pqrst 13

CONF D4
PQRST 13
Enoncé
Vous recevez aux urgences Mr R., 44 ans, amené par les pompiers pour « malaise sur la voie
publique ». Il n’aurait pas d’antécédents notables et ne suit aucun traitement particulier.
Abandonnée par sa femme et sans emploi depuis 6 mois, il déclare une consommation
excessive d’alcool (évaluée à 150 grammes/jour) et un tabagisme à 30 paquets -années.
Il ne peut vous décrire son malaise dont il ne se souvient pas mais ne se rappelle pas avoir été
agressé.
A l’examen, ce patient à l’hygiène défectueuse, au pantalon souillé d’urines, est conscient et
bien orienté. Outre les signes d’imprégnation alcoolique, vous notez une plaie linéaire de 4
cm de long de l’arcade sourcilière gauche. L’abdomen est souple ; le foie, palpable, semble
augmenté de volume, sans reflux hépato-jugulaire. L’auscultation cardio-pulmonaire est
normale ; le pouls est à 80 / mn ; la pression artérielle est à 120 / 60 mmHg. L’ECG ne montre
rien de particulier. L’examen neurologique est normal.
Question N°1
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Question N°2
Un bilan d’imagerie cérébrale (Iconographie 1) est pratiqué le jour même en raison d’un
syndrome confusionnel secondaire. Analyser le. Quel diagnostic devez-vous évoquer ?
Icono 1
Question N°3
L’évolution est favorable sous traitement. Mr R. accepte la demande de sevrage que
vous lui faites. En quoi consiste-t-elle ?
Question N°4
Quelles seraient les méthodes de dépistage d’une fibrose hépatique à ce stade. Laquelle
permettrait d’affirmer le diagnostic ?
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CONF D4
Question N°5
Malheureusement, la situation de Mr R. n’a guère évolué favorablement puisque vous le
revoyez, en tant que sénior cette fois, 5 ans plus tard, de nouveau amené aux urgences par les
pompiers, en raison de vomissements abondants de sang rouge. La cure de sevrage a été un
échec. Il vit seul, sans ressources, dans des conditions de dénuement.
A l’examen, il est tachycarde à 102 pulsations/minutes ; la pression artérielle est à 110 / 80
mmHg. L'abdomen est distendu avec une matité déclive à la percussion, souple et non
douloureux mais le siège d'une abondante circulation veineuse collatérale ; le foie est
franchement dur. Il existe des angiomes stellaires sur le thorax…
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute ? Quel est le
diagnostic le plus probable chez Mr R. ?
Question N°6
Votre hypothèse se confirme. Les premiers résultats des examens biologiques demandés en
urgence montrent :
 A la NFS : hémoglobine = 7.5 g/dl ; hématocrite = 25% ; 9.500 GB/mm3 ; 80.000
plaquettes/mm3 ; VS = 35 mm à la 1ère heure
 Bilan d’hémostase : TP = 57 % ; facteur V à 53 %.
 Albumine = 32 g/l ; créatinine = 80 µg/l ; Na + = 133 mmol/l ; K+ = 3.8 mmol/l.
 ASAT (SGPT) = 108 UI/l (N = 33 UI/l) ; ALAT (SGOT) = 65 UI/l (N = 30 UI/l) ;
Gamma-GT = 200 UI/l (N = 50 UI/l).
Quelle est la prise en charge thérapeutique ?
Question N°7
L'hémorragie est facilement contrôlée et il n'y a pas de complication. Il quitte donc l'hôpital
10 jours plus tard, mais accepte de se soumettre à un suivi et promet d'être observant.
Détaillez la prise en charge au long cours.
