CONF D4
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 2010
PQRST 13
Enoncé
Vous recevez aux urgences Mr R., 44 ans, amené par les pompiers pour « malaise sur la voie
publique ». Il n’aurait pas d’antécédents notables et ne suit aucun traitement particulier.
Abandonnée par sa femme et sans emploi depuis 6 mois, il déclare une consommation
excessive d’alcool (évaluée à 150 grammes/jour) et un tabagisme à 30 paquets -années.
Il ne peut vous décrire son malaise dont il ne se souvient pas mais ne se rappelle pas avoir été
agressé.
A l’examen, ce patient à l’hygiène défectueuse, au pantalon souillé d’urines, est conscient et
bien orienté. Outre les signes d’imprégnation alcoolique, vous notez une plaie linéaire de 4
cm de long de l’arcade sourcilière gauche. L’abdomen est souple ; le foie, palpable, semble
augmenté de volume, sans reflux hépato-jugulaire. L’auscultation cardio-pulmonaire est
normale ; le pouls est à 80 / mn ; la pression artérielle est à 120 / 60 mmHg. L’ECG ne montre
rien de particulier. L’examen neurologique est normal.
Question N°1
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Question N°2
Un bilan d’imagerie cérébrale (Iconographie 1) est pratiqué le jour même en raison d’un
syndrome confusionnel secondaire. Analyser le. Quel diagnostic devez-vous évoquer ?
Icono 1
Question N°3
L’évolution est favorable sous traitement. Mr R. accepte la demande de sevrage que
vous lui faites. En quoi consiste-t-elle ?
Question N°4
Quelles seraient les méthodes de dépistage d’une fibrose hépatique à ce stade. Laquelle
permettrait d’affirmer le diagnostic ?
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Question N°5
Malheureusement, la situation de Mr R. n’a guère évolué favorablement puisque vous le
revoyez, en tant que sénior cette fois, 5 ans plus tard, de nouveau amené aux urgences par les
pompiers, en raison de vomissements abondants de sang rouge. La cure de sevrage a été un
échec. Il vit seul, sans ressources, dans des conditions de dénuement.
A l’examen, il est tachycarde à 102 pulsations/minutes ; la pression artérielle est à 110 / 80
mmHg. L'abdomen est distendu avec une matité déclive à la percussion, souple et non
douloureux mais le siège d'une abondante circulation veineuse collatérale ; le foie est
franchement dur. Il existe des angiomes stellaires sur le thorax…
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute ? Quel est le
diagnostic le plus probable chez Mr R. ?
Question N°6
Votre hypothèse se confirme. Les premiers résultats des examens biologiques demandés en
urgence montrent :
A la NFS : hémoglobine = 7.5 g/dl ; hématocrite = 25% ; 9.500 GB/mm3 ; 80.000
plaquettes/mm3 ; VS = 35 mm à la 1ère heure
Bilan d’hémostase : TP = 57 % ; facteur V à 53 %.
Albumine = 32 g/l ; créatinine = 80 µg/l ; Na + = 133 mmol/l ; K+ = 3.8 mmol/l.
ASAT (SGPT) = 108 UI/l (N = 33 UI/l) ; ALAT (SGOT) = 65 UI/l (N = 30 UI/l) ;
Gamma-GT = 200 UI/l (N = 50 UI/l).
Quelle est la prise en charge thérapeutique ?
Question N°7
L'hémorragie est facilement contrôlée et il n'y a pas de complication. Il quitte donc l'hôpital
10 jours plus tard, mais accepte de se soumettre à un suivi et promet d'être observant.
Détaillez la prise en charge au long cours.
Question N°8
Quelques mois plus tard, Mr R. doit être de nouveau hospitalisé en urgence en raison de
douleurs abdominales apparues la veille, associées à un état de fatigue intense et à une fièvre à
38,7°C et à quelques selles molles dans la nuit. Il vous assure qu’il n’a pas fait d’écart et qu’il
prend bien son traitement. A l’examen, l’état général est altéré, la coloration du tégument et
des muqueuses est normale. L’abdomen est franchement distendu et douloureux, sans défense
à la palpation, avec une matité déclive évidente à la percussion. L’auscultation cardio-
pulmonaire est normale, les aires ganglionnaires sont libres. L’examen neurologique est
normal en dehors d’un discret asterixis. Le reste de l’examen est sans particularité.
Quels diagnostics devez-vous évoquer ? Lequel vous semble-t-il le plus probable ?
Comment le confirmer ?
Question N°9
Votre hypothèse se confirme. Quel est le traitement à débuter ?
Question N°10
La créatininémie est à 186 µmol/L, ce qui anormalement élevé par rapport aux valeurs
habituelles de Mr R. Quelles sont vos hypothèses pour expliquer cette élévation ?
Laquelle redoutez-vous particulièrement ?
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Question N°1
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Q1/
15 points
Bilan étiologique du malaise :
Glycémie au doigt (hypoglycémie ?)
Ionogramme (hyponatrémie ?)
Bilan biologique de l’alcoolisme chronique : NFS-plaquettes ; hémostase
(TP) ; bilirubinémie totale et conjuguée ; électrophorèse des protéines
plasmatiques avec dosage de l’albuminémie ; créatinine
Alcoolémie +/- recherche d’autres toxiques
2
2
2
Prévention du syndrome de sevrage :
Hydratation et rééquilibration hydro-électrolytique, orale et parentérale,
après mise en route d’une voie veineuse, adaptée à l’état clinique (pouls,
pression artérielle, consicence), à la glycémie et au iongramme : perfusion
de sérum glucosé 5% avec 3 grammes de NaCl et 1 gramme de KCl par
litre.
