Réforme de l`assurance maladie

N° 1672
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
DOUZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 15 juin 2004
RAPPORT D'INFORMATION
DÉPOSÉ
PAR LA DÉLÉGATION DE L'ASSEMBLÉE NATIONALE
POUR L'UNION EUROPÉENNE (1),
sur les réformes de l’assurance maladie en Europe,
ET PRÉSENTÉ
PAR M. EDOUARD LANDRAIN,
Député.
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(1) La composition de cette Délégation figure au verso de la présente page.

La Délégation de l'Assemblée nationale pour l'Union européenne est composée
de : M. Pierre Lequiller, président ; MM. Jean-Pierre Abelin, René André,
Mme Elisabeth Guigou, M. Christian Philip, vice-présidents ; MM. François
Guillaume, Jean–Claude Lefort, secrétaires ; MM. Alfred Almont, François
Calvet, Mme Anne-Marie Comparini, MM. Bernard Deflesselles, Michel
Delebarre, Bernard Derosier, Nicolas Dupont-Aignan, Jacques Floch, Pierre
Forgues, Mme Arlette Franco, MM. Daniel Garrigue, Michel Herbillon, Marc
Laffineur, Jérôme Lambert, Edouard Landrain, Robert Lecou, Pierre Lellouche,
Guy Lengagne, Louis-Joseph Manscour, Thierry Mariani, Philippe Martin,
Jacques Myard, Christian Paul, Didier Quentin, André Schneider, Jean-Marie
Sermier, Mme Irène Tharin, MM. René-Paul Victoria, Gérard Voisin.

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SOMMAIRE
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Pages
INTRODUCTION.....................................................................9
I. LES SYSTEMES NATIONAUX DE SANTE :
DECENTRALISER ET METTRE EN
CONCURRENCE..............................................................15
A. Le Royaume-Uni : une décentralisation
contractualisée, focalisée sur l’amélioration de l’accès
aux soins.................................................................................15
1) Une large décentralisation........................................................15
2) Une mise en concurrence accrue..............................................17
3) Des moyens de contrôle multiples............................................19
B. La réforme finlandaise : décentralisation,
responsabilisation, informatisation.....................................22
1) La décentralisation, axe prioritaire de réforme du
système finlandais......................................................................22
2) Une deuxième vague de réformes pragmatiques,
marquée notamment par la responsabilisation des
malades et le développement du secteur privé........................25
3) Des résultats globalement positifs............................................27
C. Un système suédois plus décentralisé et mieux
contrôlé ..................................................................................28
1) Une vaste décentralisation........................................................28
2) Des dispositifs d’évaluation étendus ........................................29

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3) Des mesures globalement appréciées.......................................30
D. Le Danemark : une gestion modernisée favorisant la
mise en concurrence..............................................................31
1) Un régime décentralisé étendant la liberté de l’offre et
de la demande ............................................................................31
2) Améliorer la gestion ..................................................................31
3) Un effort d’évaluation et de mise en concurrence..................32
4) Un bilan satisfaisant..................................................................33
E. L’Irlande : un régime mixte cherchant à concilier
efficacité économique et qualité sanitaire...........................34
1) Un service national de santé recourant au secteur privé.......34
2) Des réformes recherchant l’efficacité de gestion et la
qualité.........................................................................................34
II. LES REGIMES LIBERAUX : MIEUX REGULER
L’ACCES AUX SOINS.....................................................37
A. Les Etats-Unis : un régime fondé sur le marché, mais
tendant à étendre sa protection sociale en faveur de
certaines populations fragiles ..............................................37
1) Un régime libéral.......................................................................37
2) Une extension de la couverture sociale en faveur des
personnes âgées..........................................................................39
3) Des risques persistants..............................................................42
B. La Suisse : accroître la concurrence, sans renoncer à
la solidarité ............................................................................43
1) Un régime cherchant à allier liberté et solidarité, mais
confronté à un problème de coût..............................................43
2) Des mesures tendant à faire davantage jouer la
concurrence, à mieux responsabiliser les assurés et à
alléger les charges de certaines catégories de revenus
moyens........................................................................................44
C. Le Japon : des augmentations successives de tickets
modérateurs...........................................................................46

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III. LES MODELES D’ASSURANCE DE TYPE
BISMARCKIEN : ACCROITRE LA
RESPONSABILITE DES ASSURES, LA
CONCURRENCE ET L’EFFICACITÉ DE
GESTION ...........................................................................49
A. La réforme allemande : augmenter la contribution
des assurés et rationaliser les dépenses...............................49
1) Une augmentation générale de la contribution des
malades.......................................................................................50
2) Une diminution globale des prestations...................................51
3) Une amélioration du fonctionnement du système de
santé............................................................................................52
4) Des voies d’économies substantielles, mais un système
dont l’efficacité est encore jugée insuffisante..........................53
B. Les Pays-Bas : un système de plus en plus libéral .............56
1) Un régime d’assurance sociale semi–privé, confronté à
une dérive des dépenses et à des problèmes de capacité........56
2) Des réformes axées sur la maîtrise des dépenses et la
libéralisation du système...........................................................58
3) Un accord politique global........................................................60
C. Un système autrichien décentralisé, soucieux de
maîtriser les dépenses...........................................................61
1) Un régime universel décentralisé, principalement
financé par les cotisations.........................................................61
2) De multiples mesures d’économie............................................62
D. La plupart des nouveaux Etats membres d’Europe
centrale : des réformes courageuses, favorisant la
responsabilité individuelle et les mécanismes de
marché....................................................................................63
1) Une première vague de réformes partielles n’ayant pu
juguler les dérives des systèmes étatisés..................................63
2) Un nouveau mouvement de réformes tend à s’engager,
axé sur la responsabilisation des acteurs et la mise en
concurrence................................................................................66