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Choisir un Monitorage Hémodynamique Mini-Invasif Benoit VALLET Clinique d’Anesthésie-Réanimation Hôpital Huriez CHU de LILLE [email protected] VOLEMIE "ABSOLUE" CAPACITANCE VEINEUSE VOLEMIE "EFFICACE" Retour veineux PRECHARGE CARDIAQUE DEBIT CARDIAQUE INOTROPISME FREQ CARD POSTCHARGE . VO2 = TO2 ERO2 Besoins en O2 TRANSPORT en O2 DEBIT CARDIAQUE VOLEMIE "EFFICACE" Besoins en O2 SATISFAITS is there a problem ? heart rate systemic arterial pressure stroke volume (mL) 83 88 92 69 62 50 44 stroke volume (mL) 83 88 92 cardiac output 69 62 normal SvO2: mean 71 % 50 (range 6144 – 80 %) mixed venous saturation La SvO2 (ou son succédané la ScvO2) est un outil clinique « objectif » d’appréciation de la relation unissant TO2 à VO2 VO2 SvO2 ~ SaO2 Hb . 1,39 . IC Optimisation de la SvO2 PAM > 65 mmHg SvO2 OK ?... Normale > 70% SaO2 Basse < 65 % Optimisation de la SvO2 PAM > 65 mmHg SvO2 OK ?... Normale > 70% Basse < 65 % SaO2 Oxygène VM-PEP Basse < 92 % Normale > 95% IC Optimisation de la SvO2 PAM > 65 mmHg SvO2 OK ?... Normale > 70% Basse < 65 % SaO2 Oxygène VM-PEP Basse < 92 % Normale > 95% IC Haut > 2,5 l.min-1m-2 Hémoglobine Optimisation de la SvO2 PAM > 65 mmHg SvO2 OK ?... Normale > 70% Basse < 65 % SaO2 Oxygène VM-PEP Basse < 92 % Normale > 95% IC Bas < 2,5 l.min-1m-2 Haut > 2,5 l.min-1m-2 Hb > 9 - 10 g/dL Sédation Analgésie Précharge < 9 g/dL ↓ VO2 Transfusion Optimisation de la SvO2 PAM > 65 mmHg SvO2 OK ?... Basse < 65 % Normale > 70% SaO2 Oxygène VM-PEP Basse < 92 % Normale > 95% IC Bas < 2,5 l.min-1m-2 Haut > 2,5 l.min-1m-2 Hb > 9 - 10 g/dL Sédation Analgésie Précharge < 8 g/dL ↓ VO2 Transfusion Haute Inotrope Basse Remplissage Optimisation de la SvO2 PAM > 65 mmHg SvO2 OK ?... Basse < 65 % Normale > 70% SaO2 Oxygène VM-PEP Basse < 92 % Normale > 95% IC Bas < 2,5 l.min-1m-2 Haut > 2,5 l.min-1m-2 Hb > 9 - 10 g/dL Sédation Analgésie Précharge < 8 g/dL ↓ VO2 Transfusion Haute Inotrope « Hémodynamique » Basse Remplissage Oui mais… Nous ne sommes pas en réanimation! Alors l’oxygénation, l’hémodynamique, la Swan-Ganz… Et pourtant : aujourd’hui nous pouvons faire de l’hémodynamique au BO de manière moins invasive… Et il faut distinguer 2 situations : -1) Le patient sans médicaments vasoactifs -2) Le patient avec médicaments vasoactifs Et il faut distinguer 2 situations : -1) Le patient sans médicaments vasoactifs -2) Le patient avec médicaments vasoactifs VOLEMIE "EFFICACE" Besoins en O2 SATISFAITS La volémie peut être estimée comme “efficace” quand le coeur fonctionne en “indépendance de précharge” Qu’est ce que cela veut dire ? La “précharge-dépendance” correspond à une épreuve de remplissage qui s’accompagne d’une augmentation du débit cardiaque Index de force (Q,VES, TSVG) Index de longueur (PTDVG, PAPO) Index de force (Q,VES, TSVG) Volume 1 Index de longueur (PTDVG, PAPO) Index de force (Q,VES, TSVG) Volume 1 Volume 2 Index de longueur (PTDVG, PAPO) Index de force (Q,VES, TSVG) Inotrope Volume 1 Volume 2 Index de longueur (PTDVG, PAPO) Au fond, au BO, chez le patient bénéficiant d’une chirurgie lourde et prolongée, le remplissage