Vitaminothérapie B1, B6 et PP intraveineuse (une ampoule quotidienne)
Traitement benzodiazépine (Valium®) per os, à posologie suffisante ;
3
Prise en charge de la plaie :
Suture de la plaie (au fil résorbable de préférence)
Rappel de vaccination anti-tétanique
2
2
Bilan d’imagerie
Radiographie de thorax face + profil (pneumonie à Pneumocoques ;
tuberculose ?).
Echographie hépato-biliaire et abdominale
Radiographies du rachis cervical : face, profil, face bouche ouverte centrée
sur C1-C2, profil centré sur C1-C2
TDM cérébral en cas de survenue secondaire d’une confusion et/ou de
troubles neurologiques.
2
Hospitalisation pour surveillance clinique régulière (horaire en cas de pré-DT)
Prise en charge du terrain : arrêt du tabac (+/- aide au sevrage)
Question N°2
Un bilan d’imagerie cérébrale (Iconographie 1) est pratiqué le jour même en raison d’un
syndrome confusionnel secondaire. Analyser le. Quel diagnostic devez-vous évoquer ?
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Icono 1 = HED Icono 2 = HSD
Q2/
9 points
Scanner cérébral sans injection intraveineuse de produit de contraste
2
Image de lentille biconvexe
spontanément hyperdense
de localisation pariétale avec léger déplacement des structures médianes
= Hématome extra-dural post-traumatique
2
2
3
Piège : l’hématome sous dural (plus fréquent chez l’alcoolique) a une limite
interne concave (Icono 2)
Question N°3
L’évolution est favorable sous traitement. Mr R. accepte la demande de sevrage que
vous lui faites. En quoi consiste-t-elle ?
Q3/
9 points
Cure de sevrage en hospitalisation spécialisée
Isolement social et familial.
Après évaluation qualitative et quantitative de la consommation d’alcool et
de la dépendance (consommation déclarée de X grammes = 3 litres de 75 cl
de vin à 13° = X grammes)
Buveur excessif par accès
Signes de sevrage à l’arrêt (dépendance physique)
Signes de tolérance (dépendance psychique) : augmentation récente de la
consommation ; envie irrépressible
2
Arrêt total et brutal de toute prise d’alcool.
2
Prévention du syndrome de sevrage par une benzodiazépine de demi-vie
longue pendant 4 à 7 jours : diazépam (Valium® : 1 cp à 10 mg, 4 à 6 fois/J,
pendant 1 à 3 jours) puis réduction de 1 cp/J jusqu’à l’arrêt en 4 à 7 jours.
3
Postcure indispensable en centre de post-cure :
Consultations régulières contrôlant l’abstinence et consolidant les résultats
Psychothérapie individuelle (méthodes cognitivo-comportementales :
conditionnement ; autorenforcement ; psychothérapie d’inspiration
2
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analytique parfois) ou de groupe (sociothérapie : intérêt des groupes de
parole, de l’ergothérapie, du psychodrame)
Support d’associations d’anciens buveurs (Alcooliques Anonymes, Croix
Bleue, Croix d’Or)
Traitement d’aide au maintien du sevrage proposé par certains :
acamprosate (Aotal®) ou naltrexone (Révia®).
Question N°4
Quelles seraient les méthodes de dépistage d’une fibrose hépatique à ce stade. Laquelle
permettrait d’affirmer le diagnostic ?
Q4/
8 points
Fibroscan
Fibrotest
Ponction biopsie hépatique, qui permet seule d’affirmer le diagnostic
2
2
2 + 2
NB/ La PBH est toujours nécessaire en cas d’alcoolisme pour le diagnostic de
cirrhose (elle peut être remplacée par le fibroscan chez les patients ayant une
infection chronique à VHC)
Question N°5
Malheureusement, la situation de Mr R. n’a guère évolué favorablement puisque vous le
revoyez, en tant que sénior cette fois, 5 ans plus tard, de nouveau amené aux urgences par les
pompiers, en raison de vomissements abondants de sang rouge. La cure de sevrage a été un
échec. Il vit seul, sans ressources, dans des conditions de dénuement.
A l’examen, il est tachycarde à 102 pulsations/minutes ; la pression artérielle est à 110 / 80
mmHg. L'abdomen est distendu avec une matité déclive à la percussion, souple et non
douloureux mais le siège d'une abondante circulation veineuse collatérale ; le foie est
franchement dur. Il existe des angiomes stellaires sur le thorax…
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute ? Quel est le
diagnostic le plus probable chez Mr R. ?
Q5/
12 points
Pathologie ulcéreuse gastro-duodénale (30 %)
Rupture de varices œso-cardiales par hypertension portale (20 %)
Ulcérations et érosions gastro-duodénales (20 %)
Oesophagites (10 %)
Syndrome de Mallory-Weiss (5 %)
2
2
2
Le diagnostic le plus probable est la rupture de varices œsophagiennes
par hypertension portale
sur cirrhose éthylique non sevrée, décompensée (ascite probable).
3
3
Question N°6
Votre hypothèse se confirme. Les premiers résultats des examens biologiques demandés en
urgence montrent :
A la NFS : hémoglobine = 7.5 g/dl ; hématocrite = 25% ; 9.500 GB/mm3 ; 80.000
plaquettes/mm3 ; VS = 35 mm à la 1ère heure
Bilan d’hémostase : TP = 57 % ; facteur V à 53 %.
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