Question N°8
Quelques mois plus tard, Mr R. doit être de nouveau hospitalisé en urgence en raison de
douleurs abdominales apparues la veille, associées à un état de fatigue intense et à une fièvre à
38,7°C et à quelques selles molles dans la nuit. Il vous assure qu’il n’a pas fait d’écart et qu’il
prend bien son traitement. A l’examen, l’état général est altéré, la coloration du tégument et
des muqueuses est normale. L’abdomen est franchement distendu et douloureux, sans défense
à la palpation, avec une matité déclive évidente à la percussion. L’auscultation cardiopulmonaire est normale, les aires ganglionnaires sont libres. L’examen neurologique est
normal en dehors d’un discret asterixis. Le reste de l’examen est sans particularité.
Quels diagnostics devez-vous évoquer ? Lequel vous semble-t-il le plus probable ?
Comment le confirmer ?
Question N°9
Votre hypothèse se confirme. Quel est le traitement à débuter ?
Question N°10
La créatininémie est à 186 µmol/L, ce qui anormalement élevé par rapport aux valeurs
habituelles de Mr R. Quelles sont vos hypothèses pour expliquer cette élévation ?
Laquelle redoutez-vous particulièrement ?
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Question N°1
Quelle est votre prise en charge immédiate ?
Q1/
Bilan étiologique du malaise :
 Glycémie au doigt (hypoglycémie ?)
 Ionogramme (hyponatrémie ?)
 Bilan biologique de l’alcoolisme chronique : NFS-plaquettes ; hémostase
(TP) ; bilirubinémie totale et conjuguée ; électrophorèse des protéines
plasmatiques avec dosage de l’albuminémie ; créatinine
 Alcoolémie +/- recherche d’autres toxiques
Prévention du syndrome de sevrage :
 Hydratation et rééquilibration hydro-électrolytique, orale et parentérale,
après mise en route d’une voie veineuse, adaptée à l’état clinique (pouls,
pression artérielle, consicence), à la glycémie et au iongramme : perfusion
de sérum glucosé 5% avec 3 grammes de NaCl et 1 gramme de KCl par
litre.
 Vitaminothérapie B1, B6 et PP intraveineuse (une ampoule quotidienne)
 Traitement benzodiazépine (Valium®) per os, à posologie suffisante ;
Prise en charge de la plaie :
 Suture de la plaie (au fil résorbable de préférence)
 Rappel de vaccination anti-tétanique
Bilan d’imagerie
 Radiographie de thorax face + profil (pneumonie à Pneumocoques ;
tuberculose ?).
 Echographie hépato-biliaire et abdominale
 Radiographies du rachis cervical : face, profil, face bouche ouverte centrée
sur C1-C2, profil centré sur C1-C2
 TDM cérébral en cas de survenue secondaire d’une confusion et/ou de
troubles neurologiques.
Hospitalisation pour surveillance clinique régulière (horaire en cas de pré-DT)
Prise en charge du terrain : arrêt du tabac (+/- aide au sevrage)
15 points
2
2
2
3
2
2
2
Question N°2
Un bilan d’imagerie cérébrale (Iconographie 1) est pratiqué le jour même en raison d’un
syndrome confusionnel secondaire. Analyser le. Quel diagnostic devez-vous évoquer ?
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CONF D4
Icono 1 = HED
Icono 2 = HSD
Q2/
Scanner cérébral sans injection intraveineuse de produit de contraste
Image de lentille biconvexe
spontanément hyperdense
de localisation pariétale avec léger déplacement des structures médianes
= Hématome extra-dural post-traumatique
Piège : l’hématome sous dural (plus fréquent chez l’alcoolique) a une limite
interne concave (Icono 2)
9 points
2
2
2
3
Question N°3
L’évolution est favorable sous traitement. Mr R. accepte la demande de sevrage que
vous lui faites. En quoi consiste-t-elle ?
Q3/
Cure de sevrage en hospitalisation spécialisée
 Isolement social et familial.
 Après évaluation qualitative et quantitative de la consommation d’alcool et
de la dépendance (consommation déclarée de X grammes = 3 litres de 75 cl
de vin à 13° = X grammes)
 Buveur excessif par accès
 Signes de sevrage à l’arrêt (dépendance physique)
 Signes de tolérance (dépendance psychique) : augmentation récente de la
consommation ; envie irrépressible
Arrêt total et brutal de toute prise d’alcool.
