Aiguillage vers les services communautaires de santé mentale et de

LeprésentformulairecontientdesrenseignementspersonnelssurlasantéquisontassujettisauxdispositionsdelaLoisurlaprotectiondesrenseignementspersonnelssurlasanté. Les
renseignementssontrecueillisauxfinsd’aiguillagedes
patients verslesorganismesdesantémentaleetdeluttecontrelesdépendancesquioffrentdesservicespouvantleurêtreutiles.Les
organismesdesantémentaleetdeluttecontrelesdépendancesseservirontuniquementdecesrenseignementspourdéterminerl’admissibilitédes
patientsetorganiserlesservicesnécessaires.
Formulaired’aiguillagecommunverslesservicesdesantémentaleet de
luttecontrelesdépendancesduRLISSduNord‐Est
Dernièremiseàjour:17
j
uin2016Page 1de2
P
Aiguillageverslesservicescommunautairesdesantémentaleetdeluttecontrelesdépendances
S’ILS’AGITD’UNEURGENCE,APPELEZLE911OULESSERVICESDECRISELOCAUX
Sivoustélécopiezceformulaire,indiquezlenombredepages(ycomprislapagecouverture):________Datedel'aiguillage: ______
Renseignements sur la personne dirigée vers les services
Nomdefamille: Prénom:
Autreprénomouprénompréféré: 
Datedenaissance:  Âge:Sexe: Statutd'Autochtone:
NodecarteSanté: Codedeversion:
☐PasdecarteSanté☐ Pasdecodedeversion
ProvincequiadélivrélacarteSanté:___________________
Adresseactuelle: Ville: Province:
Codepostal: ☐ Pasd’adresseconnue
Nodetéléphone: Nodeposte______Nodetéléphonesecondaire: Nodeposte:________☐ Pasdenodetéléphoneconnu
Languematernelle:☐ Anglais☐ FrançaisAutre(précisez):
Dansquellelanguelapersonnedirigéeverslesservicesest‐elleleplusàl'aise?☐ Anglais☐ Français☐ Autre
Nomdelapersonne‐ressourcesecondaire: Peutêtrecontactéeaubesoin?☐ Oui☐ Non
Nodetéléphone: Nodeposte: Nodecellulaire:
Lienaveclapersonnedirigéeverslesservices(cocheztouteslescasespertinentes):☐ Procuration☐ Mandatairespécial☐ Conjoint
☐ Membredelafamille☐Ami☐Agentchargéducas☐ Aîné☐ Autre:(précisez)_________________
Adressepourlesservices(sielleestdifférentedecelledudomicile):
Ville: Province: Codepostal: Nodetéléphone:__________
Nodeposte_____ Nodetéléphonesecondaire:____________Nodeposte: ☐ Pasdenodetéléphoneconnu
Renseignementspourcommuniquer
Rappelez:☐ PersonnedirigéeMeilleurmomentpourappeler: Peut‐onlaisserunmessage?☐ Oui☐ Non
(Cochertoutesles☐ Personne‐ressourcesecondaireMeilleurmomentpourappeler: _Peut‐onlaisserunmessage?☐ Oui☐ Non
casespertinentes)☐Lapersonnedirigéeveutêtrecontactéeparcourriel‐  Courriel:
Problèmesd'accessibilitéoufonctionnelsdontdevraitêtreaucourantl'organismequireçoitleformulaired'aiguillage(cochertouteslescases
pertinentes):
□ Interprètenécessaire☐ Troublescognitifs☐ Problèmesdelittéracie☐ Troublesphysiques/demobilité☐ Troublesdel'ouïe
□ Troublesdelavue☐ Autre:__________________________
Précisions:
Organismes/servicesintervenantactuellement:
Personneouorganismequieffectuel’aiguillage
Nom: Rôle/titre: Organisme:
No de téléphone: N
o de poste : N o de télécopieur: ____
Lienaveclapersonnedirigéeverslesservices:☐ Elle‐même ☐ Conjoint ☐ Famille ☐ Ami ☐ Organisme ☐
Fournisseurdesoins☐ Autre
Lapersonnedirigéeest‐elleaucourantdel’aiguillage?☐ Oui☐ Non
□ Lapersonnedirigéeadonnésonconsentementàl’aiguillage.Dateàlaquelleleconsentementaétédonné:
☐ Accuséderéceptionduformulaired’aiguillagerequisparl’organismequieffectuel’aiguillage

LeprésentformulairecontientdesrenseignementspersonnelssurlasantéquisontassujettisauxdispositionsdelaLoisurlaprotectiondesrenseignementspersonnelssurlasanté. Les
renseignementssontrecueillisauxfinsd’aiguillagedes
patients verslesorganismesdesantémentaleetdeluttecontrelesdépendancesquioffrentdesservicespouvantleurêtreutiles.Les
organismesdesantémentaleetdeluttecontrelesdépendancesseservirontuniquementdecesrenseignementspourdéterminerl’admissibilitédes
patientsetorganiserlesservicesnécessaires.