ne devrait être réalisé que pour assurer la “précharge-indépendance”… Le mieux étant d’éviter le remplissage inutile… La ventilation mécanique en pression positive = variation du retour veineux = variation de volémie intracardiaque = test de précharge-dépendance… Variations Respiratoires de la PA “Précharge - dépendance” R. V. EE pause Courbe de Frank-Starling et Réserve de PréCharge Volume Ejection Syst Large ΔPAS = large ΔVES Portion ascendante de la courbe de FS VES précharge-dépendant Précharge ventriculaire Variations Respiratoires de la PA PAS max ΔPAS PAS min Variations de Pression Pulsée ∆PP = Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:134162:134-138 120 mmHg PPmax PPmin 40 Arterial Pressure PPmax - PPmin (PPmax + PPmin) /2 Variations de Volume d’Ejection (ΔVES ou VVE) VES max VES min ∆VES = VES max + VES min 2 Les critères dynamiques Variabilité respiratoire d’indices dérivés de la pression artérielle - PA systolique ∆PS ∆down 10 mmHg ou 9 % 5 mmHg - PA pulsée ∆PP 13 % - Aire sous courbe PA ∆VES 10 % valeurs « seuil » de prédiction de l’efficacité du RV Variations Respiratoires de la PA Précautions Variations Respiratoires de la PA Remarques Le patient doit être : O Intubé et ventilé en pression positive (> 7 ml/kg) O Sédaté O En rythme sinusal… O Porter un cathéter artériel = beaucoup de malades de chirurgie lourde… Mais pas tous ! Variations Respiratoires de la PA Le ΔPAS au BO : du bricolage ? Mesure automatisée d’indice de précharge-dépendance Mesure du SVV et PICCO? KT veineux central KT artériel fémoral DC par analyse du contour de l’onde de pouls après calibration par thermodilution transpulmonaire (VVC) Moins invasif ? Mesure automatisée d’indice de précharge-dépendance Mesure de VVE et Vigileo®? ¾ VES = K x pulsatilité K: cste quantifiant compliance artérielle et résistance vasculaire (abaques fn de l’âge et IMC) Pulsatilité: mesure par analyse du contour de l’onde de pouls VES Validation nécessaire du VVE vs ΔPP Mesure Pression Artérielle Non Invasive ? Finapres™, Portapress™, Finometer™ Tonométrie : CBM-3000 ™ (Colin) Validation d’Indices Non Invasifs: Chirurgie Hépatique Solus et al. Br J Anaesth 2006 ΔPPart - ΔPPsat 25 +2 DS 15 ΔSpO2 5 -5 -2 DS -15 -25 0 5 10 15 20 25 30 35 (ΔPPart + ΔPPsat)/2 ΔPPart - ΔPPfina 25 15 5 +2 DS -5 -2 DS -15 -25 0 5 10 15 20 (ΔPPart + ΔPPfina)/2 25 30 35 ΔPPfina Mesure Continue Non Invasive de la PA 1.00 Indices AUC IC Seuils (%) ΔPPfina 0.81 0.69-0.92 14 ΔPPart 0.79 0.66-0.91 12.5 PAPO 0.55 0.39-0.70 8 Sensitivity 0.75 0.50 0.25 P P V art P P V fin a PAOP 0.00 0.00 0.25 0.50 1 - S p e c ific it y 0.75 1.00 Solus et al. Br J Anaesth 2006 Et il faut distinguer 2 situations : -1) Le patient sans médicaments vasoactifs -2) Le patient avec médicaments vasoactifs Déterminants du Débit Cardiaque VOLEMIE "ABSOLUE" 5% VD VG CAPACITANCE VEINEUSE VOLEMIE "EFFICACE" Retour veineux PRECHARGE CARDIAQUE 70% 10% DEBIT CARDIAQUE INOTROPISME FREQ CARD POSTCHARGE Modification du Débit Cardiaque par Modification du Retour Veineux d'après Bressack, Chest 1987 10 Débit (l.min-1) Normal A 5 B ↓ Retour Veineux (VM) 0 0 Pression