Prévention du syndrome de sevrage par une benzodiazépine de demi-vie
longue pendant 4 à 7 jours : diazépam (Valium® : 1 cp à 10 mg, 4 à 6 fois/J,
pendant 1 à 3 jours) puis réduction de 1 cp/J jusqu’à l’arrêt en 4 à 7 jours.
Postcure indispensable en centre de post-cure :
 Consultations régulières contrôlant l’abstinence et consolidant les résultats
 Psychothérapie individuelle (méthodes cognitivo-comportementales :
conditionnement ; autorenforcement ; psychothérapie d’inspiration
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9 points
2
2
3
2
CONF D4


analytique parfois) ou de groupe (sociothérapie : intérêt des groupes de
parole, de l’ergothérapie, du psychodrame)
Support d’associations d’anciens buveurs (Alcooliques Anonymes, Croix
Bleue, Croix d’Or)
Traitement d’aide au maintien du sevrage proposé par certains :
acamprosate (Aotal®) ou naltrexone (Révia®).
Question N°4
Quelles seraient les méthodes de dépistage d’une fibrose hépatique à ce stade. Laquelle
permettrait d’affirmer le diagnostic ?
Q4/
Fibroscan
Fibrotest
Ponction biopsie hépatique, qui permet seule d’affirmer le diagnostic
NB/ La PBH est toujours nécessaire en cas d’alcoolisme pour le diagnostic de
cirrhose (elle peut être remplacée par le fibroscan chez les patients ayant une
infection chronique à VHC)
8 points
2
2
2+2
Question N°5
Malheureusement, la situation de Mr R. n’a guère évolué favorablement puisque vous le
revoyez, en tant que sénior cette fois, 5 ans plus tard, de nouveau amené aux urgences par les
pompiers, en raison de vomissements abondants de sang rouge. La cure de sevrage a été un
échec. Il vit seul, sans ressources, dans des conditions de dénuement.
A l’examen, il est tachycarde à 102 pulsations/minutes ; la pression artérielle est à 110 / 80
mmHg. L'abdomen est distendu avec une matité déclive à la percussion, souple et non
douloureux mais le siège d'une abondante circulation veineuse collatérale ; le foie est
franchement dur. Il existe des angiomes stellaires sur le thorax…
Quelles sont les causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute ? Quel est le
diagnostic le plus probable chez Mr R. ?
Q5/
Pathologie ulcéreuse gastro-duodénale (30 %)
Rupture de varices œso-cardiales par hypertension portale (20 %)
Ulcérations et érosions gastro-duodénales (20 %)
Oesophagites (10 %)
Syndrome de Mallory-Weiss (5 %)
Le diagnostic le plus probable est la rupture de varices œsophagiennes
par hypertension portale
sur cirrhose éthylique non sevrée, décompensée (ascite probable).
12 points
2
2
2
3
3
Question N°6
Votre hypothèse se confirme. Les premiers résultats des examens biologiques demandés en
urgence montrent :
 A la NFS : hémoglobine = 7.5 g/dl ; hématocrite = 25% ; 9.500 GB/mm3 ; 80.000
plaquettes/mm3 ; VS = 35 mm à la 1ère heure
 Bilan d’hémostase : TP = 57 % ; facteur V à 53 %.
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CONF D4


Albumine = 32 g/l ; créatinine = 80 µg/l ; Na + = 133 mmol/l ; K+ = 3.8 mmol/l.
ASAT (SGPT) = 108 UI/l (N = 33 UI/l) ; ALAT (SGOT) = 65 UI/l (N = 30 UI/l) ;
Gamma-GT = 200 UI/l (N = 50 UI/l).
Quelle est la prise en charge thérapeutique ?