Formulaired’aiguillagecommunverslesservicesdesantémentaleet de
luttecontrelesdépendancesduRLISSduNord‐Est
Dernièremiseàjour:17
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uin2016Page 2de2
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Aiguillagepour:Nomdefamille: Prénom:
Renseignementspsychiatriques
Lapersonnedirigéea‐t‐ellereçulediagnosticd'unproblèmepsychiatrique?☐ Oui☐ Non☐Informationnonconnue
Sioui,quelestlediagnostic?
Lapersonnedirigéeest‐elleactuellementsuivieparunpsychiatre?☐ Oui☐ Non☐Informationnonconnue
Sioui,indiquezlenomdupsychiatre: ☐ Nonconnu
Nodetéléphone N
o de poste : ☐NonconnuNodetélécopieur: ☐Nonconnu
Renseignementssurlefournisseurdesoinsmédicaux
Lapersonnedirigéeest‐elleactuellementsuivieparunmédecindefamilleouuneinfirmièrepraticienne?☐ Oui☐ Non
☐ Informationnonconnue
Nomdumédecindefamilleoudel'infirmièrepraticienne(IP):______________☐ Mêmenomquelemédecinoul’IPquieffectue
l’aiguillage☐ Nonconnu
Nodetéléphone_______________
N
o de
p
oste :
_
____
___
☐NonconnuNodetélécopieur:___________
_
☐ Nonconnu
Servicesdemandés–Cocheztouteslescasespertinentes
Raisondel’aiguillage:
☐Santémentale☐Dépendancesettoxicomanie
☐Enfantsetadolescents☐Enfantsetadolescents
☐Santémentaledespersonnesâgées☐Famille
☐Famille☐Évaluation
☐Juridique/tribunal☐Gestiondusevrage
☐Agressionsexuelle/violencefamiliale☐Traitementambulatoire
☐Soutienparlespairs☐Traitementenétablissement
☐Logement☐Logementavecservicesdesoutien
☐Soutiensocial/réadaptation☐Alcool
☐Troubleconcomitant ☐Drogues
☐Gestiondecas☐Produitsopiacés
☐Diagnosticmixte☐Jeu     
☐Troubledel’alimentation☐Gestiondecas
☐Psychoseprécoce☐Autre(donnezdesprécisionsplusbas)
☐Autre(donnezdesprécisionsplusbas)
☐Consultationpsychiatrique(aiguillageeffectuéparunmédecinouuneIPseulement)Nodefacturation 
☐Consultation/évaluation
☐Diagnostic
☐Gestiondesmédicaments
Précisionssupplémentaires:
________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Renseignementssupplémentairesetpiècesjointes
Renseignementssupplémentairesci‐jointsouàvenir☐Oui☐Non
☐Noteconcernantlediagnostic☐ Noteconcernantl’évaluation □ Médicaments☐ Autre:
Lapersonnea‐t‐elledesproblèmesmédicauxactuellement? ☐Oui☐Non ☐Informationnonconnue
Lapersonneest‐elleenceinteoua‐t‐ellerécemmentaccouché?☐Oui☐Non ☐Informationnonconnue
Lapersonneprend‐elleactuellementdesmédicaments?☐Oui☐Non ☐InformationnonconnuePrécisions:
Lapersonnea‐t‐elledesproblèmesjuridiques? ☐Oui☐Non☐InformationnonconnuePrécisions:
Lapersonnea‐t‐elledesantécédentsdecomportementagressif?☐Oui☐Non☐InformationnonconnuePrécisions:
Réservéàl’usagedel’organismequireçoitleformulaired’aiguillage
Date/heurederéceptionduformulaired’aiguillage: Date/heuredel’évaluationduclient:
Date/heureàlaquelleleclientreçoitleservice: