Item n° 77 : Angines et rhinopharyngites de l`enfant et de l`adulte

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Item n° 77 : Angines et rhinopharyngites de l’enfant et de l’adulte
OBJECTIFS TERMINAUX
I. Diagnostiquer une angine et une rhinopharyngite.
II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
INTRODUCTION
1. Angines
 8 à 9 millions de cas/an en France
 Habituellement bénignes ; gravité potentielle liée à certaines étiologies.
 Étiologie principale : virus (80 %).
 Le test de diagnostic rapide (TDR) permet le diagnostic d’angine à SGA (Streptocoque du Groupe A), en cause dans 20 % des cas, et valide la pres-
cription antibiotique afin de prévenir le risque de complication (RAA).
 Le portage asymptomatique de SGA (5 % de la population) n’expose pas au risque de RAA.
2. Rhinopharyngites
 Grande fréquence, toujours virales au début.
 Rhinorrhée mucopurulente n’est pas synonyme d’infection ou de surinfection bactérienne, ni de facteur de risque de complication.
 Guérison spontanée en 7 à 10 jours.
 Traitement symptomatique = la règle ; donc pas d’antibiotique.
Actualités
 Recommandations AFSSAPS 2005
Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes
http://afssaps.sante.fr/pdf/5/rbp/irh_reco.pdf
 Actualisation à paraître en 2011
I DIAGNOSTIQUER UNE ANGINE ET UNE RHINOPHARYNGITE
1. Angines
1-1. Diagnostic clinique
1-1-1. Signes d’appel
 Fièvre d’intensité variable.
 Douleur pharyngée, constrictive, spontanée uni- ou bilatérale, augmentée par la déglutition (odynophagie).
 Plus rarement : otalgies, vomissements et douleurs abdominales chez l’enfant, parfois révélatrice.
1-1-2. Signes d’examen
 Examen de l’oropharynx : 4 types anatomocliniques :
- érythémateux ou érythématopultacé
- pseudomembraneux
- vésiculeux
- ulcéreux et ulcéronécrotique.
 Adénopathies satellites.
1-2. Démarche diagnostique - Diagnostic étiologique
1-2-1. Angines érythémateuses ou érythématopultacées
Étiologie microbienne : absence de corrélation microbioclinique
 Étiologie virale prédominante : 60 à 90 % des cas.
 Étiologie bactérienne dominée par le streptocoque du groupe A (SGA), plus fréquent entre 5 et 15 ans (25 à 40 % des cas), très rare avant l’âge de
3 ans.
Diagnostic
 Score de Mac Isaac chez l’adulte (Cf. T77-1) : si score < 2, probabilité d’infection à SGA < 5 %. Donc pas de TDR ni de traitement antibiotique.
 TDR du SGA devant toute angine érythémateuse ou érythématopultacée chez l’enfant de plus de 3 ans, et chez l’adulte si score de Mac Isaac ≥ 2.
- Test réalisable en cabinet médical ou au lit du malade. Lecture rapide, disponibilité en 5 mn.
- Sensibilité = 90 %, spécificité = 95 %.
- Conservation du test à température ambiante.

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T77-1 : Score de Mac Isaac a utiliser chez l’adulte
Fièvre > 38 °C = 1
Absence de toux = 1
Adénopathies cervicales sensibles = 1
Atteinte amygdalienne ( volume ou exsudat) = 1
Âge :
15 à 44 ans
≥ 45 ans
= 0
= - 1
F77-1 : Diagnostic clinique d’angine érythémateuse/érythématopultacée
TDR
Positif
Antibiothérapie
Culture Traitement symptomatique :
antalgiques/antipyrétiques
Antibiothérapie Traitement symptomatique :
antalgiques/antipyrétiques
Négatif
Positive Négative
Oui Non
Rechercher des facteurs de risque de RAA
1 - Antécédent personnel de RAA
2 - Patient entre 5 et 25 ans
+ antécédents d’épisodes multiples d’angine
à SBHA ou notion de séjours en régions
d’endémie de RAA (Afrique, DOM-TOM)
et éventuellement certains facteurs
environnementaux (conditions sociales, sanitaires
ou économiques, promiscuité, collectivité fermée)
1-2-2. Angines pseudomembraneuses
MNI
 Adolescent et adulte jeune.
 Fausses membranes non adhérentes, respectant la luette, avec purpura du voile du palais, adénopathies diffuses en particulier cervicales, spléno-
mégalie fréquente.
 Diagnostic
- Syndrome mononucléosique, thrombopénie (50 % des cas), cytolyse hépatique.
- MNI test.
- En cas de négativité : IgM anti-VCA (sérologie EBV).
Diphtérie
 Évoquée en l’absence de vaccination, au retour d’un pays d’endémie (Europe de l’Est, pays en développement).
 Incubation < 7 jours.
 Fausses membranes extensives, adhérentes et cohérentes, envahissant la luette.
 Adénopathies sous-maxillaires, coryza unilatéral, pâleur, tachycardie.
 Diagnostic
- Orienté par l’existence d’une polynucléose neutrophile à la formule numération sanguine
- Affirmé en urgence par prélèvement de gorge sur écouvillon sec : bacille diphtérique (corynébactérie, bacille à Gram +) à l’examen direct après
cultures sur milieu sélectif.

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1-2-3. Angines vésiculeuses : toujours virales
 Herpangine due à Coxsackie A : petites vésicules douloureuses au niveau du pharynx.
 Primo-infection herpétique : gingigo-stomatite herpétique.
1-2-4. Angines ulcéronécrotiques
Angine de Vincent (association fuso-spirillaire = fusobacterium nécrophorum + Borrelia vincentii)
 Étiologie la plus fréquente.
 Mauvaise hygiène buccodentaire.
 Fièvre modérée, haleine fétide, ulcération amygdalienne profonde, souple au toucher protégé, adénopathie satellite.
 Diagnostic : association fuso-spirillaire à l’examen direct du prélèvement de gorge.
Chancre syphilitique
 Notion de contage.
 Pas de signes généraux.
 Ulcération unilatérale peu profonde, peu douloureuse, indurée au toucher protégé.
 Adénopathie satellite unilatérale indolore.
 Diagnostic : tréponème à l’examen direct d’un prélèvement de l’ulcération au microscope à fond noir ; TPHA, FTA...
Agranulocytose, leucémie aiguë (LA) ou atteinte néoplasique
1-3. Diagnostiquer une complication grave
1-3-1. Des angines streptococciques
Syndromes post-streptococciques
Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
 Facteurs de risque : antécédents personnels de RAA, âge : 5-25 ans, facteurs environnementaux (conditions sociales, sanitaires ou économiques,
promiscuité, collectivités fermées), ou multiplication des épisodes d’angine à SGA, ou séjours en région d’endémie (Afrique, DOM TOM).
 Diagnostic :
- Preuve d’une infection streptococcique récente
- Présence de 2 critères majeurs, ou d’un critère majeur et de 2 critères mineurs :
Critères majeurs Critères mineurs
Cardite
Polyarthrite
Chorée de Sydenham
Érythème marginé
Nodules sous-cutanés
Arthralgies
Fièvre
Allongement espace PR à ECG
Syndrome inflammatoire (VS, CRP)
Antécédents de RAA
Glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique, érythème noueux, chorée de Sydenham
Complications toxiniques
Choc toxique streptococcique : possible, mais très rare au cours des angines.
1-3-2. Complications suppurées locales ou locorégionales
Phlegmon périamygdalien
 Fièvre élevée, odynophagie majeure, otalgie, trismus.
 Tuméfaction du voile du palais avec œdème de la luette.
Abcès rétropharyngé
 Fièvre, dysphagie douloureuse, dyspnée.
Adénophleglmon
 Douleurs cervicales puis torticolis fébrile et altération de l’état général.
Cellulites cervicales
Rares.
 Extension de l’infection aux parties molles du cou.
1-3-3. Syndrome de Lemierre : syndrome angine-infarctus pulmonaire
 Thrombophlébite jugulaire septique compliquée d’embols pulmonaires.
 Complique l’angine de Vincent, parfois la MNI, surtout sous corticoïdes. Parfois inaugural.
 Associe angine et infarctus pulmonaire septique. Autres localisations viscérales possibles.
1-3-4. Risque de rupture de rate dans la MNI
2. Rhinopharyngite
2-1. Incubation : 48 à 72 heures.
2-2. signes cliniques
2-2-1. Fièvre
 Parfois élevée chez l’enfant.

