Monitorage hémodynamique - Euro
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Monitorage hémodynamique: indices et méthodes Dr Thierry LEPOIVRE Anesthésie-réanimation Chirurgie Thoracique et CardioVasculaire Nantes CHU EUROPHARMAT 18 Octobre 2008 Plan • Rappel physiologique • Monitorage hémodynamique – Précharge :indices statiques et dynamiques – Monitorage invasif et « moins » invasif • Recommandations sociétés savantes • « Nouvelles » techniques de monitorage Régulation hémodynamique • Volémie – Volume sanguin total • Précharge – Retour veineux • Pompe cardiaque – Débit cardiaque • Pression artérielle – P=QxR • Post charge – Résistances Vasculaires Systémiques PAM = Qc x RVS Déterminants du débit cardiaque Qc = Fc x VES Précharge Fonction cardiaque Postcharge Volémie / Précharge • Précharge • Volémie – Charge des ventricules – Volume Sanguin en télédiastole Total – Dimension – Evaluée par des • Diamètre techniques de dilution • Surface intravasculaire – Pression • POD • POG / PAPO Précharge critères statiques non invasifs Echocardiographie Hypovolémie – Diamètre Veine cave – Surface Ventricule Gauche < 5 cm2/m2 très spécifique • Mauvais indicateurs prédictifs de réponse au remplissage vasculaire Précharge critères statiques invasifs Cathétérisme • Intérêt médiocre sauf si valeurs extrêmes • Pressions – PVC = POD = PTD VD – PAPO = POG = PTD VG • Volumes – VTD VD thermodilution pulmonaire – VTD global thermodilution transpulmonaire Précharge et fonction cardiaque • Précharge indices statiques • Précharge dépendance Indices dynamiques Pression Artérielle VES VES perfusion des organes RVS Variations respiratoires de la PA Pression Artérielle et précharge dépendance • ∆Volume artériel systole / diastole • ∆ VES déterminant ∆V ∆ PAS = ∆V = ∆VES Précharge dépendance Variations de la PAS induites par la ventilation contrôlée Précharge critères dynamiques • sous ventilation mécanique et en rythme sinusal • Précharge dépendance du Qc • Invasif : variations de la PASystolique • ∆ Down • ∆PP • Non invasif flux aortique – Echodoppler • ∆ Flux Aortique • ∆ Diamètre Veine cave – Doppler oesophagien • ∆ Flux Aorte descendante – la pléthysmographie de l’oxymètre de pouls ∆ Down ∆ Down = PAS mini – PAS référence ∆ Pression Pulsée ∆ PP % = PPmax – PPmin / PP moy Echographie Doppler • Flux Aortique • Doppler oesophagien Variation respiratoire du Pic de vélocité Patient hypovolémique sous ventilation mécanique Les indices dynamiques précharge Finalité : Qc optimum • Répondeurs ? Non répondeurs ? – Indices • Précharge • Précharge dépendance • Evaluer la réponse au remplissage – Variation du VES après remplissage vasculaire – Qc = VES x Fc Finalité : Qc adapté aux besoins • Débits régionaux adaptés ? – Adéquation globale entre l’apport et l’utilisation de l’O2 par les organes • Déterminants SVO2 – Qc – SaO2 – Hb – VO2 • Mesure continue ou discontinue • Sang veineux mêlé (SVO2) ou central (ScVo2) Indicateurs du remplissage vasculaire SRLF 2004 Prise en charge hémodynamique du sepsis grave SRLF 2005 • • • • Pression artérielle Volémie Fonction cardiaque Résistances vasculaires • Objectif SVcO2 > 70 % • Importance des critères « dynamiques » • prédictifs de l’état de réserve de précharge Prise en charge initiale des états septiques graves de l'adulte et de l'enfant recommandations experts SRLF et SFAR 2006 • Cathéter central – PVC – ScVO2 • Cathéter artériel – réserve de précharge • Lactatémie • Débit cardiaque – Swan Ganz – Débit transpulmonaire – Echocardiographie Doppler – Doppler aortique Hemodynamic monitoring in shock and implications for management International Consensus Conference 2006 • Précharge statique – PVC / PAPO – STDVG • Précharge dynamique – – – – ∆PP ∆VES ∆ Flux Aortique ∆Diamètre Veine cave • Perfusion tissulaire – lactates – SVO2 / ScVO2 • Réponse au remplissage • Débit cardiaque – Thermodilution • pulmonaire • transpulmonaire – Onde de pouls – Echographie doppler – Doppler transoesophagien Monitorage : méthodes ? • Monitorage indispensable • Mesures instantanées , continues et reproductibles • « mini » invasif • Le monitorage idéal n’existe pas • « Gold standard »? – Swan DCC + SVO2 • Autres méthodes Cathéter Swan Ganz • Volémie – PVC= précharge OD – PAPO = précharge OG • PAP • SVO2 spectrophotométrie (perfusion d’organe) • Débit cardiaque continu par thermodilution (filament chauffant) Cathéter Swan Ganz : limites • Invasif • Balance bénéfice / risque critiqué Rupture art. pulmonaire Ultrasons : techniques • Echocardiographie Doppler – Transthoracique – Transoesophagien sous AG • Vélocimétrie doppler dans l’aorte descendante ETT / ETO (AG) • Précharge – Diamètre VCI – STDVG • Fonction cardiaque – Fonction VG et VD – Cinetique segmentaire • Pression AP