramètres fournis:
1. Débit cardiaque continu par thermodilution
2. Pressions:
- PVC => précharge VD
- PAPO => précharge VG
pression microvasculaire pulmonaire (risque d’OAP)
- PAP
3. SvO2 continue
CATHETER ARTERIEL PULMONAIRE (CAP)
SWAN-GANZ
ƒ Limites
- techniques = monitorage invasif
Î complications de pose et de maintien
du cathéter
- information
Î précharge statique
Rupture artérielle pulmonaire…
PICCO
ƒ Mise en place
cathéter veineux central
cathéter artériel spécifique
PAS + thermistance
moniteur
PICCO
ƒ Paramètres fournis par 2 techniques
Thermodilution transpulmonaire
Analyse de l’onde de pouls
avec calibration par thermodilution
A
A
VE = A x facteur calibration
1. Débit cardiaque
2. Précharge = VST
3. Eau pulmonaire
1. PA invasive
2. Débit cardiaque continu
3. Précharge-dépendance = ∆VE
PICCO
ƒ Limites
- invasif : 2 cathéters (veineux central + PAS)
- nécessité de calibrations fréquentes
- qualité du signal
- validation des indices selon
* conditions de ventilation
* rythme cardiaque
* artériopathie …
VIGILEO™
ƒ Technique et paramètres
Analyse de l’onde de pouls
- capteur spécifique (FloTrac™)
sur PAS radiale
- algorithme statistique = pas de
calibration
ƒ Limites
études de validation…
1. PA invasive
2. Débit cardiaque continu
3. Précharge-dépendance = ∆VE
ECHOCARDIOGRAPHIE
transthoracique et transoesophagienne
ƒ Paramètres fournis
- débit cardiaque
- contractilité myocardique
- précharge
- précharge-dépendance:
Î ∆ Vmax Aortique = ∆ V Peak
Î ∆ Diamètre Veine cave
- pressions artérielles pulmonaires
+ bilan cardiopathie sous-jacente
ƒ Limites
- mesures discontinues
- opérateur entraîné
- formation longue
DOPPLER OESOPHAGIEN
ƒ Technique et paramètres
- mesure du débit dans aorte
thoracique descendante = 70% du DC
- sonde dans 1/3 moyen oesophage
- calcul du VES aorte descendante
VES = ITV x surface aortique
- ITV Î doppler
- surfaceÎ abaque, mesure TM/ appareils
1. Débit cardiaque continu
2. Précharge-dépendance = ∆ VES
Signal doppler
DOPPLER OESOPHAGIEN
ƒ Avantages
- monitorage continu
- peu invasif
- apprentissage rapide
- bonne reproductibilité
ƒ Limites
- faisabilité: AG profonde, ventilation mécanique, accès à la tête
- acquisition du signal: alignement faisceau Doppler, déplacements
sonde…
- inadapté pour les situations hémodynamiques complexes
NICO ™ (Non Invasive Cardiac Outpout)
ƒ Technique
- mesure DC selon principe de Fick adapté à
l’analyse des variations du CO2 expiratoire
- système branché sur le circuit respiratoire
ƒ Avantages
- non invasif
- simple
- opérateur-indépendant
- utilisable si non-accès à la tête du patient
NICO ™ (Non Invasive Cardiac Outpout)
ƒ Limites
- mesure discontinue (toutes les 3 min) du DC moyen
- sous ventilation contrôlée et anesthésie
- stabilité hémodynamique pour que le Principe de Fick soit valide
- approximations +++ en cas de shunt intrapulmonaire
Î monitorage per-opératoire
Î mal adapté pour les patients de réanimation
BIO-IMPEDANCE THORACIQUE
ƒ Technique
- mesure non invasive du débit cardiaque utilisant la variation
d’impédance thoracique
ƒ Limites
- peu d’expérience d’utilisation
- difficultés d’acquisition du signal
- manque de validation
CeVOX™
ƒ
monitorage continu de la saturation veineuse centrale en oxygène
(ScVO2) par spectrophotométrie
ƒ fibre optique + cathéter veineux central
ƒ calibration in vivo
Conclusion
ƒ Monitorage hémodynamique souvent nécessaire en anesthésie-réa
ƒ Objectif = assurer une oxygénation tissulaire adaptée aux besoins
métaboliques des organes
ƒ Monitorage idéal?
- VES + SvO2
- continu, simple d’utilisation, reproductible, « mini-invasif »
…il n’existe pas!
ƒ Techniques nombreuses, non exclusives, complémentaires
Î choix « éclairé »