Débit cardiaque en Anesthésie : faut-il monitorer
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Débit cardiaque en Anesthésie : faut-il monitorer ? Benoît Tavernier Pôle d Anesthésie Réanimation CHRU de Lille Monitorer le débit cardiaque ? Quelques principes généraux… • Aucun monitorage ne peut à lui seul (en tant qu’outil) modifier le devenir d’un patient (mais une stratégie…!) • Le monitorage permet de favoriser l’individualisation (pas de « recette ») • L’intérêt du monitorage doit être mis en balance avec ses effets indésirables (intérêt du non invasif) Monitorer le débit cardiaque ? Quelques principes généraux… • Quelles sont les bases physiologiques ? • La mesure est-elle fiable ? • La mesure débouche-t-elle sur un bénéfice clinique ? Monitorage = Physiologie ?? PAPO PVC STDVG PRECHARGE CARDIAQUE POD VTDVDt VTDGlob(ETO) ΔPP POSTCHARGE INOTROPISME Qc thermodil Qc impéd DEBIT CARDIAQUE Qc PA PiCCO Qc NICO PANI Qc Vigileo cont PA invas Qc Ao Qc Lidco PA oscill SvcO2 PtcO Hb, TnIc … TRANSPORT OLactates 2 2 SvO2 PgCO2 PtcCO2 PslCO O2 2 PvCO2 DEMANDE StO 2 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE POSTCHARGE INOTROPISME DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2 Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE POSTCHARGE INOTROPISME DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2 Relation de Frank-Starling Hyper-effectif Indices d’éjection du VG: Débit cardiaque Volume systolique Travail systolique Hypo-effectif Précharge (volume télédiastolique) Hémodynamique - Oxygénation tissulaire PRECHARGE CARDIAQUE POSTCHARGE INOTROPISME DEBIT CARDIAQUE PA TRANSPORT O2 DEMANDE O2 Hémodynamique : Transport de l’O2 TO2 (SO2) TO2 (SvO2) VO2 ERO2 Déterminants de l’oxygénation tissulaire VO2 = TO2 . ERO2 VO2 TO2crit 4 ml/kg.min TO2 = Q . CaO2 TO2 ERO2 CaO2 # Hb . SaO2 . 1,39 0,60 TO2 !! La valeur de TO2 crit est dépendante des capacités d’ERO2 et du niveau de VO2 Adéquation TaO2/VO2: SvO2 VO2 = (CaO2 - CvO2) . Q soit VO2 # (SaO2 - SvO2) . (Hb . 1,39 . Q) SvO2 # SaO2 - VO2 Hb . 1,39 . Q ERO2 = VO2/TO2 soit VO2 = SaO2 - SvO2/SaO2 SvO2 = 1- ERO2 SvO2 = 70% ERO2 à 30% et ERO2 crit à 60% SvO2 crit = 40% “Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 Critères de « SIRS » et PAS < 90 mmHg ou lactate > 4 mM/L Traitement standard (n = 133) PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO2 + EGDT > 6 hr (n = 130) PVC > 8-12 mmHg PAM > 65 mmHg DU > 0,5 mL/kg.hr ScvO2 > 70% Etude prospective randomisée de Mars 1997 à Mars 2000 “Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 Optimiser la ScvO2 (> 70%) •! SaO2 > 93% •! Hématocrite > 30% •! Index cardiaque avec la dobutamine (" 20 #g/kg.min) après remplissage •! Diminuer la VO2 (VM et sédation) “Early Goal-Directed Therapy” (EGDT) et Traitement du Sepsis Sévère et du Choc Septique Rivers et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77 Mortalité hospitalière (%) Traitement standard EGDT Tous les patients 46,5 30,5 (p = 0,009) Sepsis sévère 30,0 14,9 (p = 0,06) Choc septique 56,8 42,3 (p = 0,04) Sepsis syndrome 45,4 35,1 (p = 0,07) Mortalité à J28 49,2 33,3 (p = 0,01) Mortalité à J60 56,9 44,3 (p = 0,03) Monitorage du débit cardiaque : fiable et précis ? • Méthodes invasives – Thermodilution : Swan-Ganz, PiCCO – Pulse contour : PiCCO, Vigileo • Méthodes semi-invasives : ETO, doppler œsophagien, réinhalation de CO2 • Méthodes non-invasives : (ETT), impédancemétrie A critical review of the ability of continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output Critchley LA, Lee A, Ho AM, Anesth Analg 2010;111:1180-92 • post chirurgie cardiaque • mesures avant et après interventions thérapeutiques Impédance transthoracique vs. echo-Doppler chez des volontaires sains Fellahi JL et al., Anest Analg 2009;108:1553-9 PEP +10 cmH2O Pantalon anti-choc +30 cmH2O PiCCO recalibré Vigileo Titration du remplissage guidé par le VES (Doppler œsophagien) Cholley B, HEGP "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge") Etude VES Patients Mythen, 1995 Chir cardiaque Sinclair, 1997 Fract col fémur VES précharge-indépendant Venn, 2002 Fract col fémur Conway, 2002 Chir digestive Gan, 2002 VES précharge- Chir "lourde" dépendant Wakeling, 2005 Chir intest "majeure“ Précharge ventriculaire Noblett, 2006 Chir colorectale Résultats "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit cardiaque ("côté précharge") Etude Patients Résultats Mythen, 1995 Chir cardiaque HEA ! compli postop, ! durée USI Sinclair, 1997 Fract col fémur HEA ! durée hospi Venn, 2002 Fract col fémur GEL ! durée hospi théo Conway, 2002 Chir