pqrst 13

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CONF D4

CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010

PQRST 13

Enoncé

Vous recevez aux urgences Mr R., 44 ans, amené par les pompiers pour « malaise sur la voie

publique ». Il n’aurait pas d’antécédents notables et ne suit aucun traitement particulier.

Abandonnée par sa femme et sans emploi depuis 6 mois, il déclare une consommation

excessive d’alcool (évaluée à 150 grammes/jour) et un tabagisme à 30 paquets -années.

Il ne peut vous décrire son malaise dont il ne se souvient pas mais ne se rappelle pas avoir été

agressé.

A l’examen, ce patient à l’hygiène défectueuse, au pantalon souillé d’urines, est conscient et

bien orienté. Outre les signes d’imprégnation alcoolique, vous notez une plaie linéaire de 4

cm de long de l’arcade sourcilière gauche. L’abdomen est souple ; le foie, palpable, semble

augmenté de volume, sans reflux hépato-jugulaire. L’auscultation cardio-pulmonaire est

normale ; le pouls est à 80 / mn ; la pression artérielle est à 120 / 60 mmHg. L’ECG ne montre

rien de particulier. L’examen neurologique est normal.

Question N°1

Quelle est votre prise en charge immédiate ?

Question N°2

Un bilan d’imagerie cérébrale (Iconographie 1) est pratiqué le jour même en raison d’un

syndrome confusionnel secondaire. Analyser le. Quel diagnostic devez-vous évoquer ?

Icono 1

Question N°3

L’évolution est favorable sous traitement. Mr R. accepte la demande de sevrage que

vous lui faites. En quoi consiste-t-elle ?

Question N°4

Quelles seraient les méthodes de dépistage d’une fibrose hépatique à ce stade. Laquelle

permettrait d’affirmer le diagnostic ?

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Question N°5

Malheureusement, la situation de Mr R. n’a guère évolué favorablement puisque vous le

revoyez, en tant que sénior cette fois, 5 ans plus tard, de nouveau amené aux urgences par les

pompiers, en raison de vomissements abondants de sang rouge. La cure de sevrage a été un

échec. Il vit seul, sans ressources, dans des conditions de dénuement.

A l’examen, il est tachycarde à 102 pulsations/minutes ; la pression artérielle est à 110 / 80

mmHg. L'abdomen est distendu avec une matité déclive à la percussion, souple et non

douloureux mais le siège d'une abondante circulation veineuse collatérale ; le foie est

franchement dur. Il existe des angiomes stellaires sur le thorax…

Quelles sont les causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute ? Quel est le

diagnostic le plus probable chez Mr R. ?

Question N°6

Votre hypothèse se confirme. Les premiers résultats des examens biologiques demandés en

urgence montrent :

 A la NFS : hémoglobine = 7.5 g/dl ; hématocrite = 25% ; 9.500 GB/mm3 ; 80.000

plaquettes/mm3 ; VS = 35 mm à la 1ère heure

 Bilan d’hémostase : TP = 57 % ; facteur V à 53 %.

 Albumine = 32 g/l ; créatinine = 80 µg/l ; Na + = 133 mmol/l ; K+ = 3.8 mmol/l.

 ASAT (SGPT) = 108 UI/l (N = 33 UI/l) ; ALAT (SGOT) = 65 UI/l (N = 30 UI/l) ;

Gamma-GT = 200 UI/l (N = 50 UI/l).

Quelle est la prise en charge thérapeutique ?

Question N°7

L'hémorragie est facilement contrôlée et il n'y a pas de complication. Il quitte donc l'hôpital

10 jours plus tard, mais accepte de se soumettre à un suivi et promet d'être observant.

Détaillez la prise en charge au long cours.

Question N°8

Quelques mois plus tard, Mr R. doit être de nouveau hospitalisé en urgence en raison de

douleurs abdominales apparues la veille, associées à un état de fatigue intense et à une fièvre à

38,7°C et à quelques selles molles dans la nuit. Il vous assure qu’il n’a pas fait d’écart et qu’il

prend bien son traitement. A l’examen, l’état général est altéré, la coloration du tégument et

des muqueuses est normale. L’abdomen est franchement distendu et douloureux, sans défense

à la palpation, avec une matité déclive évidente à la percussion. L’auscultation cardio-

pulmonaire est normale, les aires ganglionnaires sont libres. L’examen neurologique est

normal en dehors d’un discret asterixis. Le reste de l’examen est sans particularité.

Quels diagnostics devez-vous évoquer ? Lequel vous semble-t-il le plus probable ?

Comment le confirmer ?

Question N°9

Votre hypothèse se confirme. Quel est le traitement à débuter ?

