Le cancer de l`œsophage d`un point de vue chirurgical

ARTICLE DE REVUE
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Un tableau clinique interdisciplinaire – Options thérapeutiques, pronostics et qualité de vie
Le cancer de l’œsophage
d’un point de vue chirurgical
Christian A. Seiler
Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin, Abteilung Viszerale und Transplantationschirurgie, Universitässpital, Inselspital, Bern
Quintessence
• La résection chirurgicale reste le traitement de référence du cancer de
l’œsophage résécable.
• Le traitement trimodal avec radio- et chimiothérapie néoadjuvantes
préopératoires (également en cas de cancer de la jonction gastro-œso© Maya0851601054 | Dreamstime.com
phagienne) offre:
Une meilleure survie à long terme, un meilleur contrôle local (pR0) et
une meilleure probabilité de réponse complète (pT0, pN0). C’est le
traitement proposé et établi pour les stades ganglionnaires positifs (N1)
et pour les stades tumoraux (T2), T3 et T4.
• Dans le contexte d’une survie à long terme améliorée, la qualité de vie
est essentielle: jusqu’à 85% des patients opérés présentent une qualité
de vie bonne à excellente.
• La prévention et la détection précoce sont décisives pour le pronostic.
Epidémiologie et stadification
ce type de cancer, soit cancer de la jonction gastroœsophagienne, qui est désormais le cancer œsopha-
Christian A. Seiler
Le cancer de l’œsophage est le huitième cancer le plus
gien le plus fréquent en Suisse. D’après la nouvelle clas-
fréquent à l’échelle mondiale! L’incidence en Europe
sification, ce cancer appartient maintenant aux «vrais
est de 4,5/100 000/an, avec de grandes disparités
cancers de l’œsophage», vu qu’il est tout aussi agressif
(3/100 000 en Grèce et 10/100 000 en France). La morta-
sur le plan biologique, et non plus aux carcinomes gas-
lité corrigée selon l’âge est de 5,4 décès/100 000/an
triques à pronostic plus favorable. Cela signifie que dés-
chez les hommes et de 1,1/100 000/an chez les femmes.
ormais les adénocarcinomes dont le centre tumoral est
Les principaux facteurs de risque sont l’alcool et le
situé jusqu’à 5 cm en dessous de la jonction gastro-œso-
tabagisme pour les cancers épidermoïdes, et les reflux
phagienne (type Siewert III) sont classés parmi les can-
gastro-œsophagiens et un IMC élevé/obésité pour les
cers de l’œsophage agressifs et doivent ainsi être traités
adénocarcinomes. Alors que l’incidence des cancers
selon les directives concernant le traitement des can-
épidermoïdes est stable à régressive, l’incidence des
cers de l’œsophage. Les stratégies thérapeutiques inter-
adénocarcinomes distaux augmente rapidement et re-
disciplinaires portant sur cette zone de «jonction» sont
présente désormais le type de cancer œsophagien le
donc devenues plus claires, et les recommandations
plus fréquent [1–4]. En dépit d’une grande expérience
thérapeutiques en termes non équivoques pour ces tu-
chirurgicale et oncologique de longue date, la survie à
meurs de la jonction gastro-œsophagienne repré-
long terme en cas de cancer œsophagien reste très
sentent un grand bénéfice pour les patients [5–8].