digestive HEA ! hospi USI Gan, 2002 Chir "lourde" HEA ! durée hospi Wakeling, 2005 Chir intest "majeure“ GEL ! durée hospi Noblett, 2006 Chir colorectale Colloïde ! compli postop, ! durée hospi Optimisation peropératoire : pourquoi ? "Optimisation" individuelle du remplissage vasculaire par maximalisation du débit25 cardiaque 1st line Headline pt Arial("côté boldprécharge") VES précharge-indépendant VES VES préchargedépendant Précharge ventriculaire "In this study, a PPV of > 12% is associated with a 34% false-positive rate in a population of patients hospitalized for >24hrs in whom the intensivist decided to administer fluid infusion" Crit Care Med 2009;37:2570-5 Assessing the Diagnostic Accuracy of Pulse Pressure Variations for the Prediction of Fluid Responsiveness: a “Gray Zone” Approach Cannesson M. et al., Anesthesiology (submitted) Multicenter study (Lille, Lyon, Paris, Zürich, Irvine) 414 patients studied during anesthesia Volume expansion and CO monitoring The gray zone approach: avoid the binary constraint of a “black or white” decision that does not fit the reality of clinical or screening practice Pulse Pressure Variation (PPV) Stroke Volume Variation (SVV) Stroke Volume# SVV Flotrac/Vigileo Edwards PPV SVV < 9% PPV SVV = 12-9% PPV SVV >> 12% !P = fluid-induced increase in preload PPV Intellivue Philips Preload !P"# SVV PPV PiCCO plus Pulsion PPV S/5 GE Control Intervention Critical Care 2006 ! Critical Care 2006 ! • 120 pts, chirurgie abdominale programmée • SVV maintenu < 10% (HEA 3 ml/kg) vs. « standard » • Dobu si IC < 2,5 l/min/m2 Lactates (mmol/L) Anesth Analg 2010;111:910-4 Anesth Analg 2010;111:910-4 Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ? Chez la plupart de nos patients… • Sans altération majeure de la contractilité myocardique • Sans ALI/ARDS Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ? … • Le monitorage de la précharge-dépendance peut être suffisant (= « monitorage hémodynamique ») • Dans ce cas l’absence de « réserve de précharge » garantit : • Un débit cardiaque optimalisé • Un transport en O2 optimalisé (Hb = OK, SaO2 = OK) • Une utilisation de l’O2 garantie (microcirculation = OK, mitochondrie = OK) Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ? … • Il peut être réalisé par monitorage de la PPV-SVV chez le patient sédaté-intubé-ventilé • En rythme sinusal • Avec un Vt > 6ml/kg • Thorax fermé • Il peut aussi (sinon) être réalisé par monitorage de la réponse du VES au RV (Doppler oeso) Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ? Chez d’autres patients… • Avec comorbidités cardiorespiratoires sévères • Avec ALI/ARDS et désordres de la perméabilité • Avec désordres potentiels de l’utilisation de l’O2 (sepsis) • Bénéficiant d’une chirurgie « à haut risque » (très longue, très hémorragique, dans un contexte de reprise ou d’urgence…) Quel Monitorage pour Quel patient en Anesthésie ? Keep mean arterial pressure >70 mmHg ScvO2 Low <70 % Normal >75 % Do nothing? SaO2 Low (hypoxemia) Oxygen therapy, Increase PEEP Normal (>95%) (increased O2ER) CO High L/min.M (>2.5 L/min.M") Hemoglobin >8 g/dL stress, anxiety, pain (high VO2) ! Analgesia sedation < 8 g/dL anemia Blood transfusion Low (<2.5 L/min.M") Preload Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity# and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients# Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-# Intervention# Fluid.RBC. dobutamine# to maintain# O&ER / &(0 # !! ScvO& 1 (*0"# during surgery and the post$operative period !&-h"# )*2 patients# Elective major abdominal# surgery or abdominal# aortic surgery !ASAIII; n 3 4-"# Total Perop Postop Goal$Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity# and Length of Hospital Stay in High$Risk Surgical Patients# Donati et al% Chest &''(;)*&:)+)(,&-# Intervention# Fluid.RBC. dobutamine# to maintain# O&ER / &(0 # !! ScvO& 44.1% 2.6+4.0�g/kg/min 1 (*0 since ScvO EO&" # & !)$ during surgery and the post$operative period !&-h"# Total Perop Postop )*2 patients# Elective major abdominal# surgery or abdominal# aortic surgery !ASAIII; n 3 4-"# 4.5% 0.4+2.2�g/kg/min Goal-Directed Intraoperative Therapy Reduces Morbidity and Length of Hospital Stay in High-Risk Surgical Patients Donati et al. Chest 2007;132:1817–24 CONCLUSION • Evolution d’un monitorage d’alarme vers un monitorage d’optimisation • Pas de solution « univoque » • Le débit cardiaque est-il limité sur son versant précharge ? • Oxygénation : débit suffisant pour les besoins en O2 ? • Monitorage du débit : surtout pour évaluer la réponse à une manœuvre thérapeutique