auriculaire droite (mmHg) Modification du Débit Cardiaque par Modification du Retour Veineux d'après Bressack, Chest 1987 Débit (l.min-1) 10 5 B ↓ Retour Veineux (VM) 0 0 Pression auriculaire droite (mmHg) Modification du Débit Cardiaque par Modification du Retour Veineux d'après Bressack, Chest 1987 10 Débit (l.min-1) ↑ PSM: vasopresseur C 5 B 0 0 Pression auriculaire droite (mmHg) Effects of Norepinephrine on Static and Dynamic Preload Indicators in Experimental Hemorrhagic Shock Nouira et al. Crit Care Med 2005; 33:2339 –43 MAP, mm Hg 144 (42) 85 (46) 153 (36) pH HCO3- 7.36 (0.05) 24.1 (3.1) 7.29 (0.12)* 18.0 (4.7)* 7.24 (0.11)* 15.8 (6.0)* Chez le patient traité par médicaments vasoactifs : Il est important de remettre la satisfaction des besoins en O2 au coeur de la prise en charge hémodynamique… Et mesurer au minimum un paramètre d’oxygénation globale (SvO2 ou ScvO2), le lactate, le pH et les bicarbonates artériels… ScvO2 VVE Alternativement : un outil de monitorage non invasif du débit cardiaque et la ScvO2… Non Invasive Measurement of Aortic Blood Flow AR ROW INTERNATIONAL TM HemoSonic 100 (Hemodynamic monitor) Doppler Oesophagien: Hemosonic 100 Doppler Oesophagien: Hemosonic 100 Doppler Oesophagien: Hemosonic 100 Principes Velocity Diameter Aortic blood flow ABF = Π D²/4 x V 3.2 HemoSonic100® L/min Doppler Oesophagien: Hemosonic 100 Valeurs Mesurées et Calculées Non Invasive Measurement of Aortic Blood Flow in ICU patients Bernardin et al. J Crit Care 1998;13:177-183 Au total… Chez le patient sans médicaments vasoactifs : O Un indice dynamique de précharge doit suffire pour optimiser l’hémodynamique et satisfaire les besoins en O2 de l’organisme O Cet indice (ΔPAS, ΔPP, ΔSpO2, VVE…) doit être le moins invasif possible; le moins difficile à utiliser en routine possible Chez le patient avec médicaments vasoactifs : O La compliance vasculaire est modifiée et la V/C peut être trop intense O Un indice dynamique de précharge n’est pas suffisant pour garantir la satisfaction des besoins en O2 O Il faut évaluer la satisfaction cellulaire en O2 par des paramètres simples et de routine (ScvO2, lactate, gaz du sang artériel, sans oublier SaO2 et Hb) O L’hémodynamique (Doppler, Qc mini-invasif, impédance thoracique, echo…) doit ensuite être optimisée pour corriger ces paramètres… Au total… Chez le patient sans médicaments vasoactifs : O Un indice dynamique de précharge doit suffire pour optimiser l’hémodynamique et satisfaire les besoins en O2 de l’organisme O Cet indice (ΔPAS, ΔPP, ΔSpO2, VVE…) doit être le moins invasif possible; le moins difficile à utiliser en routine possible Chez le patient avec médicaments vasoactifs : O La compliance vasculaire est modifiée et la V/C peut être trop intense O Un indice dynamique de précharge n’est pas suffisant pour garantir la satisfaction des besoins en O2 O Il faut évaluer la satisfaction cellulaire en O2 par des paramètres simples et de routine (ScvO2, lactate, gaz du sang artériel, sans oublier SaO2 et Hb) O L’hémodynamique (Doppler, Qc mini-invasif, impédance thoracique, echo…) doit ensuite être optimisée pour corriger ces paramètres…