limitée. Ce qui complique la tâche, c’est que l’hétéro-
La sous-stadification du stade tumoral est typique en
généité est énorme à l’échelle mondiale, aussi bien en
cas de cancer de l’œsophage (stades T et N). Le cancer de
ce qui concerne l’incidence que le type histologique du
l’œsophage se métastase généralement très tôt et prin-
cancer. C’est avant tout l’augmentation significative
cipalement au niveau local, mais plus tard également
des cancers de la jonction gastro-œsophagienne en
en périphérie, et ceci de manière diffuse. En ce qui
Occident qui a entraîné selon la dernière classification
concerne le stade tumoral et la métastatisation locale,
TNM et les recommandations de l’UICC (Union Inter-
la sous-stadification après tomodensitométrie seule
nationale Contre le Cancer) une nouvelle définition de
peut concerner jusqu’à 50% des cas. Grâce à l’échogra-
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phie endoscopique spécialisée, le stade T préopératoire
Dans le cadre du tumorboard interdisciplinaire, le
est prédictible de manière exacte dans jusqu’à 89% des
stade tumoral final est défini selon les directives de
cas, le stade N dans jusqu’à 80% des cas, ce qui est dé-
l’AJCC (American Joint Committee on Cancer) et l’UICC-
cisif pour la planification de la stratégie thérapeutique
TNM, et la stratégie thérapeutique interdisciplinaire
interdisciplinaire [2, 3, 9]. Une stadification correcte
est établie [2, 4]. Le concept thérapeutique individua-
offre à l’équipe en charge (tumorboard), composée de
lisé selon le patient est ainsi planifié et les étapes thé-
gastroentérologues, d’oncologues, de radiothérapeutes,
rapeutiques sont induites en temps voulu avec des
de pathologistes et de chirurgiens, de meilleurs cri-
responsabilités bien définies. Les patients doivent
tères décisionnels. La décision de l’équipe, en tant que
être à nouveau présentés au tumorboard après chaque
décision du tumorboard, doit être documentée. L’écho-
étape thérapeutique et être réévalués de manière
graphie endoscopique préopératoire en haute défini-
interdisciplinaire. Pour les patients chez qui, au mo-
tion reste décisive pour la planification de l’opération:
ment de la pose du diagnostic, il n’est pas encore éta-
elle livre en effet au chirurgien la «carte» anatomique
bli s’ils peuvent être traités chirurgicalement (pour
et la base de planification pour la résection chirurgi-
des raisons oncologiques ou d’état de santé général)
cale car elle visualise avec beaucoup de précision les in-
de façon curative, cette réévaluation est obligatoire.
filtrations des organes voisins (souplesse des mouvements)! Par ce biais, les résections R1 (résidu tumoral)
et les tentatives d’opération de tumeurs s’avérant irrésécables peuvent être réduites.
Le traitement trimodal
Le succès de la seule résection chirurgicale du carcinome œsophagien est très limité, particulièrement
Diagnostic et tumorboard
pour les stades avancés, fréquents (T3, N1), et celle-ci
n’est aujourd’hui plus justifiée en tant que monothé-
La référence pour la pose du diagnostic est la biopsie
rapie (survie à 5 ans: 15–24%) [10–12]. De nombreuses
endoscopique. Elle forme la base de l’établissement
études apportent une preuve irréfutable des avan-
du diagnostic selon la classification de l’OMS concer-
tages d’un traitement néoadjuvant combiné compre-
nant les tumeurs œsophagiennes. La localisation en-
nant chimiothérapie et radiothérapie (CRT) vis-à-vis
doscopique précise avec indication de la distance est
de la résection chirurgicale seule, aussi bien pour le
indispensable pour la classification du type de tumeur
carcinome épidermoïde que pour l’adénocarcinome
(incluant la classification de Siewert) et influence la
et désormais également pour les tumeurs de la zone
planification de la procédure thérapeutique. La préci-
de jonction œso-gastrique (Siewert II + III). Une méta-
sion de la stadification exacte comprend l’examen
analyse récemment parue dans le Lancet Oncology, in-
clinique détaillé, menée à la fois par le chirurgien et
cluant 12 études randomisées, souligne l’efficacité
l’anesthésiste, afin de déterminer, de façon précoce,
indiscutable du «traitement trimodal» par CRT néo-
la potentielle opérabilité du patient et d’évaluer les
adjuvante puis chirurgie planifiée en cas de cancer de
facteurs de risque (risques cardio-pulmonaires, mal-
l’œsophage [13]. Les carcinomes épidermoïdes et adé-
nutrition, abus de stimulants, etc.) en vue de les opti-
nocarcinomes sont en règle générale (bien que diffé-
miser le plus tôt possible. La tomodensitométrie ab-
rents sur le plan biologique) traités de la même
dominale et thoracique avec produit de contraste
manière en raison de taux de réponse oncologique
injecté par voie intraveineuse livre – particulière-
«similaires». Ce concept est confirmé par une étude
ment lorsqu’elle est associée à la tomographie par
néerlandaise (parue dans le New England Journal of
émission de positons (TEP) – des indications en vue
Medicine) qui apporte une preuve supplémentaire de
d’éventuelles métastases à distance et en vue de l’ex-
l’impact positif du traitement combiné CRT sur la sur-
tension anatomique locale en gros. La précision de
vie, aussi bien en cas d’adénocarcinome qu’en cas de
ces examens (TEP) n’est cependant que de 80% max.
