FORMULAIRE D`AIGUILLAGE

Hôpital Hôtel-Dieu 166, rue Brock Kingston (Ontario) K7L 5G2
Sans frais : 1 855 544-3400, poste 3175 | Tél. : [phone], poste 3175 | Téléc. : 613 545-3557 | www.kidsinclusive.ca
FORMULAIRE D’AIGUILLAGE (RENSEIGNEMENTS SUR LA CLIENTE OU LE CLIENT)
CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE REMPLI PAR LE MÉDECIN TRAITANT OU L’ORGANISME À L’ORIGINE DE L’AIGUILLAGE.
Nom : ____ Prénom : _______________________________________
Adresse : Ville : __________________________________
Code postal : Adresse de courriel : __________________________________
N
o
de téléphone résidentiel : Confidentiel Sexe : _________________
Date de naissance : École : ___________________________________________________
N
o
de carte Santé : ____ Code de version ________ Date d’expiration : _______________
N
o
de bande (oui/non) ___________________________
Renseignements sur les parents
Prénom du père : Nom : __________________________________
Prénom de la mère : Nom : __________________________________
Lien de la tutrice/du tuteur : Nom : __________________________________
N
o
de téléphone au travail : (mère/père) _______________________
Adresse postale ( si différente de celle de l’enfant) : __________________________________________________
Adresse de courriel : _________________________________________
Autres renseignements
Médecin traitant/organisme à l’origine de l’aiguillage : ___________________________________________
Médecin de famille : _______________________________________________________________________
Raison de l’aiguillage : _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Remarque : les pédiatres du développement d’EnfantsInclus ne prodiguent pas de soins primaires. Si un problème particulier n’exige pas le
recours à une intervention clinique, nous recommandons un aiguillage vers un pédiatre de la collectivité.
Nous mettons tout en œuvre pour offrir certains services en français. Veuillez cocher cette case si la famille souhaite qu’EnfantsInclus lui
fournisse des services en français et nous ferons notre possible pour répondre à cette demande. 
(La section ci-dessous est réservée à l’usage interne d’EnfantsInclus.)
N
o
de dossier EnfantsInclus : N
o
de dossier hospitalier : ______________ Date de l’aiguillage : ________________
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Hôpital Hôtel-Dieu 166, rue Brock Kingston (Ontario) K7L 5G2
Sans frais : 1 855 544-3400, poste 3175 | Tél. : [phone], poste 3175 | Téléc. : 613 545-3557 | www.kidsinclusive.ca
LISTE DE CONTRÔLE AUX FINS DE L’AIGUILLAGE
POUR QU’ENFANTSINCLUS PUISSE TRAITER UNE DEMANDE D’AIGUILLAGE, IL CONVIENT DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE PAR LE MÉDECIN TRAITANT.
ENFANTSINCLUS OFFRE DES SERVICES AUX ENFANTS ET AUX JEUNES AYANT DES TROUBLES OU DES DÉFICIENCES SUR LE PLAN NEUROLOGIQUE, PHYSIQUE OU
INTELLECTUEL. AFIN DE VOUS ASSURER QUE L’ENFANT EST AIGUILLÉ VERS LES SERVICES QUI LUI CONVIENNENT LE MIEUX, VEUILLEZ FOURNIR DES
RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS.
VEUILLEZ DÉCRIRE LA NATURE DU PROBLÈME QUE VOUS AVEZ DÉTECTÉ ET LES PREMIÈRES MANIFESTATIONS DES SYMPTÔMES :
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
VEUILLEZ PRÉCISER LE TYPE D’ÉVALUATION OU DE TRAITEMENT DEMANDÉ :
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
SOUPÇONNEZ-VOUS L'EXISTENCE DE L’UN OU L’AUTRE DES TROUBLES SUIVANTS? VEUILLEZ FOURNIR DES DÉTAILS SUR CE QUI VOUS PRÉOCCUPE.
Problèmes de motricité globale : _________________________________________________________________________________________
Troubles cognitifs : _____________________________________________________________________________________________________
Problèmes de motricité fine : ____________________________________________________________________________________________
Troubles de la parole et du langage : ______________________________________________________________________________________
Infirmité motrice cérébrale (paralysie cérébrale) : ____________________________________________________________________________
Problèmes de l'alimentation : ____________________________________________________________________________________________
Trouble du spectre de l’autisme : _________________________________________________________________________________________
Autre : ______________________________________________________________________________________________________________
EST-CE QUE L’UNE OU L’AUTRE DES ÉVALUATIONS OU INVESTIGATIONS SUIVANTES ONT ÉTÉ RÉALISÉES OU SONT EN COURS DE RÉALISATION?
ÉVALUATION/INVESTIGATION DATE RÉSULTATS
Audiologie
Ophtalmologie
Neurologie
Psychologie
Évaluation génétique
Tomodensitogramme (CT Scan)
Échographie de la tête
Analyse chromosomique
Dépistage métabolique
Transit oeso-gastro-duodénal (examen radiologique de l'œsophage, de
l'estomac et du duodénum)
QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC INITIAL? _____________________________ EN AVEZ-VOUS INFORMÉ LES PARENTS? _____________________
A-T-ON POSÉ UN DIAGNOSTIC DE TSA (TROUBLE DU SPECTRE DE L’AUTISME) POUR CET ENFANT?   OUI   NON
SI OUI, QUELLE EST LE PROBLÈME EXIGEANT UNE INTERVENTION CLINIQUE (PAR EX., PRÉOCCUPATIONS TOUCHANT LE SOMMEIL, PROBLÈMES
D'ALIMENTATION, OPTIONS EN MATIÈRE DE MÉDICAMENTS, ETC.)? ___________________________________________________________________________
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EST-CE QUE D'AUTRES ORGANISMES INTERVIENNENT (PAR EX., AUTRES CENTRES DE TRAITEMENT, ORGANISMES DE SERVICES DE SANTÉ MENTALE POUR
ENFANTS, SAE, ORGANISMES VOUÉS AU DÉVELOPPEMENT DU NOURRISSON, ETC.)?
VEUILLEZ PRÉCISER : __________________________________________________________________________________________________________________
COMMENTAIRES : ____________________________________________________________________________________________
SIGNATURE : ________________________________________
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