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2-2-2. Signes fonctionnels
 Obstruction nasale, éternuements, toux.
 Rhinorrhée claire puis mucopurulente (ne signe pas une surinfection bactérienne et ne justifie pas d’antibiotique).
 Douleurs pharyngées.
 Parfois gastroentérite fébrile chez le nourrisson.
2-2-3. Examen
 Pharynx inflammatoire.
 Écoulement nasal postérieur inconstant.
 Adénopathies sous-digastriques chez l’enfant.
 Tympans normaux ou congestifs chez l’enfant.
II ARGUMENTER L’ATTITUDE THéRAPEUTIQUE ET PLANIFIER LE SUIVI DU PATIENT :
ANGINES ET RHINOPHARYNGITES
1. Angines
Fonction de l’aspect anatomoclinique.
1-1. Angines érythémateuses et érythématopultacées
1-1-1. Risque lié au SGA et à ses complications potentielles
1-1-2. Traitement
 Symptomatique : paracétamol.
 Stratégie antibiotique
- TDR négatif : angine présumée virale : traitement symptomatique ; paracétamol (adulte 1 g x 4 par jour ; enfant 15 mg/kg x 4 par jour).
- TDR positif : angine streptococcique : antibiothérapie per os ; privilégier les traitements courts pour améliorer l’observance. Amoxicilline en pre-
mière intention ; sinon céphalosporine orale. En cas d’allergie aux ß-lactamines, pristinamycine chez l’adulte, macrolides chez l’enfant après prélè-
vement de gorge préalable (20 % de résistance du strepto A aux macrolides).
- Choix antibiotique : Cf. tableau T77-2.
2-2. Angines pseudomembraneuses
2-2-1. Mononucléose infectieuse
 Repos, antipyrétique.
 Corticothérapie si forme sévère ou compliquée.
 Les aminopénicillines (amoxicilline) sont à proscrire car risque d’allergie (exanthème morbilliforme).
 Il n’y a pas d’antiviral efficace sur EBV.
2-2-2. Diphtérie
 Urgence thérapeutique.
 Nécessite prise en charge spécialisée (antibiotiques par ß-lactamines + sérothérapie).
 Isolement respiratoire ; corticothérapie si laryngite.
 Déclaration obligatoire à l’ARS.
 Prophylaxie sujets contacts.
 La prévention repose sur la vaccination obligatoire chez l’enfant avec rappel chez l’adulte jeune.
2-3. Angines vésiculeuses
2-3-1. Herpangine
 Traitement symptomatique.
2-3-2. Primo-infection herpétique
 Soins de bouche.
 Aciclovir si forme sévère.
 Réhydratation si nécessaire.
2-4. Angines ulcéronécrotiques
2-4-1. Angine de Vincent
 Traitement symptomatique si nécessaire.
 Antibiothérapie par pénicilline ou métronidazole si allergie.
2-4-2. Chancre syphilitique amygdalien
 Recherche et traitement du ou de(s) partenaire(s), recherche d’autres MST associées (VIH…).
 Antibiothérapie par benzathine-pénicilline (2,4 M en 1 injection IM).

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Antibiotique Posologie quotidienne adulte Posologie quotidienne enfant Nbre de prises Durée (jours)
Aminopénicilline
Amoxicilline 2 g > 30 mois : 50 mg/kg 2 6
C2G
Céfuroxime-axétil 500 mg 30 mg/kg 2 4
C3G
Cefpodoxime-proxétil
Céfotiam-héxétil
200 mg
400 mg
8 mg/kg 2
2
5
5
Streptogramines
Pristinamycine 2 g > 6 ans : 50 mg/kg 2 8
Macrolides1
Azithromycine
Clarithromycine
Josamycine
500 mg
500 mg
2 g
> 3 ans : 20 mg/kg
15 mg/kg
50 mg/kg
1
2
2
3
5
5
1 Après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme
2. Rhinopharyngites
2-1. Traitement
2-1-1. Avant tout symptomatique
 Antipyrétique, antalgique (Paracétamol), aspiration et lavage des sécrétions nasales.
 Vasoconstricteur par voie nasale après l’âge de 12 ans.
2-1-2. Antibiotique
 Antibiothérapie uniquement en cas de complications bactérienne avérée : otite moyenne aiguë, sinusite purulente ; sinon inutile et délétère (effets
secondaires, résistance bactérienne).
2-2. Planifier le suivi
 Nécessité de nouvelle consultation si :
- fièvre > 3 j ou réapparition de fièvre après 3 jours
- persistance des symptômes au-delà de 10 jours
- gêne respiratoire
- conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs, éruption cutanée.