carcinome épidermoïde de l’œsophage [14]. Le taux
et donne parfois des résultats faux positifs. Pour les
de résections R0 pronostiquement décisives n’est pas
patients qui sont potentiellement opérables, l’écho-
le seul paramètre qui s’accroît clairement grâce à
graphie endoscopique spécialisée représente, comme
la CRT néoadjuvante. La CRT permet aussi parallèle-
mentionné précédemment, l’examen le plus sensible
ment un «down-staging» de la tumeur après traite-
et décrit les infiltrations locales avoisinantes et les
ment CRT, de telle manière qu’après opération, une
envahissements ganglionnaires locaux avec la plus
réponse complète confirmée sur le plan histologique
grande fiabilité. La présence du chirurgien en charge
(= pT0, pN0 – absence de tumeur) a pu être diagnosti-
de l’intervention est souhaitable au cours de cet exa-
quée chez 29% des patients ayant reçu le traitement
men révélateur du point de vue chirurgical.
néoadjuvant. Cela correspond à une augmentation de
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la survie de plus du double pour les patients ayant
reçu le traitement «trimodal», comparativement à
ceux ayant été traités par chirurgie seule. La procédure suivie en Suisse dans la plupart des cas jusqu’à il
y a peu (CRT combinée et chirurgie – Groupe Suisse
de Recherche Clinique sur le Cancer 75/08) est semblable au protocole de l’étude néerlandaise précédemment citée. En raison de l’efficacité évidente du traitement trimodal, les recommandations du National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) proposent d’envisager ce type de traitement dès un stade tumoral T2,
N0 (!). Tous les patients présentant des stades N+ ou
à partir des stades T3 doivent être inclus dans un
concept (d’étude) thérapeutique CRT [2, 15]. La formation d’adhérences supplémentaires dans la zone opératoire, engendrée par le traitement néoadjuvant
préalable et redoutée par quelques chirurgiens, est
certes une possibilité, mais elle peut être traitée
chirurgicalement sans aucun danger pour le patient,
et décline avec le temps après l’arrêt du traitement
Métastases à distance (M+)
Pour ce stade, les concepts curatifs n’entrent malheureusement plus en ligne de compte. Au premier plan
du traitement se trouvent la palliation avec chimiothérapie (le statut HER permettant ici certaines modifications), la radiothérapie (stéréotaxique) locale et les
thérapies endoscopiques (stent). La chirurgie ne joue
ici, hormis dans de rares cas d’amélioration de la qualité de vie via des mesures palliatives (jéjunostomie
d’alimentation), aucun rôle. Dans le traitement de la
maladie à ce stade, la qualité de vie du temps de vie
restant pour le patient est plus importante qu’une
survie prolongée. Une prise de décision «avisée» pour
et avec le patient s’avère ici essentielle. Le médecin de
famille et, au besoin, d’autres disciplines (psycho-oncologie) apportent ici une contribution très précieuse.
Des leçons tirées de 450 œsophagectomies
Sur la base de l’expérience tirée des plus de 450 résec-
néoadjuvant préalable. Etant donné que les carci-
tions de carcinome œsophagien réalisées dans notre
nomes épidermoïdes répondent en règle générale
clinique, la technique chirurgicale a été continuelle-
mieux à une radio-chimiothérapie que les adénocar-
ment développée et optimisée. L’objectif était d’une
cinomes, l’indication de la résection chirurgicale
part de réduire la morbidité de l’intervention au
peut être individualisée en cas de carcinome épider-
moyen d’une résection en bloc (sans thoracotomie)
moïde et être ainsi plus sélective, en particulier pour
développée à Berne, moins traumatisante, radicale et
les tumeurs très proximales.