Question N°10

La créatininémie est à 186 µmol/L, ce qui anormalement élevé par rapport aux valeurs

habituelles de Mr R. Quelles sont vos hypothèses pour expliquer cette élévation ?

Laquelle redoutez-vous particulièrement ?

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Question N°1

Quelle est votre prise en charge immédiate ?

Q1/

15 points

Bilan étiologique du malaise :

 Glycémie au doigt (hypoglycémie ?)

 Ionogramme (hyponatrémie ?)

 Bilan biologique de l’alcoolisme chronique : NFS-plaquettes ; hémostase

(TP) ; bilirubinémie totale et conjuguée ; électrophorèse des protéines

plasmatiques avec dosage de l’albuminémie ; créatinine

 Alcoolémie +/- recherche d’autres toxiques

Prévention du syndrome de sevrage :

 Hydratation et rééquilibration hydro-électrolytique, orale et parentérale,

après mise en route d’une voie veineuse, adaptée à l’état clinique (pouls,

pression artérielle, consicence), à la glycémie et au iongramme : perfusion

de sérum glucosé 5% avec 3 grammes de NaCl et 1 gramme de KCl par

litre.

 Vitaminothérapie B1, B6 et PP intraveineuse (une ampoule quotidienne)

 Traitement benzodiazépine (Valium®) per os, à posologie suffisante ;

Prise en charge de la plaie :

 Suture de la plaie (au fil résorbable de préférence)

 Rappel de vaccination anti-tétanique

Bilan d’imagerie

 Radiographie de thorax face + profil (pneumonie à Pneumocoques ;

tuberculose ?).

 Echographie hépato-biliaire et abdominale

 Radiographies du rachis cervical : face, profil, face bouche ouverte centrée

sur C1-C2, profil centré sur C1-C2

 TDM cérébral en cas de survenue secondaire d’une confusion et/ou de

troubles neurologiques.

Hospitalisation pour surveillance clinique régulière (horaire en cas de pré-DT)

Prise en charge du terrain : arrêt du tabac (+/- aide au sevrage)

Question N°2

Un bilan d’imagerie cérébrale (Iconographie 1) est pratiqué le jour même en raison d’un

syndrome confusionnel secondaire. Analyser le. Quel diagnostic devez-vous évoquer ?

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Icono 1 = HED Icono 2 = HSD

Q2/

9 points

Scanner cérébral sans injection intraveineuse de produit de contraste

Image de lentille biconvexe

spontanément hyperdense

de localisation pariétale avec léger déplacement des structures médianes

= Hématome extra-dural post-traumatique

Piège : l’hématome sous dural (plus fréquent chez l’alcoolique) a une limite

interne concave (Icono 2)

Question N°3

L’évolution est favorable sous traitement. Mr R. accepte la demande de sevrage que

vous lui faites. En quoi consiste-t-elle ?

Q3/

9 points

Cure de sevrage en hospitalisation spécialisée

 Isolement social et familial.

 Après évaluation qualitative et quantitative de la consommation d’alcool et

de la dépendance (consommation déclarée de X grammes = 3 litres de 75 cl

de vin à 13° = X grammes)

 Buveur excessif par accès

 Signes de sevrage à l’arrêt (dépendance physique)

 Signes de tolérance (dépendance psychique) : augmentation récente de la

consommation ; envie irrépressible

Arrêt total et brutal de toute prise d’alcool.

Prévention du syndrome de sevrage par une benzodiazépine de demi-vie

longue pendant 4 à 7 jours : diazépam (Valium® : 1 cp à 10 mg, 4 à 6 fois/J,

pendant 1 à 3 jours) puis réduction de 1 cp/J jusqu’à l’arrêt en 4 à 7 jours.

Postcure indispensable en centre de post-cure :

 Consultations régulières contrôlant l’abstinence et consolidant les résultats

 Psychothérapie individuelle (méthodes cognitivo-comportementales :

conditionnement ; autorenforcement ; psychothérapie d’inspiration

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analytique parfois) ou de groupe (sociothérapie : intérêt des groupes de

parole, de l’ergothérapie, du psychodrame)

 Support d’associations d’anciens buveurs (Alcooliques Anonymes, Croix

Bleue, Croix d’Or)

 Traitement d’aide au maintien du sevrage proposé par certains :

acamprosate (Aotal®) ou naltrexone (Révia®).

Question N°4

Quelles seraient les méthodes de dépistage d’une fibrose hépatique à ce stade. Laquelle

permettrait d’affirmer le diagnostic ?

Q4/

8 points

Fibroscan

Fibrotest

Ponction biopsie hépatique, qui permet seule d’affirmer le diagnostic

2 + 2

NB/ La PBH est toujours nécessaire en cas d’alcoolisme pour le diagnostic de

cirrhose (elle peut être remplacée par le fibroscan chez les patients ayant une

infection chronique à VHC)