sur IT Echocardiographie : limites et avantages • Opérateur entrainé • Formation longue • Mesures discontinues • Indispensable – Chirurgie cardiaque – Examen morphologique Doppler Œsophagien • VES battement par battement • Peu invasif • Simple • Reproductible Doppler Œsophagien : principe • VES = ITV x SurfAo • Qc = VES x Fc • Approximations – surface aortique estimée – 70% du Qc dans l’aorte descendante Doppler œsophagien: limites • Opérateur-dépendant • Faisabilité –AG profonde avec ventilation mécanique indispensable –Accès à la tête • Rechercher le meilleur signal –Faisceau Doppler aligné / Flux aortique –Déplacements sonde repositionnements –Moyennage si ACFA • Permet de guider le remplissage vasculaire sur VES • Inadapté pour les situations hémodynamiques complexes Analyse de l’onde de pouls • PiCCO™ – Calibration par dilution indicateur thermique (thermodilution transpulmonaire) • PulseCO™ – Calibration par dilution indicateur chimique (chlorure de Lithium) • Vigileo™ – Pas de calibration • Limites – Qualité du signal – Rythme sinusal + ventilation mécanique PiCCO™ : principe KT central veineux injection Tb Stewart-Hamilton method t KT Artériel + thermistance 2 techniques différentes 1. thermodilution transpulmonaire 2. l’analyse de l’onde de pouls VES batt/batt PiCCO : indices • Débit cardiaque – Thermodilution – Continu • Précharge globale – VSIT • Précharge dépendance – VVE PiCCO : limites et avantages • 2 cathéters – VVCentrale – PAS fémorale • Monitorage continu • Calibrations fréquentes • Qualité du signal • Ventilation mécanique et rythme sinusal • Monitorage complet – Précharge – Débit cardiaque continu – Précharge dépendance • ScVO2 : Cevox ™ CeVOX™ • Monitorage continue saturation veineuse centrale en oxygène ScVO2 par spectrophotométrie • Fibre optique + Cathéter veineux central • Calibration in vivo Moniteur Vigileo + Flo Trach • Pas de calibration – Algorithme statistique (âge,sexe,poids,taille) Vigileo : limites et avantages • 1 cathéter – PAS radiale • • • • Monitorage continu Pas de calibration Qualité du signal Ventilation mécanique et rythme sinusal • Monitorage – Débit cardiaque continu – Précharge dépendance • Cathéter veineux central ScVO2 NICO ™ (Non Invasive Cardiac Outpout) Technique - mesure DC selon principe de Fick adapté à l’analyse des variations du CO2 expiratoire - système branché sur le circuit respiratoire Avantages - non invasif - simple - opérateur-indépendant à la tête du patient Limites -encombrement à la tête - anesthésie profonde stabilité hémodynamique - approximations BIO-IMPEDANCE BioZ ™, NiCCOMO Technique - mesure non invasive DC utilisant la variation d’impédance thoracique Limites - peu d’expérience d’utilisation - difficultés d’acquisition du signal - situations cliniques ou modélisation non validée Conclusion • Innovations ou gadgets ? – Indices précharge globale – Analyse onde de pouls Précharge dépendance • Optimisation VES – « Mini invasif » mais • Calibrations • Algorithmes • SVO2 / ScVO2 – Continue – discontinue • Ne remplace pas le cathétérisme droit Swan Ganz – Monitorage continu • PAP • Qc thermodilution • SvO2 • Ne remplace pas examen morphologique – Echographie cardiaque Glossaire • Volémie : volume sanguin totale mesuré par dilution intravasculaire d’un indicateur • Précharge : charge (pression) des ventricules avant l’éjection. Déterminant principal: retour veineux • VES : volume sanguin éjecté à travers la valve aortique à chaque systole • Postcharge : résistance à l’éjection des ventricules. Déterminant principal: RVS • Précharge dépendance sous ventilation mécanique : augmentation du débit cardiaque après remplissage • Thermodilution pulmonaire : dilution d’un indicateur thermique entre le VD et l’artère pulmonaire • Thermodilution transpulmonaire : dilution d’un indicateur thermique entre l’OD et l’aorte Lexique • • • • • • • • • • • • • • • • Qc Débit cardiaque Ic Index cardiaque PAM Pression Artérielle Moyenne RVS Résistances vasculaires Systémiques RVSI Résistances vasculaires Systémiques Indexées VES Volume d’ejection Systolique VVE Variation du VES (induites par la ventilation mécanique) PVC Pression Veineuse Centrale POD Pression Oreillette Droite POG Pression Oreillette Gauche PAPO Pression artérielle Pulmonaire d’Occlusion PTD VD et VG Pression télédiastolique VD et VG STD VD et VG Surface télédiastiolique VD et VG SVO2 Saturation sang veineux mêlé en O2 dans l’artère pulmonaire ScVO2 Saturation sang veineux central veineuse en O2 ITV Intégrale temps vitesse (aire sous la courbe de vélocité) Quelques formules • • • • • • Qc = (PAM – PVC) / RVS Ic = (PAM- PVC) / RVSI VES = ITV x Surface Aorte Qc = VES x Fc SVO2 = SaO2 – (extraction O2 (VO2)/ Transport O2) Transport O2 = Qc x CaO2