trans-médiastinale, sans d’autre part faire de compromis sur la radicalité: la résection R0 et le nombre
Métastases locorégionales (M0)
de ganglions réséqués sont pertinents au niveau pronostique. Les patients ayant reçu le traitement néo-
La chirurgie est et reste indiscutablement le traite-
adjuvant préalable, qui au moment de l’opération se
ment de choix et de référence en cas de cancer de l’œso-
trouvent encore en convalescence en raison de la ra-
phage localisé. Toutefois, pour les stades tumoraux
dio-chimiothérapie, tirent beaucoup de bénéfices de
précoces limités à la muqueuse superficielle (Tis–T1a,
cette technique chirurgicale moins lourde. La recons-
N0), l’ablation endoscopique locale de la muqueuse
truction de l’œsophage via une gastroplastie verti-
représente une bonne option thérapeutique, de plus en
cale avec rotation (développée à Berne) assure la fia-
plus pratiquée, et ceci avec de bons résultats. Les car-
bilité de la circulation et la longueur maximale de
cinomes T1b doivent cependant, en raison d’une in-
l’implant (remplaçant l’œsophage). Ce dernier assure
cidence de (micro-)métastases locorégionales chez
une bonne capacité de déglutition et peu de reflux,
jusqu’à 24% (!) des patients, être traités par chirurgie
tout en permettant une alimentation normale [16–18].
(seule). Selon les recommandations NCCN, et en raison
Bien qu’au moment de l’opération, les patients soient
de la disposition aux (micro-)métastases précoces,
de plus en plus âgés (âge médian proche de 70 ans) et
étendues et difficiles à détecter, il convient d’envisager
appartiennent de plus en plus à une catégorie de
un traitement néoadjuvant CRT, avec son effet de
risque élevée (score ASA III), la mortalité hospitalière
«down-staging» local (ganglions régionaux), pour les
a été abaissée à 1,8%, soit en dessous du standard in-
stades tumoraux plus élevés (également T2, N0). La si-
ternational requis. Parallèlement, le nombre de ré-
tuation est sans équivoque pour les stades N1 ou à par-
sections R0 a atteint plus de 97% grâce à la CRT et une
tir de T3, où le traitement combiné CRT est clairement
technique chirurgicale adaptée [19]. Avec une mé-
indiqué en amont de la chirurgie [15]. Même les pa-
diane de plus de 20, le nombre de ganglions réséqués
tients présentant une réponse complète (un résultat
(en dépit de l’effet «de fonte» de la CRT) dépasse le
histologique!) au traitement préalable doivent cepen-
standard imposé; 68% des patients ayant reçu le trai-
dant être réséqués, vu qu’une résurgence de la tumeur
tement préalable néoadjuvant présentaient un down-
dans l’ancien lit tumoral n’est pas rare.
staging, alors que chez 24%, la CRT seule a permis
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d’obtenir une absence de tumeur et une réponse
complète (pT0, pN0)! Malheureusement, il reste environ 17% des patients qui ne répondent pas à la CRT.
Chez eux, la tumeur progresse malgré le traitement
[20]. Chez ces patients, l’opération conséquente à la
CRT ne présente que peu de bénéfices. Le moment de
l’opération ne doit en aucun cas être fixé de façon rigide
(comme dans quelques études, env. 6 semaines après
l’arrêt de la CRT), mais doit impérativement être adapté
à l’état général du patient et à sa convalescence individuelle. Une opération dans les 12 semaines suivant l’arrêt de la CRT permet aux patients d’être bien plus en
forme et réduit la morbidité opératoire, sans qu’une
augmentation du risque de récidive n’ait été documentée. En raison de l’intervalle de temps plus long, les patients ne répondant pas à la CRT (biologie tumorale et
croissance agressives) peuvent en revanche être mieux
détectés, sélectionnés et réévalués, ce qui implique
également une réévaluation de l’indication opératoire
(ici malheureusement peu efficace et lourde).
Les données collectées de manière prospective concernant les résections de carcinomes œsophagiens des 12
dernières années à Berne montrent une augmentation
de la survie à 5 ans des patients ayant reçu un traitement trimodal, passant de 27 à 56%; celle-ci passe de
28 à 59% en cas de cancer distal de la jonction gastroœsophagienne. Les analyses histopathologiques des
spécimens de résection n’ont pas seulement montré le
taux élevé de résections R0, mais elles ont également
documenté le down-staging tumoral indiscutable découlant de l’effet bénéfique de la CRT [21].