Q6/
Urgence vitale
Laisser à jeun
Hospitalisation en Unité de Soins Intensifs et mesures de réanimation :
 Oxygénothérapie nasale voire au masque de haute concentration, pour
obtenir une saturation > 92 %
 Monitorage continu des constantes : pouls, TA, saturation ; scope.
 Pose de 2 voies veineuses de bon calibre
 Soluté de remplissage en cas de choc ou d'emblée +/- transfusion de
concentrés globulaires en fonction de l'hémoglobine (objectif = 25 % < Ht
< 30 % ou Hb ~ 9 g/dL) après contrôle en urgence du Groupe–Rhésus–RAI
 Maintien en position assise ou position latérale de sécurité +/- sonde nasogastrique en aspiration pour éviter l'inhalation de vomissements
Contrôle de l’hémorragie :
 Par une drogue vaso-active splanchnique par voie intraveineuse à la
seringue électrique = octréotide (Sandostatine)
 +/- inhibiteur de la pompe à protons intraveineux (oméprazole 20 mg en
IV).
 Traitement de l’étiologie lors de l’endoscopie œso-gastro-duodénale en
urgence
précédée 30 à 60 minutes avant d’une vidange gastrique =
érythromycine intraveineuse en 30 minutes
chez un malade hémodynamiquement stable
intubé et ventilé en cas de troubles initiaux de la conscience
avec un triple but diagnostique, pronostique et thérapeutique = geste
d'hémostase => ligature +++ (maintenant préférée à la sclérose)
Prévention des complications associées :
 Antibiothérapie prophylactique des infections = fluoroquinolone
(norfloxacine, 2 cp/jour pendant 7 jours)
 Prévention du syndrome de sevrage
 Renutrition : reprise alimentaire après 24 heures sans saignement
Surveillance +++: risque de récidive hémorragique précoce (20 à 30 % des cas)
Prise en charge sociale :
 Exonération du ticket modérateur et prise en charge à 100 %
 Allocations, aides à la réinsertion, foyer-logement…
NB/ La baisse parallèle du TP et du facteur V signent une insuffisance hépatocellulaire, en rapport avec la cirrhose. Il n’y a donc aucun intérêt à
supplémenter Mr R. en vitamine K. C’est la chute du TP, avec facteur V
normal qui est évocatrice de carence en vitamine K, motivant une recharge,
test diagnostique et thérapeutique dit de Köller, l’ascension du TP confirmant
rétrospectivement le diagnostic.
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15 points
3
2
2
3
2
3
CONF D4
Question N°7
L'hémorragie est facilement contrôlée et il n'y a pas de complication. Il quitte donc l'hôpital
10 jours plus tard, mais accepte de se soumettre à un suivi et promet d'être observant.
Détaillez la prise en charge au long cours.
Q7/
Traitement étiologique : arrêt total et définitif de l’alcool + aide au sevrage
Prophylaxie secondaire de la rupture de varices oesophagiennes:
 Traitement béta-bloquant non cardio-sélectif (propanolol), en l'absence
de contre-indication (ECG obligatoire) : but = fréquence cardiaque au
repos < 55/min (ou – 25 % par rapport à la fréquence de repos)
 Ligatures itératives de varices oesophagiennes (4 à 6 séances espacées de 2
à 3 semaines) jusqu'à éradication, puis surveillance endoscopique annuelle
 Contre-indication à l’aspirine et aux AINS
Traitement de l’ascite :
 Régime hyposodé
 Traitement diurétique
 +/- Ponctions itératives
Surveillance clinique et biologique tous les 3 à 4 mois :
 Poids ; périmètre ombilical ; complications (ascite, encéphalopathie…)
 Score de Child-Pugh (demander systématiquement : NFS-plaquettes, bilan
hépatique complet, TP, albumine, ionogramme, créatinine)
 Suivi addictologique (pour aider au maintien du sevrage)
 Dépistage du carcinome hépato-cellulaire par une échographie
abdominale et un dosage de l’alpha-fœtoprotéine (peu sensible) tous les 6
mois
11 points
2
2
3
2
2
Question N°8
Quelques mois plus tard, Mr R. doit être de nouveau hospitalisé en urgence en raison de
douleurs abdominales apparues la veille, associées à un état de fatigue intense et à une fièvre à
38,7°C et à quelques selles molles dans la nuit. Il vous assure qu’il n’a pas fait d’écart et qu’il
prend bien son traitement. A l’examen, l’état général est altéré, la coloration du tégument et
des muqueuses est normale. L’abdomen est franchement distendu et douloureux, sans défense
à la palpation, avec une matité déclive évidente à la percussion. L’auscultation cardiopulmonaire est normale, les aires ganglionnaires sont libres. L’examen neurologique est
normal en dehors d’un discret asterixis. Le reste de l’examen est sans particularité.
