La mise à disposition de tests de diagnostic

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Correspondances en médecine - n° 3-4, vol. II - 3eet 4etrimestres 2001
La majorité des angines sont d’origine virale et
ne nécessitent donc pas un traitement antibio-
tique. Cependant, 25 à 40 % des angines de
l’enfant et 10 à 25 % des angines de l’adulte
sont dues au streptocoque bêta-hémolytique
du groupe A (SBGA) et doivent donc être trai-
tées par antibiotiques afin de diminuer la
durée des symptômes et d’éviter la survenue
de complications locales ou régionales (phleg-
mons, cellulites cervico-faciales) et de compli-
cations non suppuratives, notamment le rhu-
matisme articulaire aigu (RAA).
Dans la mesure où il n’y a pas de signes cli-
niques permettant de différencier une
angine virale d’une angine bactérienne, la
recommandation actuelle en France est de
traiter de manière systématique par anti-
biotiques toute angine aiguë.
Le retard au début du traitement, lié à l’at-
tente des résultats du prélèvement bacté-
riologique, n’a pas d’incidence sur le risque
de survenue d’un RAA. Il n’est cependant
pas possible de recommander un prélève-
ment bactériologique systématique pour
toutes les angines : d’une part pour des rai-
sons économiques (environ 180 F avec exa-
men direct, culture et antibiogramme) et,
d’autre part, en raison de la contrainte pour
le patient de devoir revenir en consultation
pour les résultats du prélèvement.
Les indications de prélèvement de gorge
sont très réduites dans le cadre d’une
angine érythémato-pultacée et ne doivent
être réservées qu’aux angines en échec
malgré un traitement antibiotique adapté et
bien suivi. Dans ce cas, il faut également
prescrire un test de Paul-Bunnel-Davidson
ou un MNI-test, car le diagnostic le plus pro-
bable est celui de mononucléose infec-
tieuse, qui est le diagnostic différentiel
essentiel devant une angine en échec sous
traitement médical.
Bien entendu, un prélèvement de gorge est
indiqué, de même qu’une numération for-
mule sanguine, chez les patients qui pré-
sentent une angine ulcéreuse ou pseudo-
membraneuse.
La mise à disposition de tests de diagnostic
rapide (TDR) devrait permettre à l’avenir de
modifier la prescription systématique d’an-
tibiotiques pour toutes les angines. En
effet, ces tests, dont la réponse est immé-
diate, ont une sensibilité supérieure à 90 %
et permettent de différencier les angines
virales des angines bactériennes à SBGA.
Un test de positivité confirmera l’existence
d’une angine bactérienne et donc la néces-
sité d’un traitement antibiotique. Un TDR
négatif ne justifiera un prélèvement de
gorge que lorsqu’il existe des risques parti-
culiers de RAA (antécédents personnels de
RAA, sujet âgé de 5 à 25 ans et présentant
l’un des facteurs de risque suivants : condi-
tions socio-économiques difficiles, antécé-
dents d’épisodes multiples d’angines ou
séjour en région d’endémie streptococcique
[Antilles, Afrique]). Le prélèvement de gorge,
dont le résultat est obtenu après quarante-
huit heures, s’il confirme la présence de
streptocoque bêta-hémolytique du groupe A,
permet un diagnostic de certitude et la déci-
sion d’une antibiothérapie.
La CNAM s’est déclarée favorable à la géné-
ralisation des TDR de l’angine après les
résultats encourageants de l’étude conduite
par le Pr H. Portier, en Bourgogne. Ces tests
devraient permettre de diminuer de 6 mil-
lions le nombre de prescriptions annuelles
d’antibiotiques pour angine (actuellement
estimé entre 9 et 11 millions par an). Le
ministère de l’Emploi et de la Solidarité doit
recevoir, en septembre, le rapport de l’en-
semble des études de la région Bourgogne
et statuer sur la généralisation ou non de
ces tests.
B. Barry, ORL
Doit-on faire un prélèvement de gorge
avant de traiter
une angine érythémato-pultacée ?
Les modalités du prélèvement de gorge :
Le prélèvement de gorge se fait par écouvillon-
nage appuyé d’une amygdale à l’autre et de la
paroi pharyngée postérieure en évitant de tou-
cher la langue et la face interne des joues, sur un
écouvillon sec ou de type culturette. Celui-ci doit
être adressé en bactériologie en précisant le
contexte clinique.
Le délai de transport doit être de moins de quatre
heures. Un examen direct montrant la présence
de cocci à Gram positif en chaînettes est évoca-
teur d’une
infection à streptocoque bêta-hémoly-
tique du groupe A, qui sera confirmée en 48 heures
par la culture avec antibiogramme.