Optimalisation de la resynchronisation chez le patient avec défaillance
cardiaque : Etat des connaissances et cas cliniques problématiques.
Dr Jean-Benoît le Polain de Waroux, MD, PhD.
Clinique Universitaire Saint-Luc, Brussels, Belgique
I. Pathophysiologie et rationnel en faveur de la re-synchronisation cardiaque.
Un tiers des patients présentant une insuffisance cardiaque développent un
asynchronisme électrique qui résulte en une contraction non coordonnée des parois du
ventricule gauche. Cet asynchronisme électromécanique a de nombreux effets délétères.
Outre l’altération de fonction et d'efficacité du ventricule gauche (le travail cardiaque
chute d'environ 10 à 15 % chez le patient asynchrone), l’asynchronisme par lui-même a
également pour effet de modifier l'expression de diverses protéines impliquée dans la
mort cellulaire programmée et dans la croissance cellulaire. Cela conduit in fine et à un
remodelage « mal » adaptatif du ventricule gauche qui participe alors à une forme
complexe et unique d'insuffisance cardiaque qui se surajoute ou entretien l'affection
primaire. La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) permet d’améliorer la
fonction ventriculaire gauche, d’améliorer son rendement (la consommation
myocardique en oxygène diminue), de diminuer sa susceptibilité aux arythmie et parfois
permet un remodelage inverse complet.
II. Conditions médicales et physiopathologie associées à la non réponse à la
resynchronisation.
Malheureusement le tableau idyllique dépeint ci-dessus n’est rencontré que chez 50 à
70% des patients à qui une CRT est proposée. Et encore, faudrait-il que la définition de
réponse au traitement puisse être mieux définie. En effet, la réponse au traitement par
CRT peut être définie en fonction des symptômes présentés par le patient (réponse
clinique: changement de classe NYHA, 6 minute walk distance test, VO2max, QOL
score, hospitalisation, etc…) ou en fonction de paramètres para-cliniques évaluant la
performance du ventricule gauche (réponse volumétrique : volumes ventriculaires
gauches, fraction d’éjection du ventricule gauche, stroke volume, dp/dt, degrés de
sévérité de l’insuffisance mitrale, etc…). À ce jour, les critères utilisés pour définir la
réponse à la CRT dans les grandes études varient de façon importante. De plus,
l'agrément entre ces critères est pauvre et ne dépasse guère celui que l'on aurait pu
espérer obtenir par chance. Autrement dit, on ne dispose pas à ce jour d'outils permettant
de définir clairement qui est répondeur ou non au traitement par CRT. Considérant ces
réserves préalables, nous connaissons néanmoins tous des patients qui sont clairement
répondeurs et d’autres qui ne le sont clairement pas. Parmi les causes de non réponse à
la CRT, on retrouve trois grandes catégories : les causes ayant trait aux caractéristiques
propres du patient (étiologie de l'insuffisance cardiaque, sévérité de l'insuffisance
cardiaque, degrés d'asynchronisme électrique et/ou mécanique, observance du traitement
médical optimal, présence d'arythmie, etc…). Les causes relatives au positionnement
de la sonde ventriculaire gauche (viabilité myocardique, anatomie du réseau veineux
coronaire, relations entre la localisation du site d'implantation et de la zone présentant
un retard d'activation, etc...). Enfin, les causes relatives à la programmation de la
CRT.