Quels diagnostics devez vous évoquer ? Lequel vous semble-t-il le plus probable ?
Comment le confirmer ?
Q8/
Devant une fièvre chez un patient cirrhotique il faut évoquer :
 Une infection spontanée du liquide d’ascite + décompensation de la
cirrhose (encéphalopathie hépatique), diagnostic le plus probable.
 Une autre infection urinaire, pulmonaire, cutanée (érysipèle), ORL
(dentaire), cardiaque (endocardite droite)
 Une hépatite alcoolique aiguë
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7 points
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CONF D4
Le diagnostic demande à être confirmé par :
 Une ponction d’ascite en urgence (à l’union du 1/3 externe et des 2/3
internes d’une ligne joignant l’épine iliaque antéro-supérieure gauche et
l’ombilic) avec examen direct et culture sur milieux aéro-anaérobie et sur
Lowenstein (asciculture) : le diagnostic est retenu si taux de polynucléaires
neutrophiles est > 250/mm³ ; la positivité des cultures est facultative (en
pratique la culture est négative chez plus d’un patient sur deux)
 Un ECBU pour cytologie et bactériologie
 Des hémocultures.
3
Question N°9
Votre hypothèse se confirme. Quel est le traitement à débuter ?
Q9/
Urgence +++ car le pronostic vital est engagé
Antibiothérapie :
 ofloxacine per os ou intraveineux
 ou amoxicilline - acide clavulanique intraveineux avec relais per os
possible à 48 heures
 ou céfotaxime intraveineux
 pour une durée de 5 à 7 jours
Perfusion intraveineuse d’albumine à J1 (1,5g/kg) et J3 (1g/kg)
Surveillance clinico-biologique
 Température ; pouls, PA ; diurèse ; douleurs abdominales ; poids ;
périmètre ombilical ; œdème des membres inférieurs
 NFS, VS ; CRP ; ionogramme, urée, créatinine ; tests hépatiques
 Ponction d’ascite de contrôle à 48 heures (une décroissance de plus de 50
% du taux de polynucléaires signe l’efficacité du traitement)
7 points
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3
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Question N°10
La créatininémie est à 186 µmol/L, ce qui anormalement élevé par rapport aux valeurs
habituelles de Mr R. Quelles sont vos hypothèses pour expliquer cette élévation ?
Laquelle redoutez-vous particulièrement ?
Q10/
Une insuffisance rénale chez un cirrhotique décompensée doit faire évoquer :
 Une insuffisance rénale fonctionnelle liée au sepsis
 Une insuffisance rénale fonctionnelle en rapport avec le traitement
diurétique (qu’il faut interrompre soit dit en passant)
 Une néphropathie glomérulaire à Ig A du cirrhotique
 Une néphropathie toxique liée à un agent néphrotoxique (aminoside,…)
 Un syndrome hépatorénal
Un syndrome hépatorénal doit être particulièrement redouté car il est
quasiment constamment associé à une insuffisance hépato-cellulaire sévère et à
une ascite infectée, de pronostic défavorable à court ou moyen terme
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7 points
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3
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