Avec une amélioration et une prolongation continues
de la survie, la question de la qualité de vie après de
telles interventions revient sur le devant de la scène.
Nos propres analyses continues et détaillées de la
qualité de vie des patients après résection d’un cancer de l’œsophage avec des questionnaires validés,
tant non spécifiques que spécifiques en fonction de la
maladie (EORTC-QLQ OES-18 et EORTC QLQ C-30), ont
donné (malgré le traitement trimodal tout de même
lourd) des résultats très positifs. Après l’opération,
85,2% des patients ont retrouvé une qualité de vie allant de bonne à excellente [22]. De légers troubles de
reflux, des problèmes occasionnels de déglutition/régurgitation ainsi qu’un dumping ou les conséquences
Correspondance:
d’une paralysie des cordes vocales peuvent subsister
Prof. Christian A. Seiler,
après l’opération. Pour la plupart des dimensions de
MHA, FACS
Universitätsklinik für Visze-
la vie, les patients estiment leur qualité de vie com-
rale Chirurgie und Medizin,
parable à celles des personnes en bonne santé. Après
Abteilung Viszerale und
Transplantationschirurgie
Universitässpital
Inselspital
CH-3010 Bern
christian.a.seiler[at]insel.ch
Approche d’équipe interdisciplinaire
avec le médecin de premier recours
Les franches améliorations des options thérapeutiques
en cas de cancer de l’œsophage n’ont été rendues
possibles que par la collaboration des gastro-entérologues, pathologistes, oncologues, radiothérapeutes,
chirurgiens et d’autres disciplines. Ces tumorboards
interdisciplinaires, aujourd’hui requis par les organisations internationales, ont apporté de nombreux
avantages (en matière de survie) mesurables pour les
patients et ont été institutionnalisés par la formation
de «Comprehensive Cancer Centers». Avec l’inclusion
simultanée entre autres de l’anesthésie, des soins
intensifs et des équipes de nutritionnistes, des
standards de soin performants ont vu le jour, qui représentent un vrai bénéfice pour les patients et garantissent des avantages même en cas de besoins individuels très spécifiques. Bien que les taux de survie
à 5 ans puissent dépasser les 50% chez les patients détectés et traités à temps, nous devons être conscients
du fait qu’un grand nombre de patients ne peut plus
être soumis au traitement trimodal efficace en raison
d’un état d’avancement de la maladie trop important
au moment de la pose du diagnostic. Les patients
sont généralement atteints par cette tumeur assez
tard dans la vie et présentent souvent d’autres handicaps et morbidités qui limitent et réduisent encore
le champ des options thérapeutiques, en dépit des
grands progrès de la médecine. La prévention (visà-vis de la nicotine et de l’alcool en cas de carcinome
épidermoïde), la surveillance étroite des patients à
risque présentant un endobrachyœsophage (reflux
chronique et obésité), que nous rencontrons souvent
en consultation, ainsi que la prise de conscience du et
la sensibilisation au grand danger que représente
cette maladie insidieuse pourraient sauver la vie de
nombreux patients, au même titre qu’un diagnostic
précoce qui garantit plus d’options thérapeutiques.
Il s’agit bien ici du plus grand potentiel de réduction
des décès causés par le huitième cancer le plus fréquent au monde. La sensibilisation, les réseaux,
la collaboration et la prise en charge des patients par
les médecins de famille et les médecins de premier
recours sont d’une importance décisive, aussi bien
pour les patients que pour les spécialistes.
Financement / conflits d’intérêts
L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêts financier
ou personnel en rapport avec cet article.
l’opération, 84% des patients retrouvent le poids corporel qu’ils avaient avant la maladie et considèrent
cela comme un signe du maintien de l’équilibre physiologique, même avec une prothèse œsophagienne.
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Références
La liste numérotée complète des références est disponible
sur www.medicalforum.ch/fr.
Das Ösophaguskarzinom aus chirurgischer Sicht
Le cancer de l’œsophage d’un point de vue chirurgical
Literatur / Références
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