FORMULAIRE D`AIGUILLAGE
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FORMULAIRE D’AIGUILLAGE (RENSEIGNEMENTS SUR LA CLIENTE OU LE CLIENT) CE FORMULAIRE DOIT ÊTRE REMPLI PAR LE MÉDECIN TRAITANT OU L’ORGANISME À L’ORIGINE DE L’AIGUILLAGE. ____ Prénom : _______________________________________ Nom : Adresse : Ville : __________________________________ Code postal : Adresse de courriel : __________________________________ No de téléphone résidentiel : Date de naissance : Confidentiel Sexe : _________________ École : ___________________________________________________ No de carte Santé : ____ Code de version ________ Date d’expiration : _______________ No de bande (oui/non) ___________________________ Renseignements sur les parents Prénom du père : Nom : __________________________________ Prénom de la mère : Nom : __________________________________ Lien de la tutrice/du tuteur : Nom : __________________________________ No de téléphone au travail : (mère/père) _______________________ Adresse postale (si différente de celle de l’enfant) : __________________________________________________ Adresse de courriel : _________________________________________ Autres renseignements Médecin traitant/organisme à l’origine de l’aiguillage : ___________________________________________ Médecin de famille : _______________________________________________________________________ Raison de l’aiguillage : _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Remarque : les pédiatres du développement d’EnfantsInclus ne prodiguent pas de soins primaires. Si un problème particulier n’exige pas le recours à une intervention clinique, nous recommandons un aiguillage vers un pédiatre de la collectivité. Nous mettons tout en œuvre pour offrir certains services en français. Veuillez cocher cette case si la famille souhaite qu’EnfantsInclus lui fournisse des services en français et nous ferons notre possible pour répondre à cette demande. (La section ci-dessous est réservée à l’usage interne d’EnfantsInclus.) o N de dossier EnfantsInclus : o N de dossier hospitalier : ______________ Date de l’aiguillage : ________________ Page 1 de 3 Hôpital Hôtel-Dieu 166, rue Brock Kingston (Ontario) K7L 5G2 Sans frais : 1 855 544-3400, poste 3175 | Tél. : 613 544-3400, poste 3175 | Téléc. : 613 545-3557 | www.kidsinclusive.ca LISTE DE CONTRÔLE AUX FINS DE L’AIGUILLAGE POUR QU’ENFANTSINCLUS PUISSE TRAITER UNE DEMANDE D’AIGUILLAGE, IL CONVIENT DE FAIRE REMPLIR CE FORMULAIRE PAR LE MÉDECIN TRAITANT. ENFANTSINCLUS OFFRE DES SERVICES AUX ENFANTS ET AUX JEUNES AYANT DES TROUBLES OU DES DÉFICIENCES SUR LE PLAN NEUROLOGIQUE, PHYSIQUE OU INTELLECTUEL. AFIN DE VOUS ASSURER QUE L’ENFANT EST AIGUILLÉ VERS LES SERVICES QUI LUI CONVIENNENT LE MIEUX, VEUILLEZ FOURNIR DES RENSEIGNEMENTS DÉTAILLÉS. VEUILLEZ DÉCRIRE LA NATURE DU PROBLÈME QUE VOUS AVEZ DÉTECTÉ ET LES PREMIÈRES MANIFESTATIONS DES SYMPTÔMES : _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ VEUILLEZ PRÉCISER LE TYPE D’ÉVALUATION OU DE TRAITEMENT DEMANDÉ : _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ SOUPÇONNEZ-VOUS L'EXISTENCE DE L’UN OU L’AUTRE DES TROUBLES SUIVANTS? VEUILLEZ FOURNIR DES DÉTAILS SUR CE QUI VOUS PRÉOCCUPE. Problèmes de motricité globale : _________________________________________________________________________________________ Troubles cognitifs : _____________________________________________________________________________________________________ Problèmes de motricité fine : ____________________________________________________________________________________________ Troubles de la parole et du langage : ______________________________________________________________________________________ Infirmité motrice cérébrale (paralysie cérébrale) : ____________________________________________________________________________ Problèmes de l'alimentation : ____________________________________________________________________________________________ Trouble du spectre de l’autisme : _________________________________________________________________________________________ Autre : ______________________________________________________________________________________________________________ EST-CE QUE L’UNE OU L’AUTRE DES ÉVALUATIONS OU INVESTIGATIONS SUIVANTES ONT ÉTÉ RÉALISÉES OU SONT EN COURS DE RÉALISATION? ÉVALUATION/INVESTIGATION DATE RÉSULTATS Audiologie Ophtalmologie Neurologie Psychologie Évaluation génétique Tomodensitogramme (CT Scan) Échographie de la tête Analyse chromosomique Dépistage métabolique Transit oeso-gastro-duodénal (examen radiologique de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum) QUEL EST VOTRE DIAGNOSTIC INITIAL? _____________________________ EN AVEZ-VOUS INFORMÉ LES PARENTS? _____________________ A-T-ON POSÉ UN DIAGNOSTIC DE TSA (TROUBLE DU SPECTRE DE L’AUTISME) POUR CET ENFANT? OUI NON SI OUI, QUELLE EST LE PROBLÈME EXIGEANT UNE INTERVENTION CLINIQUE (PAR EX., PRÉOCCUPATIONS TOUCHANT LE SOMMEIL, PROBLÈMES D'ALIMENTATION, OPTIONS EN MATIÈRE DE MÉDICAMENTS, ETC.)? ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Page 2 de 3 Hôpital Hôtel-Dieu 166, rue Brock Kingston (Ontario) K7L 5G2 Sans frais : 1 855 544-3400, poste 3175 | Tél. : 613 544-3400, poste 3175 | Téléc. : 613 545-3557 | www.kidsinclusive.ca EST-CE QUE D'AUTRES ORGANISMES INTERVIENNENT (PAR EX., AUTRES CENTRES DE TRAITEMENT, ORGANISMES DE SERVICES DE SANTÉ MENTALE POUR ENFANTS, SAE, ORGANISMES VOUÉS AU DÉVELOPPEMENT DU NOURRISSON, ETC.)? VEUILLEZ PRÉCISER : __________________________________________________________________________________________________________________ COMMENTAIRES : ____________________________________________________________________________________________ SIGNATURE : ________________________________________ Page 3 de 3 Hôpital Hôtel-Dieu 166, rue Brock Kingston (Ontario) K7L 5G2 Sans frais : 1 855 544-3400, poste 3175 | Tél. : 613 544-3400, poste 3175 | Téléc. : 613 545-3557 | www.kidsinclusive.ca
